孕产妇保健手册填写.ppt

孕产妇保健手册填写说明孕产妇保健手册是为孕产妇专门建立的记录 由产科医护人员来填写 主要是记录孕产妇在妊娠期至产后42天内的健康情况 为医生提供孕产妇在孕期 产时及产后的健康信息 起到指导孕产妇保健及治疗的作用 填写必须完整 1 一 一般情况年龄 受检者的实际年龄 职业 受检者现从事的职业 如工人 农民 教师 会计 个体等 如系无业或待业填 无 联系电话 单位或家庭均可 工作单位 受检者工作的单位 如系待业或无业人员填 无 住址 现在居住地址 可与身份证地址不一致 户口所在地 受检者户口所在地 2 产后休息地点 分娩后的修养居住地 爱人姓名 对方的姓名 职业 爱人现从事的职业 如系无业或待业填 无 工作单位 受检者爱人工作的单位 如系待业或无业人员填 无 电话 爱人的电话 单位或家庭均可 建册单位 提供保健服务是为医疗保健单位 建册日期 受检者初次检查的日期 建册者 为受检者检查的人员 3 一 初诊记录填写采用选项打 和填写具体情况的方法 数字部分应根据检查结果如实填写 如血压 心率等 初诊日期 应填写阳历的年 月 日 孕周 指初诊时该孕妇的实际妊娠周数 孕次 指曾被确诊为怀孕的次数 包括本次妊娠 4 产次 指孕满28周后的分娩次数 包括引产 剖宫产 4 5 末次月经 指本次妊娠前最后一次月经来潮的第一天 如为农历日期 应将农历日期与公历日期对照 查找出其相对的公历日期 6 预产期 预产期是预测胎儿娩出的日期 常用计算方法 如孕妇月经周期正常 末次月经记忆准确 常用方法是 末次月经的月份 9 或 3 日数 7 则为预产期 如末次月经不详 可根据早孕反应开始的时间 胎动开始的时间 测宫底高度及B超检查等推算预产期 5 7 生育史 生育史是指孕妇本次妊娠前的孕产情况 足月产孕37 41 6周期间分娩为足月产 早产孕28 36 6周期间分娩为早产 过期产孕42周及以后期间分娩为过期产 自然流产孕28周前 因胚胎或母体方面等非人工原因而致妊娠终止为自然流产 人工流产孕14周内用人工方法 如负压吸引术 钳刮术等 终止妊娠 6 药物流产采用非手术措施终止早孕的一种方法 中期引产孕14周 28周 因胚胎或母体方面等因素用人工方法终止妊娠 死胎孕20周后胎儿已在宫内死亡者 称为死胎 死产分娩开始时胎儿存活 分娩过程中胎儿死亡 娩出后无任何生命体征者 称为死产上述九种情况均填写实际次数 如没有则填 0 畸形未分娩过畸型儿者填写 无 曾分娩畸形儿者写明病种 如有除上述情况以外的其它情况 如宫外孕 葡萄胎等 填写具体名称 如没有 在横线上写 无 7 8 既往病史 记录该孕妇本次妊娠前经确诊所患疾病 如有对怀孕 分娩及其胎儿 新生儿有 或可能有 影响的疾病或异常情况 应在横线上注明 如心脏病 贫血 高血压 肝炎 肾炎 结核病 糖尿病 甲亢 流感 单纯疱疹及沙眼衣原体感染 性病 精神病 单纯HBsAg HBeAg 抗HBe 抗HBc 等等 9 家族史有家族史的应注明患者与孕产妇的关系10 药物过敏史应填写具体药物名称 要用红笔填写11 异常孕产史指孕妇本次怀孕前非正常怀孕和分娩的经历 如有在 有 和相应的项目后划 除上述几种情况以外的其他孕产史 应在 其他 横线上注明 8 12 本次妊娠异常情况 如有 在相应的项目后划 13 孕期用药情况 主要是对妊娠可能会产生不良影响的药物 如激素类 磺胺类 链霉素 四环素和抗癫痫药 抗肿瘤药物等 如有 应注明名称 剂量和时间等14 接触毒物情况 如铅 汞 农药和放射线等 应注明接触的时间 剂量 9 15 一般检查 基础血压指孕周12周前初诊测得的血压 身长 体重 身长 体重的测量要使用身高体重计 读数要准确 要考虑孕妇衣着对测量结果的影响 心 肺 心脏 肺部检查若无阳性发现 可填写 未见异常 肝 脾 肝 脾的触诊应注意其大小 硬度 质地 表面情况和有无压痛等 如无异常情况 可填写 未见异常 四肢 四肢的检查应注意有无畸形 水肿和静脉曲张等 如无异常情况 可填写 未见异常 10 妇科检查外阴 描述已 未婚 已 未产 有无畸形 瘢痕 溃疡等 阴道 描述是否通畅 有无充血 出血 触痛等 宫颈 描述其光滑 软硬度 有无糜烂 举痛 息肉和肿瘤等 宫体 可用 比喻 或数字描述其大小 形态 位置 活动度 软硬度及有无压痛等 附件 有无炎症 肿物等 若无阳性发现 可记为 未见异常 11 16 产前检查 宫高 测量时 孕妇排尿后仰卧 双腿略屈曲稍分开 用软尺贴下腹测得耻骨联合到子宫最高点之间弧形的距离为宫高 单位为cm 腹围 即孕妇腹部周长 单位为cm 测量时体位同上 执软尺 沿孕妇腹部最高点环腹一周的长度即是腹围 孕20周后 每次产前检查都要测量宫高 腹围 并做好记录 胎心 一般孕18 20周以后可在孕妇腹部听到胎心 正常胎心率为每分钟120 160次 如有异常应详细描述 胎方位 胎儿先露部分的指示点与母体骨盆的关系称胎方位 12 17 化验检查 应按照规定项目进行检查 并将检查结果记录在项目相应的栏目内 如未作检查 在未作项目后的横线上填 无 化验单应粘贴在手册第18页上 蛋白尿 血色素必查 18 高危因素及高危初评 填写具体的高危因素名称 如 异常孕产史 均小骨盆 剖宫产史 产后大出血史 等 还应根据高危因素评分标准进行评分 在手册封面右上角注上 高危 字样 如无高危因素 则记 0 分 13 19 诊断 这里主要指对妊娠的诊断 表述为 宫内孕第 胎孕 周 20 1 处理 指保健管理方面的处理 应包括两部分内容 即孕期卫生保健指导 并预约下次检查日期 2 表述为 一 孕期保健指导 1 2 3 等 二 下次检查日期x月x日 21 检查单位及医师签名 初诊完成后 检查人员应签上单位名称及医生全名 14 一 复诊记录 复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适 以便及早发现高危妊娠 每次检查后均要记录 注意询问有无头痛 眼花 浮肿 阴道流血 胎动出现特殊变化等 先露 是最先进入骨盆入口的胎儿部分 可填写头先露 臀先露 肩先露 浮肿 水肿按其轻重程度分为以下四级 足及小腿有明显凹陷性水肿 休息后不消退 水肿上延至大腿 延至外阴及腹部 全身水肿或伴有腹水为 另外 尚有轻度水肿 限于足及小腿下段 休息后消退 和隐性水肿 体重增长超过0 5公斤 周 体表水肿不明显 15 3 填写该栏时 若无水肿 填 无 若仅有轻度水肿 填 轻度 其他水肿填 表示水肿程度衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面 颅骨的最低点已接近或达到坐骨棘水平称衔接 若衔接 填写 已 如未衔接 填写 未 蛋白尿 尿糖 如做化验 应填写结果 可写 阴性 阳性 4 高危因素 具体描述高危因素的内容 如妊高症 贫血 多胎等 不得填写高危评分的分值 5 预约检查日期 告知孕妇下次检查的时间 要填写年月日 16 6 高危评分 于孕28周 36周和临产前进行三次高危评分并记录在横线上 7 骨盆外测量 外测量应于孕28周前完成 将测得数值填在横线上 髂棘间径 孕妇伸腿仰卧 测两侧髂前上棘外缘之间的距离 正常值 23 26cm 髂嵴间径 孕妇伸腿仰卧 测两侧髂嵴外缘最宽处之距离 正常值25 28cm 骶耻外径 孕妇取左侧卧位 右腿伸直 左腿屈曲 测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘终点的距离 正常值18 20cm 出口横径 孕妇取仰卧位 双腿向腹部弯曲 双手抱膝 测量两坐骨结节内侧缘的距离 正常值为8 5 9 5cm 17 8 妊娠图 由进行产前检查的人员将测得的宫高数值按相应的孕周进行标记 并连接成线9 妊娠37周专家鉴定 根据高危妊娠评分标准 10分以下由乡级妇幼医生或妇产科医生填写 10分由县级以上医疗保健机构妇产科 妇保科 具有中级以上人员填写 建议孕36周全面体检后再鉴定 包括产前检查 血 尿常规 肝肾功能 乙肝 丙肝 HIV检测 梅毒筛查 B超等 然后再鉴定 10 处置 根据检查结果 如有异常 应填写简要的处理意见 11 诊疗记录 是对孕妇在产前检查中发现异常情况的记录 主诉及处理力求简明扼要 字迹清楚 由经治医生亲自填写并签名 18 四 产前诊断如对孕妇进行了产前诊断 要根据采用的方法将结果记录在相应的栏目内 五 高危管理高危管理在围产保健中的实际应用 就是采用科学的方法 及早筛查出高危妊娠 并对高危妊娠进行管理 对进行产前检查的孕妇在不同孕周所具有的高危因素 及根据高危因素评分标准作出的评分记录 并提出处理意见 19 六 分娩记录本页由为该产妇接生的人员填写 时间 分娩日期 胎儿娩出日的年月日出院日期 产妇出院日的年月日 孕周 该产妇分娩时的孕周数 分娩方式 属于哪一项就在其后面打 如为手术产应在手术原因栏内填写手术原因 产程 填写时 应在横线上填写时间 精确到分 20 4 出血量 指整个产程中的出血量 单位为毫升 ml 应用聚血器 带有刻度的弯盘 收集血液 以准确测量出血量 产后血压 是胎盘娩出时测得的血压 产后2小时血压 注意测量时与 产后血压 测量时的部位及体位相同 以便比较 5 会阴情况 分为完整 切开 和破裂三种情况 记录时 在相应的项目上划 如有会阴破裂 还应注明破裂程度 如切开或破裂缝合 应记录缝合针数 以利拆线时识别 21 6 产科并发症如有产科并发症发生 应在 有 的后面打 并在具体的项目上划 表示 对有所列的6种并发症以外的情况 要在 其它 后面的横线上注明 7 新生儿情况在相应的项目上划 表示 体重的单位为 千克 身长 厘米 身长 体重的记载应精确到0 1 如有畸形 应在 其它 后面横线上注明名称 22 8 出生时情况 阿氏评分 要填写具体的数字 活产 窒息 根据新生儿出生时的情况 在相应的项目上划 如有新生儿窒息 除在 窒息 项目上划 外 还应将窒息的时间记录在横线上 死亡时间 如新生儿死亡 应在横线上注明死亡时的年 月 日 时 分 死胎 死产 发生死产 死胎情况的 除在相应的项目上划 外 还应在横线上写明死亡原因 23 9 新生儿疾病 在横线上填写具体的疾病名称10 母婴皮肤接触 应在相应的横线上填写具体的时间11 早吸吮 如进行了早吸吮 就在 已 后面划 反之 在 未 后面划 12 分娩医院 产妇住院分娩时所在医疗保健单位的全称 家庭分娩的写 产妇家中 接生者是为产妇接生的医生或助产士 应签全名 24 七 出院小结母儿情况 母亲情况 在母亲情况后面的横线上填写母亲出院时状况或疾病名称 新生儿情况 在新生儿情况后面的横线上填写新生儿出院时状况或疾病名称 出生医学证明编号 由产妇所在分娩医院出具 如为家庭接生 由接生人员出具接生证明 到指定的地点换取出生医学证明 预防免疫接种 接种了何种疫苗 就在 已 后面划 反之 就在 未 后面划 新生儿疾病筛查 如筛查就在 已 的项目后划 医师签名 签全名 25 八 产后访视记录1 常规访视 住院产妇应每日巡视 家庭分娩或住院分娩后回家的 应于产后第7天 14天和28天各访视一次 如有异常应酌情增加访视次数 2 体温 血压 宫高应填写具体数字 3 下腹压痛 在有或无下面划 4 恶露 注意观察 色 量 味 色 可表述为红 黄 白和无色等 量 可表述为很多 较多 不多 正常等 味 可表述为臭 血腥 无味或正常等 5 会阴 腹部切口情况 应注意水肿 裂伤和缝合等情况 如无异常情况 填写未见异常 如有异常应具体描