神经系统检查.doc

第二节 肌力检查 提 要 肌力检查，是通过对肌肉容量、肌张力、肌力的检查，了解是否存在肌萎缩、肌麻痹及肌张力变化情况，并以此判断运动神经元损害的情况。熟练掌握肌力测定标准，辨别肌力分为六级的不同程度的肌肉收缩表现。掌握各部位肌肉肌力测定法，包括对颈肩、上肢、脊柱、腹部以及下肢，每块肌肉的肌力检查方法。 教材原文 发 挥 一、应用解剖运动系统包括以下两类：1 .锥体系统：其功能是完成随意运动，即能随人的意志而执行动作，也称作自主运动。传导通路可分为两大部分，一为皮质脊髓束传导通路，二为皮质脑干束传导通路。（1）皮质脊髓束传导通路：由位于大脑皮质中央前回上2/3部分的锥体细胞发出的轴突组成，经内囊后肢前2/3下行，通过中脑、脑桥及延髓的锥体。在锥体交叉处，左、右纤维大部分互相交叉，交叉后的纤维继续下行，进入脊髓侧索（称皮质脊髓束），沿途终于脊髓各节段的前角运动神经元-下运动神经元。前角运动神经元发出轴突，经前根走出，通过神经丛，组成周围神经后，到达所支配的躯干、四肢骨骼肌。 （2）皮质脑干束传导通路：由位于大脑皮质中央前回下1/3部分的锥体细胞发出的轴突组成，经内囊膝部下行至脑干，沿途终于脑干内的各个颅神经运动核-下运动神经元。2 .锥体外系：锥体外系是锥体系以外的管理骨骼肌运动的传导束。其纤维起自大脑中央前回以外的各皮质，下行途中与纹状体、小脑、红核、黑质、下橄榄核、网状结构等发生广泛联系，并多次更换神经元，到达脑神经运动核与脊髓前角细胞，然后通过脑、脊神经到达骨骼肌。锥体外系的功能主要是完成不随意运动（协调肌群的运动，维持肌张力）。二、肌力检查要点1 .肌容量的测定：注意观察肌肉有无萎缩、肥大，并注意其分布和范围，进行两侧比较。可以用带尺测量肢体周径，即在双侧肢体同一水平部位对比测量，并记录之，不仅可以确定肌肉萎缩或肥大的程度，也可以作为今后随访的比较。肌肉萎缩检查时，可见肌肉组织体积缩小，触之松软无力。可为神经营养因素引起，也可为肌炎或长期肢体废用所引起。肌肥大可见于进行性肌营养不良或先天性肌强直等2 .肌张力的检查：受检者肢体处于完全放松的情况下，被动运动以测其肌肉阻力，受检者肢体肌肉未完全放松将影响检查结果的准确性。肌张力减低时，被动运动阻力减小或消失。还可表现为肌肉不能保持正常的外形，触诊时肌肉软无弹性。见于周围神经病变、小脑疾患、低血钾、深度昏迷及肌肉疾患。肌张力增高时，被动运动阻力增大，肌肉触之坚硬。肌张力增高一般可分为痉挛性和强直性，痉挛性肌张力增高呈折刀状，被动运动开始时阻力很大，到一定角度阻力突然降低，有如折刀感。见于锥体束受损引起的肌张力增高，其肌张力增高主要在上肢的屈肌和下肢的伸肌。强直性肌张力增高，被动运动时阻力增大始终保持均匀，可以停留在任何位置，称为铅管样或齿轮样强直。见于锥体外系损伤引起的肌张力增高，其屈肌与伸肌的肌张力皆增高。 3 .肌力检查：肌力是人体作随意运动时肌肉收缩的力量。肌力检查有主动法和被动法。主动法是受检者作主动运动时医生观察其运动的幅度、速度和力量，被动法是检查时给予阻力，受检者用力抵抗以测其肌力。检查者嘱受检者依次作各关节运动，观察肌力是否正常、减退或瘫痪，注意瘫痪的部位。并根据肌力测定标准分级，肌力大小程度分六级，采用05度分级法。肌力测定标准是肌力大小的一个量化指标，其准确性取决于病人的配合及医生对标准的掌握。肌肉瘫痪肌力下降，其原因可能是神经损伤，也可能是其它疾患如进行性肌营养不良，低血钾性肌麻痹。 三、各部位肌肉肌力测定法根据神经受损部位不同，如脊髓损害、神经丛、神经干、神经根的损害，其肌肉瘫痪的形式也可多种，受损害神经相应支配的肌肉也会发生不同范围的瘫痪，如截瘫、单瘫、某一组肌肉或某一块肌肉瘫痪。通过对某个肢体、某组肌肉或某块肌肉的肌力测定，有助于了解神经受损的类型及部位。胸部脊髓受损导致下肢肌肉瘫痪，桡神经损伤所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉发生瘫痪。各部位肌肉肌力的测定，一般自颈背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一进行。先查健侧，再查患侧。检查部位要完全裸露，所取体位须视检查部位和不同的肌力而定。通过各部位肌肉肌力检查，客观地了解肌肉的病损程度与目前的功能状态。 轻瘫检查方法：轻微的瘫痪不易被发现，可进行如下检查。l.上肢轻瘫试验a .上肢平伸试验（Barre试验）：嘱患者闭目，双上肢向前平举，持续数分钟后，可见轻瘫侧上肢旋前并逐渐下落，低于健侧。b .嘱患者仰卧，双上肢向上伸直，保持不动并闭目。持续数分钟后，患侧上肢下落，低于健侧。2 .下肢轻瘫试验a .巴利（Barre）氏下肢第一试验：嘱受检者俯卧，两小腿抬起约45或屈由成直角，持续数分钟后，患侧小腿逐渐下落，低于健侧。b .巴利（Barre）氏下肢第二试验：嘱受检者俯卧位，用力屈曲双下肢，尽量使足跟贴近臀部，持续数分钟后，患侧小腿、足跟、足趾距臀部较远，足趾的屈曲力减弱更明显。 c .敏格锡尼（Mingazini）氏试验：嘱患者仰卧，双下肢膝、髋关节均屈曲成直角，持续数分钟后患侧下肢下落低于健侧。d .单足站立试验：嘱患者交替用单足站立，患侧下肢站立不稳及摇晃。四、临床意义 1 .肌容量改变：肌肉萎缩见于下运动神经元损害、肌病和废用性萎缩。肌肉假性肥大见于结缔组织和类脂质的增生所致，受损肌肉多为腓肠肌和比目鱼肌常见于肌病。2 .肌力改变：按瘫痪的程度分为完全麻痹和不全麻痹两种。按病变的部位和性质分为中枢性瘫痪和周围性瘫痪两种。3 .肌张力改变：肌张力降低见于下运动神经元损害，脑及脊髓休克、肌病、小脑损害。肌张力增高，有锥体束与基底节损害之别。4 .运动障碍的病位诊断：（1）周围性瘫痪 是指下运动神经元损害，在脊髓为前角细胞及其周围神经，在脑干为司运动的脑神经核及其脑神经。a .周围神经损害：该神经支配的肌肉发生驰缓性瘫痪，因大多数神经是混合性的，故常伴有疼痛、麻木等感觉障碍和植物神经功能紊乱。见于周围神经炎、外伤等。b .神经丛损害：由于神经丛含有运动和感觉纤维，所以产生弛缓性瘫痪和感觉障碍其病变呈神经丛性分布。见于外伤、炎症等。 c .前根损害：其运动障碍呈节段性或根性分布的驰缓性瘫痪。因前、后根的距离较近，而且前根的病变多为压迫和炎症，故而常波及到后根受累，而继发感觉障碍或神经根痛。d .前角损害：运动障碍呈节段性分布的驰缓性瘫痪，没有感觉障碍和疼痛。见于脊髓灰质炎运动神经元病等。（2）中枢性瘫痪 是指上运动神经元（包括中央前回、皮质延髓束、皮质脊髓束）的损害。a .颈膨大（颈5颈7）损害：由于损伤了支配上肢运动的前角细胞和支配下肢运动的皮质脊髓束，表现为双上肢驰缓性瘫痪和双下肢痉挛性瘫痪，称为四瘫。 b .胸髓损害：由于损伤了支配下肢运动的皮质脊髓束，表现为双下肢痉挛性瘫痪。c .腰膨大损害：由于损伤了支配下肢运动的前角细胞，表现为双下肢驰缓性瘫痪。 病理反射 ：椎体束病损时，失去了对脑干和骨髓的抑制功能，而释放出的足和趾背伸的反射作用。 1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。 Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。 Oppenheim征：方法：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性反应同Babinski征。 Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性反应同Babinski征。 Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性反应同Babinski征。 Conda征：将手置于足外侧两趾背面，然后向跖面按压，数秒后突然松开，阳性反应同Babinski征。 以上 5种测试方法不同，结果一样，临床意义相同。 Hoffmann征：为上肢锥体束征，方法：医生左手持病人腕关节。右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应。为阳性，多见于颈髓病变。 阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。 脑膜刺激征 ：膜脑受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加 1颈项强直：方法：病人仰卧，检查者以手托扶病人枕