手法推拿加腰椎牵引对腰椎间盘突出症突出物回纳的观察研

手法推拿加腰椎牵引对腰椎间盘突出症突出物回纳的观察研究摘要：腰椎间盘突出症（lumbarintervertebraldischerniation,LIDH）系因腰椎间盘发生退行性变，或在外力作用下引起纤维环破裂，椎间盘髓核突向椎管，刺激和压迫神经根或和马尾神经引起相应的临床症状与体征者。本病属于中医的“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。该病是严重危害病人健康，影响生产力发展的常见病、多发病，患者不分性别，年龄分布范围广，尤以青壮年为多。近年来我科在临床治疗中，采取保守治疗取得显箸疗效即手法推拿加腰椎牵引。因此通过CT等特殊仪器对其治疗方法、疗效和治疗机理的观察和研究，阐述一些观点以供同道探讨。关键詞：手法推拿；牵引；腰椎间盘突出症；髓核；神经根；CT；DR腰椎间盘突出症（lumbarintervertebraldischerniation,LIDH）系因腰椎间盘发生退行性变，或在外力作用下引起纤维环破裂，椎间盘髓核突向椎管，刺激和压迫神经根或和马尾神经引起相应的临床症状与体征者1。本病属于中医的“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。该病是严重危害病人健康，影响生产力发展的常见病、多发病，患者不分性别，年龄分布范围广，尤以青壮年为多。近年来发病率日趋增加，病人的痛苦剧烈、易复发，严重影响生活和工作、加重社会和家庭负担，故对其治疗方法、疗效和治疗机理的观察和研究尤显重要。中医认为本病的发生与肾精虚损、筋骨失养、跌扑闪挫、气血瘀滞或外邪入侵等有关，经脉气血瘀滞于腰部，不通则痛而引起腰痛2。多为本虚标实。现代医学认为腰椎间盘受多种因素影响发生不可逆的过程形成退化，当受外力时，可发生纤维环破裂，髓核突出或膨出、脱出，使受累的神经根及窦-脊神经直接受压或过度牵伸，或和突出物质对神经根产生生物化学刺激，引起神经根的无菌性炎性而引起腰腿痛。根据病人的临床症状、体征和DR、CT、MR等影像学的检查，对本病可做出诊断，并予分期分型。治疗方法总体分为非手术治疗与手术治疗。两种方法因人而异，因病选择，各有特点和效果。而中医手法推拿治疗和腰椎牵引以其安全、有效、方便、廉价为患者喜闻乐见，长期来广泛应用于临床。对非手术治疗LIDH能否使腰椎间盘突出物回纳，中外学者有不同的看法和结论。我们计划通过用手法推拿配合腰部牵引治疗LIDH患者，观察其疗效并通过CT比较后纵韧带和腰间盘突出物位置的变化，研究本治疗方法对腰间盘突出物回纳情况与疗效的关系及作用机理。1、资料与方法11一般资料腰椎间盘突出症患者30例，男8例，女22例。年龄18-60岁，平均，病程15-5年平均，12诊断标准符合国家中医管局的“腰椎间盘突出症中医诊疗方案”和24个专业105个病种中医诊疗方案诊断标准。选择年龄60岁，病程5年，知情同意且能配合治疗的腰椎间盘突出症患者，排除脊柱后纵韧带骨化（OPLL），合并椎管狭窄、椎弓根裂、严重骨质疏松、脊柱结核和严重的心、脑、肝、肾等疾病患者。13治疗方法在手法推拿的技术上以松解、腰腿点穴与整复三大治法为主，如滚、揉、拿拨、点按、俯卧拔伸、斜扳腰椎，牵引按压、腰椎旋转、屈膝屈髋、直腿抬高、腰后拔伸等手法。手法推拿1天1次，10-15天为一疗程。14牵引采用中国安阳市翔宇医疗设备有限责任公司JYZ-IIIB型颈腰椎治疗多功能牵引床牵引，患者仰卧于牵引床上，重量为130-160N（牛顿）约30-40公斤，每天1次，每次40分钟，（该机每牵引5分钟停1分钟休息）10天为一疗程。15评价标准参照国家中管局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准分为临床痊愈、显效、有效、无效四种，把下腰部疼痛、腿部疼痛和麻木感、步态、直腿抬高试验、加强试验、功能活动与膝、跟腱反射、拇趾背伸肌力及DR、CT或MR在治疗后的变化纳入观察的内容。即应用临床症状与相关功能评价、影像学评价、生存质量评价和综合疗效评价。16统计学处理实验中计数资料的数据一般采用非参数检验（如卡方检验）进行组间的差异性比较。“*”（P0.05）为均数间的差异具显著的统计学意义，“*”（P0.01）为均数间的差异有非常显著的统计学意义。2、结果平均疗程为15-21天，临床痊愈15例，显效9例，有效4例，无效2例。总有效率为93.3，具体见表1.表1手法推拿加腰椎牵引对腰椎间盘突出症的疗效无效有效显效痊愈P值治疗前30000治疗后24915*注：与治疗前对比，*P0.05，*P0.01.3、讨论通过统计学我们得出个结论，近期内手法推拿加牵引在CTMR下观察（治疗前与治疗后）对比影像变化无明显，但是患者症状为什么明显改善或消失呢？我们通过临床治疗，并阅读CT、MR片和参考中外有关的材料，我们总结出几点，以供各位同道探讨。3.1有文件记载牵引椎间增宽1.5-2.5毫米,就有利于髓核的回纳，但牵引床的下腰带捆在髂骨嵴同一平面上（第四腰椎），由于受力点的不同，所以对L4-L5-S1椎间盘拉力就明显小多了，这可能不足于拉动腰椎间盘突出的压力而使髓核回纳，所以在CT和MR前后片上未见明显变化。如果我们加大牵引床的拉力40公斤，有的病人当时就受不了，有的病人第二天腰腿痛加重，这可能是拉伤肌肉或韧带所至。3.2但是我们在临床上为啥牵引加手法确实有疗效呢？这取决于神经根是张力性压迫（神经根不完全性受压），还是嵌压型压迫（神经根环状压迫）。神经根受压它有一个标准，0.6到1.33个千帕的时候才能产生神经根内的微循环静脉的淤滞，它会受阻。要达到0.6个千帕到1.33个千帕之间，这个时候微静脉就会淤滞。就是静脉回流不好，神经根有可能产生水肿。这个时候病人就会活动多了会痛、受凉了会痛、某个姿势的情况下会痛，但是在某个姿势下就不痛，这是有条件的疼痛。前者它仅仅是微静脉的淤滞，当我们牵引加手法时，可以减轻张力，只要0.6个千帕临床症状就可得到改善。临床上大部份神经根受压发生在“旁中央区”或称侧隐窝，位于“中央区”紧外侧。因为此外侧的后纵韧带没有中央区那样厚，故常在此区出现椎间盘突出。事实上，这是椎间盘突出发生的首号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间盘接触到被移位和被压迫。(请注意，发生在侧隐窝的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1，而不是位于椎间孔的发出神经根L5)，根据神经根椎管内位移可以达到5mm、神经根起始在A-B层（椎弓根-侧隐窝椎体下部-椎管上部）的规律来看，此处的压迫既可以宽容也可以逃逸。所以我们在临床上保守治疗有疗效的，大部份都是这种张力性压迫的病人。后者(嵌压型压迫)易导致神经根出现环状的压迫，这很容易造成运动和感觉两个神经纤维，同时受到损害，很快神经就出现麻、疼、凉，甚易造成坏死。从试验学研究上来发现，神经根受到的压强当超过平均动脉压的时候，神经根可以在很短的时间内坏死，这种情况就要动员患者手术治疗。嵌压型压迫常发生受压的都在“椎间孔内区”，也称作“关节下区”，位于椎间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是较少见的。事实上只有5%到10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当椎间盘突出确实发生在此区时，对于神经根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤3.3牵引治疗腰椎间盘突出有哪些疗效?1、松弛腰背部肌肉：腰椎间盘突出症，由于脊神经的受压或受刺激，多伴有腰背部肌肉痉挛，导致了腰部的疼痛症状，牵引可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。2、恢复腰椎的正常曲线：在牵引时，若将患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间的延长，曲线不正的现象可以逐步恢复至正常。3、改善突出物与神经之间的关系：对于腰椎间盘突出症张力型的患者，可使粘连组织和挛缩的韧带、关节囊、椎间隙逐渐被牵开，椎管间隙以及两侧狭窄的椎间孔也相应同时增宽，从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激，对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果。虽然我们在CT上末见明显回纳，但临床上确实有症状改变。4、起腰部的固定和制动作用：牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常生理曲线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制，以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应，进而解除神经根的压迫和椎动脉的扭曲，缓解肌肉痉挛，使凸出的椎间盘复位。3.4中医手法治疗腰椎间盘突出症主要是：解除肌肉痉挛，恢复脊柱内外平衡；解除椎间关节紊乱及滑膜嵌顿；松解局部组织炎症粘连；改善局部血液循环；调节神经系统，减轻疼痛，同时整复关节以有利于髓核的回纳。4、结论4.1临床上牵引加手法在CT及MR观察髓