病例讨论(贫血)

病例讨论 一般情况 现病史 7年前出现泡沫尿及双下肢水肿 外院查尿蛋白3 潜血 彩超示双肾大小正常 血肌酐约90umol L 诊为 糖尿病肾病 6年前复查尿蛋白3 血肌酐110 120umol L 血红蛋白90 100g L 先后予 蔗糖铁 琥珀酸亚铁 治疗 血红蛋白无明显变化 现病史 5年前因 糖尿病视网膜病变眼底出血 继发青光眼 行眼科手术 术后无尿 水肿加重 喘憋 查血肌酐180umol L 右侧大量胸腔积液 予利尿及抽胸水治疗 后尿量增至4000 5000ml 日 但此后胸腔积液持续存在 反复查胸水原因不明 现病史 4年前血红蛋白70 80g L 考虑为 肾性贫血 予促红素12000u 周 效果不佳3年前水肿加重 伴喘憋 不能平卧 尿量约2000ml 日 复查血肌酐200umol L 血红蛋白84g L 间断给予利尿治疗 呋塞米最多2g 日 但喘憋无好转 临时行血液透析5次后喘憋好转而停止透析 现病史 半年前无明显诱因间断出现头晕 黑朦 尿量减少约500ml 日 间断喘憋 复查血肌酐300umol L 遂开始规律血透 每周12小时 血红蛋白迅速下降 最低达37g L 多次查便潜血阴性 予增加促红素剂量至15000 18000u 周 每周输血400ml 在干体重达标情况下胸水仍持续存在 现病史 发病以来 间断咳嗽 有时黄白粘痰 无皮疹 光过敏 无脱发 口腔溃疡 无低热 咯血 无腹泻 黑便 无骨痛 骨折神清 精神一般 食欲好 大便如常 睡眠可 体重无明显减轻 既往史及个人史 入院查体 神清 精神稍弱 BP140 70mmHg 睑结膜苍白 右肺中外带呼吸音消失 左肺呼吸音粗 未闻干湿罗音 心界向左大 心率76次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 双下肢不肿 皮肤巩膜无黄染 未见瘀斑瘀点 辅助检查 人民医院 辅助检查 人民医院 辅助检查 人民医院 初步诊断 慢性肾功能衰竭 尿毒症期 糖尿病肾病贫血原因待查肾性贫血自身免疫性溶血性贫血 免疫相关性血细胞减少症 胸水原因待查结核性胸膜炎 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病 主要存在问题 肾性贫血的确诊思路 入院后辅助检查 入院后辅助检查 入院后辅助检查 贫血治疗经过 规律血液透析促红素18000u 周输悬浮红细胞12次 每次2U免疫治疗 免疫治疗 2012 4 28起始免疫治疗 1 泼尼松40mgQd2 骁悉0 5gBid3 血浆置换2012 5 18 5 23共三次 单次置换量4000ml4 丙种球蛋白共50g 200mg kg 泼尼松及骁悉 2012 6 135mgQd2012 6 730mgQd2012 6 1425mgQd2012 6 2520mgQd2012 7 315mgQd骁悉0 5gBid 结果 血常规Hb45g L Ret0 11 抗痨治疗 2012 6 15始抗痨治疗 1 异烟肼300mgQd2 利福平450mgQd3 乙胺丁醇750mgQd 血红蛋白变化 输悬浮红泼尼松骁悉抗痨药 胸水的诊疗经过 胸部超声示包裹性积液 于2012 5 9在超声引导下行抽胸水送检提示为炎性渗出可能性大 胸水的诊疗经过 胸片 2012 4 18 2012 4 18胸片 右胸异常改变 考虑大量胸水包裹并右胸膨胀不全 左肋膈角钝考虑左侧胸水 胸部CT 2012 4 26 2012 4 26肺CT 右肺膨胀不全 双肺渗出性改变 右侧包裹性胸腔积液 右侧胸膜腔可疑多发结节影 左侧胸腔积液 纵膈见多发肿大淋巴结 胸片 2012 6 1 2012 6 1胸片 右侧胸腔仍可见大量包裹性积液 左侧中下野新发多发圆形结节影和片状模糊影 胸部CT 2012 6 5 2012 6 5肺CT 左肺新发结节 团块 考虑转移性病变 左侧胸腔积液较前略减少 胸部CT 2012 6 14 2012 6 14肺CT 左肺多发结节 团块影部分消失 部分范围明显减少 左侧胸腔积液较前增加 左侧新出现叶间积液 胸部CT 2012 6 26 2012 6 26肺CT 左肺多发结节 团块影 双侧胸腔积液 左侧叶间积液较前增多 右肺局部膨胀不全 右侧胸膜腔多发结节 纵膈淋巴结肿大 胸部CT 2012 7 5 2012 7 5肺CT 与2012 6 25胸部CT比较 左肺上叶尖段 下叶背段斑片影 左肺下叶小结节影较前变淡 左肺下叶外后基底段新见少许斑片影 左肺上叶前段 下叶外基底段较大结节较前未见明显变化 左侧叶间积液同前 左侧胸腔积液较前增多 右侧胸廓较小 右肺局部膨隆不全 右侧胸膜腔积液及多发结节影同前 纵膈见多发淋巴结 目前诊断 慢性肾功能衰竭 尿毒症期 糖尿病