幽门螺杆菌最新诊治

幽门螺杆菌 HP 感染的诊治 Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗 Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗 Hp由1982澳大利亚学者沃伦 RobinWarren 和马歇尔 BarryMarshall 首次发现 概述 表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌 幽门螺杆菌 通过发现Hp 使胃溃疡从原来的慢性病 变成了一种采用 短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂 就可治愈的疾病 2005年诺贝尔医学奖获得者 幽门螺杆菌 Hp 是一种单极 多鞭毛 末端钝圆 螺旋形弯曲的细菌 属微需氧菌 革兰氏染色阴性 Hp生物学特征 Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗 Hp的流行病学 Hp感染率的高低与社会经济水平 人口密集程度 公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系 且随年龄增加而升高 据统计 全球约有近半数人口感染Hp 我国自然人群的Hp感染率为40 70 左右 全球幽门螺杆菌感染率 西欧0 50 东欧70 90 美国 加拿大30 40 亚洲70 80 拉丁美洲70 90 非洲70 90 澳大利亚20 发达国家Hp感染率低不发达国家Hp感染率高 HP的传染源 人是唯一被确认的传染源 HP的传播途径 感染性疾病 传染病 口 口唾液传播粪 口传播医源性传染传播 Hp感染实际上是一种传染病 Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗 Hp致病机理 经口进入胃内 部分可被胃酸杀灭 部分附着于胃窦部黏液层 依靠其鞭毛穿过黏液层 定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面 一方面避免了胃酸的杀菌作用 另一方面难以被机体的免疫机能清除 HP产生的尿素酶可分解尿素 产生的氨可中和反渗入黏液内的胃酸 形成有利于HP定居和繁殖的局部微环境 使感染慢性化 凭借其产生氨和空泡毒素导致细胞损伤 促进上皮细胞释放炎症介质 菌体细胞壁相关抗原引起自身免疫反应 多种机制使炎症反应迁延或加重 最终导致上皮细胞损伤 萎缩 化生甚至癌变 引起胃肠道相关疾病 其对胃粘膜炎症发展的转归取决于HP毒株及毒力 宿主个体差异和胃内微生态环境等多因素的综合结果 Hp致病机理 幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎 消化性溃疡 胃黏膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素 1994年世界卫生组织下属的国际癌症研究机构将幽门螺杆菌定为 类 即肯定的 致癌原 据研究 所有的Hp感染者均会发展成胃窦为主的胃炎或全胃炎 15 的Hp感染者会发展成消化性溃疡 Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2 6倍 Hp与酸相关性疾病 Hp与胃炎 慢性胃炎指由各种病因引起的胃粘膜慢性炎性 Hp感染后引起胃黏膜的炎症反应 导致胃黏膜充血 水肿 甚至出血 糜烂 慢性胃炎在我国发病率达60 HP感染者几乎无例外发展成慢性胃炎 95 以上慢性胃炎患者都有Hp感染 80 90 的胃溃疡患者和90 100 的十二指肠溃疡患者有Hp感染 Hp阳性者 溃疡一年复发率为50 70 左右 根除Hp后复发率可降至5 以下 Hp与消化性溃疡 Hp与MALT淋巴瘤 胃黏膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤是以Hp相关慢性胃淋巴组织增生为背景发生的肿瘤 胃MALT淋巴瘤中Hp感染率达85 100 Hp与胃癌 我国胃癌患者死亡率居恶性肿瘤死亡率第2位 58 99 的胃癌患者有Hp感染 但是只有1 的Hp感染者最后发展为胃癌 Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗 侵入性检测 胃粘膜组织快速尿素酶试验 RUT 敏感度75 100 特异度84 100 操作简便 费用低 省时 但检测结果易受试剂PH值 取材部位 组织大小 细菌量及分布 观察时间 环境温度和胃炎严重程度等因素影响 故存在结果假阴性的情况 建议在胃窦和胃体各取一块组织进行检测可提高检测敏感性 胃黏膜组织切片染色 敏感度66 100 特异度94 100 是唯一能确诊HP感染同时判断其损伤程度的方法 检出率易受取材部位 大小 细菌数量等影响 细菌培养 敏感度55 96 特异度100 现症感染的 金标准 可进行药敏试验和细菌学研究 复杂 耗时 培养要求高 主要用于科研 分子生物学检测 适用于菌株的DNA分型 耐药基因突变的检测 主要用作分子生物学及分子流行病学研究 Hp感染的检测方法 Hp感染的检测方法 非侵入性检测 粪便HP抗原检测 SAT 敏感度97 98 特异度 95 100 简便 适用于所有年龄和类型的患者 准确性与UBT相当 国内缺乏相应试剂 血清抗体检测 定性检测IgG抗体 敏感度50 100 特异度 70 98 HP根除后血清抗体可维持很久 数月至数年 不能用于诊断现症感染 多用于流行病学调查 13C 或14C 尿素呼气试验 UBT 敏感度75 100 特异度 77 100 可反映全胃感染情况 不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果 13C 尿素呼气试验无放射性 适用于儿童 检测值处于临界值附近时结果不可靠 13C 尿素呼气试验的判断 检测值在临界值附近时结果不可靠 临界值 阳性 阴性 4 6 2 可间隔一段时间后再次检测 或用其他方法检测 13C 及14C 尿素呼气试验检测结果 Hp感染的诊断标准 符合下述任意一项均可诊断 胃粘膜组织快速尿素酶试验阳性 胃粘膜组织切片染色阳性 细菌培养阳性 13C 或14C 尿素呼气试验阳性 粪便HP抗原检测 经临床验证的单克隆法 阳性 血清HP抗体检测阳性 且从未治疗者可视为现症感染 幽门螺杆菌感染检测时间 检测 停PPI2周 停抗生素 铋剂 抗菌作用中药4周 根除治疗 PPI 抗生素 铋剂 抗菌作用中药 Hp感染根除治疗后的判断 符合下述三项之一者可判断为HP根除 13C 或14C 尿素呼气试验阴性 首选 粪便HP抗原检测 经临床验证的单克隆法 阴性 基于胃窦 胃体两个部位取材的RUT均阴性 Hp概述Hp流行病学Hp致病性Hp感染的诊断Hp的根除治疗 为什么要强调根除Hp 困惑 为什么要根除幽门螺杆菌 为什么要根除幽门螺杆菌 为什么要根除幽门螺杆菌 伴HP阳性的疾病强烈推荐推荐消化性溃疡 无论是否活动和有无并发症史 胃粘膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩 糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用非甾体抗炎药 包括低剂量阿司匹林 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他HP相关性疾病 淋巴细胞性胃炎 增生性胃息肉 Menetrier病 个人要求治疗 根除HP适应症和推荐强度 根除Hp的最佳时机 非萎缩性胃炎 抗生素 体内具有杀菌作用 阿莫西林 呋喃唑酮 克拉霉素 甲硝唑 左氧氟沙星 四环素等 PPI 体内具有抑菌作用 埃索美拉唑 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 胶体铋 体内具有抑菌作用 三钾二枸橼酸铋 胶体次枸橼酸铋 枸橼酸铋钾 果胶铋 次碳酸铋等 目前尚无单一药物可有效根除HP 必须联合用药 根除HP的药物 我国HP对抗生素的耐药情况 甲硝唑耐药率达60 70 左氧氟沙星的耐药率达30 38 克拉霉素的耐药率达20 38 阿莫西林 呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低 1 5 Hp产生耐药的原因 滥用抗生素 多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用治疗病毒性感染动物饲料中大量添加抗生素 治疗方案不规范 不合理联合用药不按疗程全程用药 HP的根除方案 标准三联疗法 PPI 克拉霉素 阿莫西林 PPI 克拉霉素 甲硝唑 根除率已低于或远低于80 疗程从7天延长至10天或14天 根除率仅能提高约5 序贯疗法 前5天PPI 阿莫西林 后5天PPI 克拉霉素 甲硝唑 共10天 伴同疗法 PPI 克拉霉素 阿莫西林 甲硝唑 左氧氟沙星三联疗法 PPI 左氧氟沙星 阿莫西林 铋剂四联疗法 铋剂 PPI 2联抗生素 可在较大程度上克服HP对甲硝唑 克拉霉素的耐药 Hp根除率 90 疗程短不良反应少溃疡愈合快依从性好不易产生耐药性价格低廉 理想的治疗方案 1999海南 2003安徽桐城 2007江西庐山 2012江西井冈山 中国幽门螺杆菌感染处理共识报告 推荐铋剂四联方案 标准剂量PPI 埃索美拉唑20mg 雷贝拉唑10mg 奥美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 泮托拉唑40mg 每天2次 餐前半小时 标准剂量铋剂 枸橼酸铋钾220mg 每天2次 餐前半小时 2种抗生素 餐后即服 疗程延长至10天或14天 分初次治疗 补救治疗 2012江西井冈山共识Hp根除方案 第四次全国HP感染处理共识报告 2012江西井冈山共识Hp根除方案 第四次全国HP感染处理共识报告 四联方案中抗菌药物的搭配推荐以下四种 选用耐药率低的抗生素组合 重视首次Hp根除的成功 儿童Hp的治疗 根除HP的常用药物 抗生素 阿莫西林50mg kg d 分2次 最大剂量1g 2次 d 甲硝唑20mg kg d 分2次 最大剂量0 5g 2次 d 替硝唑20mg kg d 分2次 克拉霉素15 20mg kg d 分2次 最大剂量0 5g 2次 d 铋剂 胶体次枸橼酸铋剂 6岁 6 8mg kg d 分2次 餐前口服 PPI 奥美拉唑 0 6 1 0mg kg d 分2次 餐前口服 根除HP的治疗方案 儿童Hp的治疗 一线方案 首选 克拉霉素耐药率低 20 的地区 含铋剂的三联疗法 阿莫西林 甲硝唑 胶体次枸橼酸铋剂 或者序贯疗法 PPI 阿莫西林5天 PPI 克拉霉素 甲硝唑5天 二线方案 铋剂四联疗法 PPI 阿莫西林 甲硝唑 或替硝唑 胶体次枸橼酸铋剂 伴同疗法 PPI 克拉霉素 阿莫西林 甲硝唑 疗程10天或14天 根除治疗的注意事项 1 考虑患者既往抗菌药物应用史 克拉霉素 左氧氟沙星 甲硝唑易产生耐药 2 吸烟 降低疗效 3 药物过敏史 青霉素过敏的患者推荐的用药方案为 克拉霉素 左氧氟沙星 克拉霉素 呋喃唑酮 四环素 甲硝唑或呋喃唑酮 克拉霉素 甲硝唑 根除治疗的注意事项 4 考虑患者根除适应征 获益大小存在差异 5 伴随疾病 影响药物代谢 排泄 增加不良反应 6 年龄 高龄患者药物不良反应发生率增加 而获益可能有所降低 7 根除治