（优质课件）强直性脊柱炎的诊治进展

强直性脊柱炎的诊治进展 1 概述 强直性脊柱炎 与人类白细胞抗原 HLA B27 相关 病因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病特征性病理改变 肌腱 韧带 骨附着点病变多发于10 40岁 男 女5 10 1发病率 0 3 400万 1 3 HLA 27 中欧发病率高 0 86 2 强直性脊柱炎对患者造成严重影响 3 HLA B27与SpA 1 诊断关注问题 4 炎性腰背痛 2 AS诊断与鉴别 3 nr axSpA和AS的关系 4 HLA B27与SpA关系 脊柱关节炎 SpA 以炎性脊柱痛和好发下肢不对称性寡关节炎为特征脊柱关节炎包括 强直性脊柱炎 AS 未分化脊柱关节炎 uSpA 银屑病关节炎 PsA 反应性关节炎 ReA 炎性肠病关节炎 IBDA Reiter综合征AS是脊柱关节炎家族中的一种 5 AS遗传性 HLA B27在AS发病作用只占遗传总危险性的16 与疾病相关 与性别 年龄无关中国人和日本人最常见亚型是B 2704HLA B27的阳性率 正常人群 6 8 AS人群 90 ReA和炎性肠病患者 60 80 PsA患者 50 6 AS遗传性 同卵双生子的患病一致率为75 非同卵双生子仅为13 高度提示遗传的作用父母患AS且HLA B27阳性 基因遗传给子女几率50 但并非都会发生AS AS病人子女发病可能性小于1 10如果子女HLA B27阳性 可能性增加到1 5祖父传给孙子机会少于1 20 7 2009ASAS炎性背痛标准 腰背痛在普通人群发生率高达80 炎性腰背痛是AS突出的表现 ASAS标准如下 发病年龄 40岁隐匿起病活动后改善休息后不能改善夜间痛 起床后改善 满足4项可判断 敏感性77 特异性91 7 8 axSpA在慢性背痛患者中的比例 共522例转诊至早期SpA门诊的患者转诊原则 慢性背痛 持续 3个月 且背痛发生 45岁的患者 若患者满足下列任一项 炎性背痛 HLA B27阳性 影像学证实骶髂关节炎 9 未治疗的AS疾病进程 AS应早期治疗 10 如何诊断AS 1984年修订的纽约标准 X线片 必要条件 双侧骶髂关节炎2级以上 单侧3级以上临床表现 炎性下背痛持续3个月必要条件 临床腰椎活动受限表现中1项扩胸度减少VanderS etal ArthritisRheum 1984 27 361 8 11 1984年纽约标准不利于早期诊断 敏感性83 特异性98 尤其对早期或不典型者易漏诊 10 的SpA表现不典型 如何诊断早期的SpA 12 13 nr axSpA和AS的关系 nr axSpA 无放射学改变中轴脊柱关节炎 两者间在临床特征 疾病负担 NSAID和TNF 治疗反应率均相近部分既无放射学骶髂关节炎也无MRI下炎症的nr axSpA患者 MRI下存在结构性病变研究认为两者是同一类疾病 axSpA 的不同亚组 部分研究强烈支持nr axSpA是AS的早期阶段 14 nr axSpA的疾病负担与AS相当 GESPIC和Kiltz为登记研究 ATLAS ABILITY 1和Haibel为RCT入组标准对疾病活动度有要求 GESPIC1 Kiltz2 ATLAS3 ABILITY 14 Haibel5 15 nr axSpA的疼痛水平与AS相当 GESPIC和Kiltz为登记研究 ATLAS和ABILITY 1为临床RCT GESPIC1 Kiltz2 ATLAS3 ABILITY 14 16 中轴SpA分类及可能的进展规律 2年内10 2年内20 如CRP增高 2年内20 SieperJ etal ArthritisRheum 2013 65 3 543 51 17 放射学骶髂关节炎显现的时间依赖性nr axSpA进展为AS的比例 18 DESIR队列 早期axSpA的脊柱放射学进展 EULAR2015年 方法 纳入小于3年病程IBP临床疑诊axSpA患者608人每年随访一次颈椎和腰椎X线片两名阅片师分别独立进行mSASSS评分 0 72分 记算1年和2年的放射学进展评分对基线时是否符合ASASaxSpA分类标准 影像支 改良纽约修定标准mNYC和 或ASAS定义的MRI骶髂关节炎阳性 临床支 CRP 是否有骨赘亚组进行分层分析 19 结论 在早期axSpA患者2年的随访中可以观察到脊柱放射学的进展 符合纽约修定标准以及基线存在骨赘的患者放射学进展较快 20 时间 年 放射影像学所示骶髂关节炎 韧带骨赘骨化 有放射影像学改变阶段 无放射影像学改变阶段 MRI所示骶髂关节炎 RudwaleitMetal ArthritisRheum2005 52 1000 8 1984修订的纽约标准 未治疗的SpA影像学变化阶段 早期或称SpA 早期治疗非常重要 7年 21 或 2009年ASAS中轴型SpA的分类标准 起病年龄 45岁 腰背痛 3个月 SpA特征 炎性腰背痛 IBP 关节炎起止点炎 跟腱 眼葡萄膜炎指 趾 炎银屑病克罗恩病 溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA B27阳性CRP升高 影像学提示骶髂关节炎 1条SpA特征 HLA B27阳性 2条SpA特征 影像学提示骶髂关节炎 MRI提示骶髂关节活动性 急性 炎症 明确的骨髓水肿或骨炎 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变 根据1984年修订的纽约标准 敏感性82 9 特异性84 4 n 649患者有慢性背痛 并且起病年龄 45岁 单独影像学 骶髂关节炎的敏感性为66 2 特异性为97 3 CRP升高是SpA特征中的一项 RudwaleitMetal AnnRheumDis 2009 68 777 783 22 骶髂关节MRI表现 活动性 急性 损伤脊髓水肿 骨炎滑膜炎附着点炎滑囊炎 结构破坏性 慢性 损伤软骨下硬化侵蚀关节旁脂肪沉积骨桥 强直 骨髓水肿 骨炎最具有特征性 信号强弱反应炎症强度位于关节周围几乎100 发展为平片下骶髂关节炎可于结构性破坏同时存在 23 或 2009年ASAS外周型SpA的分类标准 加上以下 2条 关节炎起止点炎指趾炎IBP既往史SpA家族史 加上以下 1条 银屑病炎症性肠病前驱感染HLA B27葡萄膜炎骶髂关节炎影像学证据 X线或MRI RudwaleitMetal AnnRheumDis 2011 70 25 31 24 2009年ASAS中轴型SpA的分类标准 强调了HLA B27和MRI对早期SpA的重要意义无影像结果时 如患者HLA B27阳性并有 2个其他SpA临床特征也可诊断ASMRI提示骶髂关节炎病变早于平片 比CT优越 明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症 加一条其他SpA临床特征可诊断AS提高了SpA的敏感性和特异性 25 强直性脊柱炎鉴别 与骶髂关节炎相关的脊柱关节病 赖特综合征 Reiter综合征 典型特征 关节炎 尿道炎和结膜炎三联征多呈非对称性骶髂关节炎 非对称的韧带骨赘 26 强直性脊柱炎鉴别 银屑病关节炎2 3患者先有银屑病 也可早于银屑病或同时远端指关节受累非对称非边缘性韧带骨赘 27 肠病性关节炎可以在IBD之前或者之后发生性别上无差异关节病变轻 很少侵犯椎体前缘的上下角 Romanus样病变 强直性脊柱炎鉴别 28 强直性脊柱炎鉴别 致密性骨炎生育后女性多见 病变位于骶髂关节下1 2处 且多呈三角形关节面及骨质无破坏 关节间隙整齐 清晰 29 骶髂关节结核 X片示右骶髂关节间隙消失 可见低密度区 内有不规则密度增高影 右侧髂骨明显上移 图a CT可见右骶髂关节内有大量死骨 图b 及脓肿形成 伴有冷脓肿向前后方流注 图c d AS与骶髂关节结核鉴别 30 31 32 33 AS与弥漫性特发性骨肥厚鉴别 DISH 至少4个连续椎体前纵韧带骨化 椎间盘形态正常 无椎小关节硬化 34 35 鉴别炎性下腰背痛 纤维肌痛综合征休息时加重 随伸展运动或活动而减轻 晨僵短 有精神压力 11个压痛点腰椎骨质增生休息后加重 活动后减轻 但过多活动加重 X线易鉴别 36 SpA的治疗目标 1 治疗关注问题 37 ASAS EULAR推荐的AS治疗 2 对于axSpA早期干预 3 抗TNF治疗对AS放射学进展的影响 4 SpA的治疗目标 缓解症状体征 消除或尽可能最大程度地减轻症状 防止关节损伤 防止新骨形成 骨质破坏 骨性强直和脊柱变形 恢复功能 最大程度地恢复患者身体功能 提高生活质量 包括社会经济学因素 工作 病退 退休等 防止脊柱疾病并发症 防止脊柱骨折 屈曲性挛缩 特别是颈椎 中华医学会风湿病学分会 中国风湿病学会杂志 2010 14 8 557 560黄烽等 中国医学杂志 2011 91 11 725 729 38 AS治疗流程 明确诊断病情活动评估中轴受累还是周围有无脏器受累 39 ASAS EULAR关于AS的治疗推荐 ZochlingJ etal AnnRheumDis2006 65 442 452 教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织 NSAIDs 中轴疾病 外周疾病 镇痛药 手术 柳氮磺吡啶 局部皮质激素 TNF抑制剂 沙利度胺 40 强直性脊柱炎疾病活动判断 BASDAI评价 大于4分表示病情活动仅主观指标 判断正确率小于50 ASDAS评价 小于1 3单位不活动1 3 2 1单位中度活动2 1 3 5单位高度活动大于3 5单位极度活动全面 实用 敏感 正确率达72 41 运动锻炼 作用 可以缓解症状防止脊柱和关节残疾提高生活质量增强肌肉力量增加肺活量方式 体操 太极拳 游泳时间 每周至少5次 每次半小时 42 药物治疗 外周关节受累型 非甾体类抗炎药柳氮磺吡啶来氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制剂 中轴受累型为主 非甾体类抗炎药TNF抑制剂沙利度胺双膦酸盐 43 药物治疗 合并顽固性肌腱端炎 髋关节受累 虹膜炎等选用TNF抑制剂 越早使用 疗效越明显 越能降低复发髋关节受累者预后差 需积极多药联合治疗柳氮 MTX柳氮 沙利度胺MTX TNF抑制剂 44 药物治疗 合并虹膜炎尽量减少眼的使用外用激素点眼液和散瞳剂或结膜下 球旁注射激素口服激素1mg Kg d 7天后减量 3 4周后停用柳氮 TNF 抑制剂 单抗类疗效好与融合蛋白 激素 MTX或来氟米特丙球 45 药物治疗 晚期患者钙片维生素D双膦酸盐类关节置换或脊柱矫形手术 46 关注axSpA早期干预 SieperJ BraunJ RheumDisClinNorthAm 2012 38 3 635 42 早期干预是否能够提高临床有效率 早期干预是否能够改善停药后复发 早期干预是否能够预防结构损伤 47 axSpA患者越早接受生物制剂治疗 临床疗效越好 48 早期axSpA停药后复发率比长病程患者低 49 与延迟使用TNF抑制剂相比 早期使用放射学进展率更低 50 BraunJetal AnnRheumDis 2011 70 6 896 904 指南制定小组全体一致同意 所有AS的治疗推荐同样适用于中轴脊柱关节炎 包括nr axSpA 证据显示 TNF 拮抗剂治疗早期疾病 nr axSpA 的疗效至少相同 甚至很有可能更优 于AS 2010年ASAS EULAR指南所有AS的治疗推荐同样适用于nr axSpA 51 TNFi治疗显著降低放射学进展风险 52 长期使用抗TNF治疗AS减少新骨形成 BaraliakosX etal AnnRheumDis 2014 53 8年后抗TNF治疗组新骨形成显著减少 BaraliakosX etal AnnRheum 2014 8年后