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2013年CRRT学习心得 ICU杨欢 1 关于AKI AKI名为急性肾损伤2005年在荷兰的阿姆斯特丹召开的急性肾衰竭研讨会决定将ARF 急性肾功能衰竭 改名为AKI 急性肾损伤 AKI是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常 包括血 尿 组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常AKI的病理机制 肾小管坏死 肾小管的损伤或上皮细胞的凋亡或坏死 2 CRRT 连续性肾替代治疗 指征 肾脏替代与肾脏支持高钾血症电解质紊乱代酸尿毒症及其引起的心包炎尿量 30ml h 大于6h中毒 3 CRRT 连续性肾替代治疗 指征 肌酐高出正常值多数意味肾脏受损 血肌酐能较准确的反应肾脏受损的情况 并非敏感指标 因为肾脏滤过功能下降到正常人1 2以下时血肌酐开始上升 下降到1 3以下时 血肌酐明显上升 4 CRRT 连续性肾替代治疗 指征 CRRT治疗应当早开始ICU中停止CRRT的指征包括 1 所有CRRT指征不复存在2 平均尿量达到1ml kg h 且维持24小时以上3 当前尿量下 液体平衡基本维持4 有明显的CRRT并发症 5 CRRT导管的选择 根据需要尽可能选择内径大的导管11 14Fr 成人 导管的材料 聚氨酯和硅胶导管留置位置选择顺序为 右颈内 股静脉 左颈内 锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后 开始CRRT前推荐胸片检查判断导管位置 6 1 导管放置的位置和深度为保证足够的血流量 导管尖端放在正确位置非常重要 颈内静脉放置 通常右侧12 5CM 左侧15CM 锁骨下静脉放置 通常右侧15CM 左侧20CM 股静脉放置 通常右侧24CM 放置原则 左侧比右侧深 过深可导致心律失常 CRRT导管的选择 7 CRRT导管的选择 8 CRRT导管的选择 避免使用锁骨下静脉行CRRT 以减少锁骨下静脉狭窄 IA ICU常用股静脉1 颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学2 患者大多卧床3 开放气道患者较多 颈内静脉置管感染的危险性增加 9 CRRT导管的选择 颈内 锁骨下置管的理想位置 上腔静脉与右心房连接处上方1 2CM股静脉置管的理想位置 下腔静脉内导管尖端到达理想位置以提供足够血流量血流量大 再循环率就高避免使用锁骨下静脉行CRRT 10 前稀释与后稀释 在选择CVVHDF模式时 PBP 前稀释 机器上设后稀释 既有前稀释 又有后稀释 11 CRRT抗凝 无抗凝剂肝素 不安全 但容易监测APTT低分子肝素 难监测其活性阿加曲班 凝血酶抑制剂 会导致血小板减少枸橼酸钠 局部抗凝 枸橼酸根离子可与血中的Ca2 相结合 形成不易离解的可溶性络合物 使血液中Ca2 浓度降低 阻断Ca2 参与凝血 对肝功能不好的病人不适合 12 CRRT抗凝 枸橼酸分解会产生HCO3 代碱 应关注PH值当PH值2 1 枸橼酸中毒 13 关于TMP TMP 滤器压 静脉压 2 废液压正常值 0 300mmHgTMP增高处理 降低置换
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