精选总结-妇科实习要点

妇科学实习要点 南昌大学第二附属医院妇产科科主任教授谭布珍 Page 1 妇科学 Gynecology 什么是妇科学 妇科学是一门研究女性在非孕期生殖系统 例如子宫 卵巢 输卵管或阴道等 的生理病理改变 并对其进行诊断 处理的临床医学学科 Page 2 一 如何询问妇科病史 1 病史采集方法 2 病史内容 Page 3 1 采集病史时 应态度和蔼 语言亲切 2 询问病史应有目的性 避免遗漏关键内容 不能进行主观臆测 3 对危重患者在初步了解病情后 应立即抢救 以免贻误治疗 4 外院转诊者 应将外院病情介绍作为重要参考资料 5 对不能口述的危重患者可询问最了解其病情的家属或亲友 6 需考虑患者隐私 当患者不愿说出实情时 可先行检查 7 对未婚患者应行指肠 腹部诊 Page 4 一 一般项目 包括患者的姓名 年龄 籍贯 职业 民族 婚姻 住址 入院日期 病史记录日期 病史陈述者 可靠程度 二 主诉 患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间 力求简明扼要 一般不超过20字 三 现病史 包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生 发展和诊治的全过程 包括起病时间 主要症状特点 伴随症状 发病后诊疗情况及结果 睡眠 饮食 体重及大小便等一般情况的变化 以及有鉴别意义的阳性或阴性资料 四 既往史 指患者既往身体健康及疾病情况 包括一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物过敏史 Page 5 五 月经史 包括初潮年龄 月经周期 经期天数 月经量及颜色 经期伴随症状 常规询问末次月经日期 为行经的第1天 如末次月经不同于以往 还应问清前次月经日期 已绝经的患者应询问绝经年龄及绝经后情况 六 婚育史 包括婚次及每次结婚年龄 对方健康情况 是否近亲婚配 有无性病史及双方同居情况等 生育情况包括胎次 产次 自然或人工流产次数与时间 以4个阿拉伯数字顺序表示 如足月产1 无早产 流产1次 现存子女1人 可记录为1 0 1 1 或仅用孕2产1 G2P1 表示 每次妊娠与分娩的情况 婴儿出生状况 末次分娩日期 现存子女数 产后或流产后有无出血 感染或其他并发症 采用何种避孕或绝育方法及时间 Page 6 七 个人史 生活及工作情况 出生地及曾住地区情况 有无烟 酒等嗜好 八 家族史 包括父母 兄弟姐妹及子女等健康情况 注意家族成员中有无遗传性疾病及可能与遗传有关的疾病 如糖尿病 高血压 恶性肿瘤 及传染病 如结核 等 Page 7 二 如何进行体格检查 1 全身检查 2 腹部检查 3 盆腔检查 Page 8 全身检查 常规测量体温 脉搏 呼吸及血压 必要时测量体重和身高 其他检查项目包括 神志 精神状态 面容 全身发育及皮肤 浅表淋巴结等 Page 9 腹部检查 是妇科体格检查的重要组成部分 应在盆腔检查前进行 视诊 腹部有无隆起或凹陷 腹壁有无瘢痕 静脉曲张 妊娠纹 腹壁疝等 触诊 肝 脾 肾有无增大及压痛 腹部有无压痛 反跳痛和肌紧张 能否触及包块 如触及包块 应描述包块的部位 大小 形态 质地 活动度 表面是否光滑及有无压痛等 叩诊 注意鼓音及浊音的分部范围 有无移动性浊音 必要时听诊了解肠鸣音的情况 Page 10 盆腔检查内容 又称妇科检查 包括外阴 阴道 宫颈 宫体及双侧附件 1 基本要求 2 检查方法及步骤 3 记录 Page 11 1 检查前告知患者妇科检查可能引起的不适 消除患者的紧张情绪 2 除尿失禁患者外 检查前应排空膀胱 必要时导尿 3 为避免交叉感染 置于臀部下的垫单应一人一换 一次性使用 4 患者取膀胱截石位 5 避免于经期作妇科检查 但若为阴道异常流血则必须检查 检查前消毒外阴 以防发生感染 6 对于无性生活的患者禁止行窥阴器检查及双合诊检查 应行直肠 腹部诊 7 男医师对患者进行妇科检查时 应有一名医护人员在场 以减轻患者紧张心理和避免发生误会 Page 12 妇科检查的方法和步骤 1 外阴部检查 观察外阴发育及阴毛多少和分布情况 有无畸形 溃疡 或肿块等 注意皮肤和黏膜有无色素减退和质地变化等 2 窥阴器检查 1 放置 先将其前后两叶前段闭合 表面涂润滑剂以免损伤 检查者用左手拇示指将两侧小阴唇分开 右手将窥阴器斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内 边推边将窥阴器两叶转正并逐渐张开 暴露宫颈 阴道壁及穹窿部 然后旋转窥阴器 充分暴露阴道各壁 2 视诊 观察阴道前后壁 侧壁及穹窿黏膜颜色 皱襞多少 是否有阴道纵膈等先天畸形 注意引导分泌物的量 性质 颜色及有无异味 观察宫颈大小 颜色 外口形状 有无出血 撕裂 息肉 纳氏囊肿等 Page 13 Page 14 3 双合诊 是妇科检查中最重要的项目 检查者一手的两指或一指放入阴道 另一手在腹部配合检查 目的在于检查阴道 宫颈 宫体 输卵管 卵巢 宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常 方法 检查者戴无菌手套 右手 或左手 示 中指蘸润滑剂 顺阴道后壁轻轻插入 检查阴道通畅度 弹性 质地等 当触及宫颈外口方向朝后时 宫体为前倾 宫颈外口方向朝前时 宫体为后倾 随后将阴道内两指放在宫颈后方 另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处 当阴道内的手指向上前抬举宫颈时 腹部手指往下往后按压腹壁 目的在于扪清子宫的位置 大小 形态 质地 活动度及有无压痛 扪清子宫后 将阴道阴道内两指移至一侧穹窿部 另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始 由上往下按压腹壁 与阴道内手指相互对合 触摸该侧附件区有无肿块 增厚或压痛等 Page 15 Page 16 4 三合诊 一手示指放入阴道 中指插入直肠以替代双合诊时的两指 其余检查步骤与双合诊相同 三合诊可以发现子宫后壁 宫颈旁 直肠子宫陷凹 宫骶韧带及盆腔后部的病变 在生殖器官肿瘤 结核 内异症等疾病的检查中尤为重要 Page 17 5 直肠 腹部诊 检查者一手示指伸入直肠 另一手在腹部配合检查 适用于无性生活史 阴道闭锁或有其他原因不宜行双合诊的患者 Page 18 妇科检查 外阴发育情况及婚产式阴道是否通畅 黏膜情况 分泌物量 颜色 性状及气味等宫颈大小 硬度 有无糜烂 撕裂 息肉等 有无接触性出血 举痛等宫体位置 大小 硬度 活动度 有无压痛等附件双侧附件有无肿快 增厚及压痛 Page 19 三 如何书写妇科病历 注意事项 1使用中文医学词汇和术语 不能使用方言 土话等2住院病历最迟应于入院后24小时内完成3因抢救急危患者未能及时书写 应在抢救结束6小时内补记并注明4特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗等应由患者签署同意书5不宜向患者说明情况的 患者应签署授权同意书 Page 20 一 1 一般项目2 主诉3 现病史4 既往史5 月经史6 婚育史7 个人史8 家族史 病历内容 二 体格检查 1 全身检查2 腹部检查3 妇科检查 盆腔检查 三 辅助检查 实验室检查 应写明检查日期 外院的检查应写明机构名称四 初步诊断五 签名 Page 21 四 如何做好一名合格的妇科实习医生 一 树立以病人为中心的思想医生的职责是救死扶伤 全心全意为人民服务 具备良好的医德医风 对病人倾注满腔热情 想病人所想 急病人所急 用自己精湛的技术和崇高的医德 为病人解除疾苦 从而受到病人的信赖和尊重 医生掌握和联系着一个个生命 家庭乃至一个国家的健康 幸福和富强 Page 22 二 处理好医院内部的人际关系在现实社会中 首先要学会 做人 才能学会做事 只有处理好人际关系 才能当好实习生 因此实习中应做到 尊重带教老师 尊重护士 尊重医院的一切工作人员 Page 23 三 实习医生的六勤 勤动脑 勤动眼 勤动嘴 勤动手 勤动腿 勤做事 Page 24 四 处理好考研 找工作与实习关系研究生考试以及找工作的确需要花费一定的时间 对实习生来说 会减少一定数量的实习时间 这样就形成了一个矛盾 但矛盾是相对的 甚至可以转化为互相促进关系 这就需要正确处理三者之间的关系 认真做好实习工作是前提 Page 25 五 防范医疗差错 事故 纠纷 学会正确地保护自己实习医生在临床实习中 一定要遵守各种医疗操作规程 在临床带教师的指导下开展临床诊工作 不自作主张 不随意处置病人 带教老师应放手不放眼 一切诊疗活动均要带教老师签字同意后方可执行 就可避免医疗纠纷 差错 事故 我们都知道若在实习期间 因实习医生的过错导致医疗纠纷 是要负法律与经济责任的 对本人是一种打击和损失 并在今后的临床诊疗中留下阴