化脓性脑膜炎病例讨论

病例讨论 化脓性脑膜炎 临床药学2015 09 18 病例介绍 姓名 张某某 性别 女 年龄 9月 体重 9 1kg 既往史 患儿基本信息 双胞胎之二 既往有间断发热病史 否认食物 药物过敏史 未按时预防接种疫苗 主因 发热2天 抽搐1次 于2015 7 19入院 病例介绍 现病史 主诉 患儿于入院前2天 7 17 无明显诱因出现发热 体温最高达39 5 偶有咳嗽 有痰 无流清涕 无打喷嚏等 无吐泻 无皮疹等 家属给予口服退烧药 小儿退热栓 具体剂量不详 物理降温治疗 体温可将至正常 7 19日再次发热 于入院前20分钟左右出现抽搐 表现为双眼向上翻 四肢抽动 口周略发绀 约持续1 2分钟 按压人中穴缓解 当时测体温38 0 为进一步诊治今来诊 门诊以 发热抽搐原因待查 急性上呼吸道感染 热性惊厥 收住院 发病以来精神一般 饮食可 大小便正常 病例介绍 入院查体 体温 38 2 脉搏 154次 分 呼吸 32次 分 血压 80 50mmHg 神清 精神一般 前囟平软 营养发育正常 面色红润 全身皮肤未见皮疹及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 口唇红润 咽充血 扁桃体无肿大 未见脓性分泌物 颈强直 呼吸平稳 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 心音有力 心率154次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 未见肠型及蠕动波 肝脾未触及肿大 未及包块 叩鼓 肠鸣音3次 分 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 初步诊断 急性上呼吸道感染 热性惊厥 中枢系统感染 实验室检查 7 19 血常规WBC 17 51X109 LNEUT 76 9 诊疗经过 7 19 初步诊断 急性上呼吸道感染 热性惊厥 中枢系统感染 药物治疗 青霉素140万ubid热毒宁5mlqd 计划于7 20行腰椎穿刺术 诊疗经过 7 20 患者今日体温38 3 颈强直 患儿目前仍间断发热 患儿呈嗜睡状 精神差 进食1次 150ml 二便正常 药物治疗 注射用盐酸万古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6 今日行腰椎穿刺术 目前诊断 化脓性脑膜炎 脑脊液培养 阳性球菌感染 脑脊液实验室检查 无色 浑浊 潘氏实验 弱阳性 白细胞总数 3074 00X106 L 诊疗经过 7 21 患儿入院第3天 体温38 经万古霉素抗感染 甘露醇脱水降颅压治疗1天后 患儿目前仍间断发热 热峰无明显降低 患儿呈睡眠状 吃奶好 尿量好 大便1次 查体前囟略饱满 双肺呼吸音粗糙 无罗音 心腹未及异常 继续当前治疗 注射用盐酸万古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6 诊疗经过 7 22 患儿目前仍发热 热峰39 3左右 精神 饮食欠佳 二便正常 查体 患儿目前睡眠状 前囟较前平软 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 颈软 无抵抗 呼吸平稳 双肺呼吸音粗糙 未及干湿啰音 心音有力 律齐 未及杂音 腹软 无压痛 四肢活动自如 药物治疗 注射用盐酸万古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0 9gqd地塞米松磷酸钠4mgqd 诊疗经过 7 23 患儿目前体温正常 意识清楚 精神可 饮食较前好转 小便正常 未大便 查体 神清 前囟较前明显平软 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 颈稍软 无抵抗 双肺呼吸音清 未及干湿啰音 心音有力 律齐 未及杂音 腹软 无压痛 四肢活动自如 神经系统查体未及明显异常 继续当前治疗 注射用盐酸万古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0 9gqd地塞米松磷酸钠4mgqd 脑脊液培养结果回报 肺炎链球菌 诊疗经过 药敏结果 诊疗经过 7 26 患儿目前体温正常 意识清楚 精神可 饮食较前好转 小便正常 未大便 查体 神清 前囟较前明显平软 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 颈软 无抵抗 双肺呼吸音清 未及干湿啰音 心音有力 律齐 未及杂音 腹软 无压痛 四肢活动自如 神经系统查体未及明显异常 药物治疗 注射用盐酸万古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0 9gqd 今日停用地塞米松 诊疗经过 7 27 患儿无发热 无吐泻 无抽搐 意识清晰 精神 食欲好 二便正常 查体 神志清晰 颈软 无抵抗 心肺腹未及明显异常 神经系统查体无异常 继续当前治疗 注射用盐酸万古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0 9gqd 今日复查脑脊液 无色 透明 潘氏实验 弱阳性 诊疗经过 7 31 患儿体温正常 精神 食欲好 二便正常 查体 神清 颈软 无抵抗 心肺腹未及明显异常 神经系统查体无异常 药物治疗 注射用盐酸万古霉素0 125gq8头孢曲松0 9gqd 今日停用甘露醇 诊疗经过 8 04 患儿体温正常 精神 饮食好 二便正常 查体 神清 颈软 无抵抗 心肺腹未及明显异常 神经系统查体无异常 今日停药万古霉素药物治疗 头孢曲松0 9gqd 今日复查脑脊液 无色 透明 潘氏实验 阴性 8 06 患儿无发热 精神 饮食好 二便正常 查体 神清 颈软 无抵抗 心肺腹未及明显异常 神经系统查体无异常 于今日出院 诊疗经过 化脓性脑膜炎 病因学 临床表现 诊断 治疗 由化脓性细菌引起的急性颅内感染 病变部位主要在脑膜 蛛网膜和软脑膜 临床主要表现发热 反复惊厥 意识丧失 颅压增高 脑膜刺激征 及脑脊液改变 迄今病死率 5 15 和后遗症发生率高 幸存者中1 3有后遗症 主要发生于婴幼儿 越年幼预后越严重 对本病的几点基本认识 脑室的构成 以上三个脑室属正常发育形成 什么是脑脊液 脑脊液是充满于脑室系统 脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体 内含无机离子 葡萄糖和少量蛋白 细胞很少 主要为单核细胞和淋巴细胞 脑脊液位于蛛网膜与软脑膜之间 脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙 骨膜 脑脊液 第四脑室与脊髓中央管和蛛网膜下腔相通 脑脊液的循环 病因学 致病菌 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 三种菌占小儿脑膜炎2 3以上 病原菌入侵途径 血源性 绝大多数 邻近组织器官感染扩散 异常通道直接入侵 临床表现 诊断 早期诊断 早期治疗 任何发热 伴惊厥 意识障碍 颅压高或脑膜刺激征 而原因不明者 均应考虑此病 注意幼婴 新生儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查 压力 外观 白细胞计数 生化检查 糖蛋白氯化物寻找病原菌 涂片Gram s染色 培养 药敏 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 治疗 抗生素治疗治疗原则 尽早 足量 足疗程 静脉给药选药原则 致病菌敏感 CSF内浓度高 副作用小常见病原菌选药 经验治疗病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素 经验治疗 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 确定致病菌后 推荐抗菌治疗方法 指南中说明b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎