基层医院STEMI患者溶栓、转运流程与病例分享

心血管内科李响 基层医院STEMI患者溶栓 转运流程及病例分享 2016 6 3 2014年8月8日 高润霖院士在中国心脏大会 CHC2014 新闻发布会上公布了 中国心血管病报告 2013年 报告显示 由于心血管病危险因素的流行 我国心血管病的发病人数仍在持续增加 相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者 2014中国心血管病患病情况 中国STEMI患者10年间住院率逐年上升 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 2001年 2011年中国因STEMI患者住院率和住院例数 每年新增STEMI患者50万 Lancet 2015Jan31 385 9966 441 51 CHINA PEACE 冠心病医疗结果评价和临床转化研究 CHINA PEACE研究 原因在哪里 Lancet 2015Jan31 385 9966 441 51 UA NoSTElevation STElevation NSTEMI UnstableAngina QWMI NQMI WorkingDx ECG CardiacBiomarker FinalDx TheLancet2001 358 1533 1538andHeart2000 83 361 366 Presentation 急性心肌梗死 AMI 的病理生理 尽早 完全 持续开通血管 恢复心肌水平再灌注降低死亡率 改善预后 STEMI治疗目标 STEMI治疗目标 时间就是心肌 有效的再灌注治疗才是降低死亡率的重要手段无论是溶栓还是介入治疗 尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间 时间就是心肌 心肌就是生命 每延迟1小时 相关死亡率增加10 时间就是生命 总缺血时间 快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院 FMC 器械目标时间 90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院 FMC 器械目标时间 120分钟 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林 硝酸甘油 联系急救系统 2013年AHAST段抬高心肌梗死指南 强调 总缺血时间 的概念 以尽快开通罪犯血管 城市医院总再灌注率55 0 55 2 虽然接受急诊PCI的患者比例从10 2 升至27 6 但接受溶栓的患者比例却从45 0 降至27 4 十年间STEMI患者救治依旧显著延迟 有将近一半的STEMI患者因就诊延迟 错失了再灌注治疗的机会 中国STEMI患者10年间再灌注治疗的比例变化 Lancet 2015Jan31 385 9966 441 51 中国STEMI患者急诊STEMI再灌注时间 达目标 还有多远 Lancet 2015Jan31 385 9966 441 51 现实 救治少 无体系 救治慢 北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张时间 D2B 时间达标仅22 宋莉等 中华心血管病杂志 2010 38 301 1 2 3 我国急性心肌梗死的救治现状 早期再灌注比例低5 30 救治延误比例高95 三级医院AMI院内死亡率比较 上述数据显示 中国不同水平医院中AMI患者的治疗存在明显差异 院内死亡率的差异表明 中国的AMI治疗需要进一步研究并改进质量 省地县三级医院AMI救治差异明显 中国STEMI患者发病后就诊医院情况 出现症状 中国AMI救治最主要问题 基层 非PCI医院问题更加突出 基层医院技术水平相对落后 误诊 漏诊率较高过于依赖急诊PCI 对溶栓重视度不够担心转运风险 延误转诊PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作和转运机制PCI医院院内绿色通道不规范患者和家属原因 影响早期再灌注治疗原因 基层医院因素 PCI医院因素 缩短D to B N 建立院内绿色通道 缩短FMC to B 缩短发病 再灌注时间 建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训基层医院 快速转运机制 建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训基层医院 快速转运机制 社区人群教育 D to B 患者进入医院大门到球囊扩张时间 国标 90min FMC to B 首次医疗接触到球囊扩张时间 国标 120min 如何缩短胸痛患者的总缺血时间 缺血性胸痛 胸痛剧烈常伴大汗ECG 特征性 动态演变血清心肌损伤标志物 cTn首选 动态演变正常 升高 高峰 降低 正常 可不等酶学升高而诊断STEMI 尽快积极处理 尽快确诊STEMI STEMI患者救治方案 STEMI的溶栓治疗 呼叫120 胸痛中心导管室快速呼叫 解读2015中国STEMI指南 指南更新要点 溶栓适应证 2015中国STEMI指南 如不能在120min内开通血管 应在30min内予以溶栓治疗 3小时内的溶栓治疗效果 PPCI治疗效果有条件可在救护车上开始溶栓治疗强化溶栓治疗地位和意义其适用于中国广大地区 解读2015中国STEMI指南 1 大脑 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常 如动静脉畸形 颅内恶性肿瘤 原发或转移 3个月内缺血性卒中或TIA史 不包括4 5h内缺血性卒中 3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 2个月内颅内 脊柱内外科手术2 心脏 可疑主动脉夹层 严重高血压未控制 SBP 180mmHg或者DBP 110mmHg 3 血液系统 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 静脉溶栓绝对禁忌症 1 特殊人群 年龄 75岁者 妊娠 2 出血人群 4周内内脏出血 活动性消化性溃疡 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 正在应用抗凝剂 3 创伤人群 创伤 3周内 或者持续 10min的心肺复苏 或3周内进行过大手术 4 缺血人群 3月前有缺血性卒中5 其他 不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变 静脉溶栓相对禁忌症 溶栓治疗越早越好 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30min内进行 还可进行院前溶栓 但需具备以下条件 1 急救车上有内科医生 2 良好的医疗急救系统 有心电图设备和解读人员 3 有能负责远程医疗的指挥医生 目前 国内还均为医院内溶栓治疗 溶栓治疗开始的时间 STEMI患者溶栓诊治流程 非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶 SK 和尿激酶 UK 特异性纤溶酶原激活剂 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原 对全身性纤溶活性影响较小 因此出血风险降低 溶栓效果优于尿激酶和链激酶 人重组组织型纤溶酶原激活剂 阿替普酶 rt PA 瑞替普酶 r PA 兰替普酶 n PA 替耐普酶 TNK tPA 国家一类生物新药尿激酶原 普佑克pro UK 溶栓药物的分类 注 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 不同溶栓药物主要特点的比较 静脉溶栓药物选择 1 首选特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶 rt PA 全量90分钟加速给药法 首先静脉推注15mg 随后0 75mg kg在30分钟内持续静脉滴注 最大剂量不超过50mg 继之0 5mg kg于60分钟持续静脉滴注 最大剂量不超过35mg 总剂量不超过100mg 半量给药法 对低体重 有高危出血风险的老年患者 可采用50mg溶于50ml专用溶剂 首先静脉推注8mg 之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕 尿激酶原 普佑克pro UK 一次用量50mg 先将20mg用10ml生理盐水溶解后 3分钟内静脉推注完毕 其余30mg溶于90ml生理盐水 30分钟内静脉滴注完毕 静脉溶栓药物选择 2 没有特异性纤溶酶原激活剂 可以选用非特异性纤溶酶原激活剂代表药物用量用法 尿激酶 UK 150万U溶于100ml生理盐水 30分钟内静脉滴注 链激酶 SK 150万U 60分钟内静脉滴注 3 根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗溶栓治疗必须在有效的抗凝 抗栓基础上进行 应至少接受48小时抗凝治疗 最多8天或至血运重建 使用肝素期间应检测血小板计数 及时发现肝素诱导的血小板减少症 具体用法 根据年龄 体重 肌酐清除率给予依诺肝素 如果 75岁 则静脉推注30mg 继以每12小时皮下注射1mg kg 前2次剂量最大100mg 如果 75岁 则无首剂静脉推注 仅需每12小时皮下注射0 75mg kg 前2次剂量最大75mg 如肌酐清除率 30mL 分钟 则不论年龄 每24小时皮下注射1mg kg 静脉推注普通肝素4000U 继以12U kg 小时 最大1000U 小时 滴注 维持APTT在正常的1 5 2 0倍 静脉溶栓药物选择 4 辅助抗血小板治疗 核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况 避免用药过量及重复 阿司匹林 无禁忌证 STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg P2Y12受体抑制剂 年龄 75岁 则用氯吡格雷300mg负荷量 年龄 75岁 则用氯吡格雷75mg 1 溶栓治疗开始后60 90min内ST段至少回落50 新指南推荐90min进行临床评价 2 患者在溶栓后2h内胸痛症状明显缓解3 心肌损伤标志物的峰值前移血清CK MB酶峰提前到发病12 18h内 4 溶栓后2 3h内出现的再灌注心律失常如 加速性室性自主心律 房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失 下壁梗死患者出现一过性窦缓 窦房阻滞伴有或不伴有低血压 溶栓疗效评估 应了解 冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的 金标准 但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功 溶栓治疗的危险主要是出血 尤其是颅内出血 ICH 发生率为0 9 1 0 致死率很高 预测危险因素包括 高龄 女性 低体重 脑血管疾病史 以及入院时血压升高 降低出血并发症的关键是 除外有严重出血危险的患者 溶栓过程中严密观察出血征象 选择特异性溶栓药 最大限度的减少出血并发症 溶栓并发症 发病3h内行溶栓治疗 梗死相关血管的开通率增加 病死率明显降低 临床疗效与直接PCI相当发病3 12h内行溶栓 其疗效不如直接PCI 但仍能获益发病12 24h内 如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高 溶栓治疗仍然有效 IIa B 溶栓的生存获益可维持长达5年欧美国家 急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当 国际上多项注册研究显示 虽然PCI治疗近年来增长迅速 但仍有接近40 的患者接受溶栓 溶栓与PCI疗效比较 2015中国STEMI指南中指出 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院 溶栓成功者于3 24h内进行CAG及血运重建 aB 溶栓失败者尽早实施挽救性PCI aB 指南更新 溶栓后转运PCI 发病 3h到达非PCI医院 30min内溶栓 后立即转运有溶栓禁忌 立即转运发病3 12h预计FMC2B 120min 立即转运预计FMC2B 120min 立即溶栓后转运发病12 24h仍有进行性胸痛和ST段抬高 或血流动力学不稳定 有溶栓禁忌或FMC2B 120min 立即转运发病24h内合并心源性休克或严重心衰 立即转运至可行急诊PCI医院 哪些STEMI患者需要转运 症状发作 拨打急救电话 救护车转运或自行到达医院 可行PCI医院 急诊科 救护车转运直达导管室 导管室 出院前评估 二级预防及随访 急诊PCI 溶栓后PCI 静脉溶栓 确认未行早期再灌注 转运患者的原因 不可行PCI医院 急诊科 溶栓适应症 溶栓禁忌症 转运至可行PCI医院 溶栓适应症 溶栓禁忌症 急诊PCI延迟 120min 依靠3类转运 第一类转运 患者自行来院 不可控若急性胸痛患者已到达不可行PCI医院就诊 考虑为STEMI且评估后需转运至PCI医院 请勿让患者自行到可行PCI医院 若患者执意前往 请告知其转运风险并签字 注意留存患者及其家属的联系方式患者拨打急救电话 救护车转运 安全 迅速 转运至不可行PCI医院转运至可行PCI医院 救护车 120 转运 若预转运至不可行PCI医院 救护车上可完成的工作 采集并传输心电图 病情沟通 若为12h内的STEMI 可告知可以溶栓或者急诊PCI 并及时向上级值班医师汇报若预转运至可行PCI医院 救护车上可完成的工作采集并传输心电图 病情沟通 若为12h内的STEMI 可告知可以溶栓或者急诊PCI 若选择PCI 进行药物负荷 急救一包药 术前沟通 及时向上级值班医师汇报同时激活导管室 尽量绕行急诊和CCU 第二类转运 院间 由不可行PCI医院到可行PCI医院 安全 迅速 救护车上可完成的工作 采集并上传心电图 进行药物负荷 急救一包药 术前沟通 与上级医院医师保持密切联系 及时汇报路况 患者病情 必要时由上级医院医师指导救护车上急救 情况允许 尽量绕行急诊和CCU 救护车上的充分沟通可为后续PCI沟通节约宝贵的时间 第二类转运 微信群实时沟通 第三类转运 可行PCI医院院内转运 患者入急诊室后10min内完成心电图 20分钟内完成心肌损伤标志物 立即通知心内科住院总 若为可行PCI的患者 与患者家属沟通行急诊PCI的事宜后 可绕行CCU直接入导管室 若拒绝行PCI可沟通静脉溶栓 溶栓后生命体征平稳可转至CCU 院内其它科室患者发生STEIM转运流程同急诊科 120转运STEMI患者流程图 心内科总住院医师 安全转运患者注意事项 救护车转运 医护人员陪同 至少两名建立静脉通道 持续吸氧 心电监护救护车配备必要的抢救设备 必须备有心脏除颤仪转运前服用急救一包药 为后序PCI治疗争取时间与将要接收的医院联系 导管室及值班人员处于待命 尽量绕行急诊和CCU 尽可能缩短救治时间 同时传输患者心电图及一般的病史资料 让接诊医师对患者病情有初步的了解和判定 转运前最好与患者家属谈一下手术费用和风险的问题 总结 基层医院STEMI患者再灌注治疗选择 PPCI 少数 转运PCI 部分 溶栓治疗 多数 溶栓后转运PCI 多数 在我国众多的基层医院