专14肾功能及早期肾损伤检验

第十四章肾功能及早期肾损伤检验 本章教学要求 掌握 肾功能试验中常用的内生肌酐清除试验 血尿素 肌酐及尿酸测定等 熟悉 肾脏的功能 肾功能的评价方法了解 肾脏的基本结构 尿液总蛋白 微量蛋白的测定 一 肾脏结构 一 解剖学结构 肾脏 髓质 皮质 肾小球 肾小管 肾锥体 髓袢 集合管 乳头管 第一节概述 二 肾脏的组织学结构 1 肾小体 肾小球 肾小囊 2 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管 三 肾脏的血供 3 集合管 肾动脉血流来自于腹主动脉 以每克组织计算 肾脏是全身血流量最多的器官 二 肾脏的生物化学功能 尿液的生成肾小管的内分泌功能 重要生化功能 一 尿液的生成 1 肾小球滤过 血液肾小球滤过肾小管重吸收肾小管与集合管分泌尿液 血液流经肾小球毛细血管网时 血液中的水 小分子溶质和分子量较小的血浆蛋白质 均可以通过肾小球滤过膜进入肾球囊的囊腔中 形成原尿 影响原尿生成的因素 肾小球滤过膜的通透性有效滤过压 effectivefiltrationpressure 肾血流量 renalplasmaflow 2 肾小管重吸收 1 近端小管 肾小管的重吸收作用主要在此段进行 2 髓袢 此段在尿液的浓缩稀释中起重要作用 3 远端小管 此段参与机体对体液和酸碱平衡的调节 在维持机体内环境的稳定中起重要作用 经过肾小管的重吸收以后 最终进入集合管的滤液不到原尿的2 3 肾小管与集合管分泌 1 H K NH4 为肾小管与集合管分泌的机体正常代谢产物 2 对氨基马尿酸 肌酐等都是正常机体代谢产物 既能从肾小球滤过 又能从肾小管 集合管分泌 3 进入体内的一些外来物质 如酚红 青霉素等药物也由肾小管与集合管分泌到尿液中 肾小管和集合管的上皮细胞能够将细胞或血液中的一些物质转运到管腔中 二 肾脏的内分泌功能 1 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 renin angiotension aldosteronesystem 2 激肽释放酶 激肽 前列腺素 killikrein kinin prostaglandin 系统3 促红细胞生成素 erythropoietin EPO 4 1 25 二羟维生素D3 此外 肾脏也是一些激素的代谢场所靶器官 第二节肾脏功能试验 血清尿素 肌酐 尿酸的测定 尿液总蛋白 微量蛋白的测定 其它 尿液pH 相对密度及渗透量的测定 一 血清尿素 肌酐 尿酸的测定 非蛋白氮化合物 尿素 尿酸 肌酐 肌酸 氨 氨基酸 核苷酸等 测定的意义 非蛋白氮化合物是体内蛋白质 肌酸 核酸等的代谢产物 均由肾脏排泄 在一定程度上反映了肾脏的功能 是临床常用的肾功能指标 一 血清尿素的测定 血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力 1 测定方法 直接法 二乙酰一肟 w 法 间接法 脲酶法 1 二乙酰一肟法 直接法 540nm处有吸收峰 Fearon反应 2 脲酶法 间接法 第一步 首先利用脲酶催化尿素水解生成铵盐 铵盐在碱性条件下释放出氨 然后再用不同的方法测定铵盐或氨 在测定过程中需防止外源性氨的污染 酶偶联速率法 第二步 纳氏试剂显色法 或 酚 次氯酸盐显色法 波氏法 或 2 方法学评价 二乙酰一肟法 灵敏度高 操作较为简便 线性范围较窄 150mmol L 特异性不高 本法难以实现自动化 目前临床上已很少使用 脲酶法 特异性强 反应专一 易受体液及环境中氨的干扰 因此测定时需严防外源性氨的污染 一般用于手工操作测定 适合基层单位开展 但试剂稳定性差 酶偶联速率法 准确度和灵敏度较高 多用于自动分析系统 试剂较贵 电导法 准确性高 反应所需时间很短 适合自动化分析 但规范实验条件有一定困难 参考范围 血清3 0 7 2mmol L 速率法 尿液357 535mmol 24h 速率法 临床意义 由于肾脏有强大的储备能力 因此 仅在肾小球滤过率下降至正常的50 以下时 血浆或血清中尿素浓度才会升高 故该指标灵敏度不高 不能作为早期肾功能指标 尿素作为肾脏功能指标 还会受到许多肾外因素的影响 各种原因如肝功能衰竭等导致血清氨水平升高 都会使各种测定尿素方法的结果偏高 血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系见图14 2 二 血清肌酐的测定 外源性肌酐内源性肌酐 在控制外源性肌酐摄取时 测定血清肌酐可作为肾滤过功能的指标 1 测定方法 2 Jaffe反应法 苦味酸法 肌酐与碱性苦味酸作用 生成黄红色化合物 在510nm处比色分析 1 肌氨酸氧化酶法 2 酶偶联速率法 在340nm处监测吸光度值的降低 可测量肌酐含量 3 肌氨酸氧化酶法 2 方法学评价 Jaffe反应法 是测定肌酐常用的方法 适用于血 尿标本的检测 但最大的问题是非特异性干扰大 假肌酐 特异性高 适用于自动化分析 但试剂价格昂贵且不易保存 酶偶联速率法 假肌酐 一些具有还原性能与碱性苦味酸生成红色的物质 维生素C 丙酮 乙酰乙酸 酮酸 葡萄糖 蛋白质以及头孢菌素类抗生素 强心甙 甲基多巴等 排除假肌酐的干扰 吸附法 速率法 二次读数法 在手工操作中制备无蛋白滤液或加入十二烷基硫酸钠去除蛋白质干扰 在连续流动自动化生化分析仪中可采用透析器清除蛋白质 在缓冲液中加入硼酸盐消除葡萄糖 维生素C的干扰 参考范围 血清44 133 mol L 速率法 尿液 苦味酸法 婴儿88 176mmol kg 24h儿童44 352mmol kg 24h成人男7 18mmol 24h女5 3 16mmol 24h 临床意义 血清肌酐浓度较血清尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能 在临床上同时测定血清肌酐浓度和血清尿素浓度 在鉴别肾前性或肾后性尿毒症上有一定意义 3 内生肌酐清除率 在控制外源性肌酐摄取的情况下 体内肌酐产量恒定 并且由于前述肌酐在肾脏中的排泄方式 故临床上通过内生肌酐清除率近似地反映肾小球滤过功能 称为内生肌酐清除率 内生肌酐清除率 肾清除率 指单位时间内多少毫升血浆中的某物质经肾脏清除 若某物质由肾小球滤过后 既不被肾小管重吸收又不被肾小管所分泌 那么它的肾清除率可以反映肾小球滤过率 GFR 1 测定方法 受试者禁食肉类三天 试验日禁用茶 咖啡 停用利尿剂 试验前避免剧烈运动 饮用足量的水 使尿量不少于1ml min 准确收集24小时尿 记录尿量 身高 体重 在收集尿液的同时 最好在收集尿液的中期 收集血样 对收集的尿样及血样进行肌酐测定 按照下列公式计算内生肌酐清除率 U 尿液肌酐浓度 mol L V 每分钟尿量 ml min P 血肌酐浓度 mol L 1 73 标准体表面积 m2 A 实际体表面积 m2 参考范围 80 120ml min 1 73m2 2 方法学评价 操作简便 及时检测或将尿标本冷藏可减少此误差 测定前应充分饮水 使尿量不少于1ml min 临床意义 Ccr降低可反映肾小球的早期损害 并可根据其降低的程度来判断肾小球滤过功能损伤程度 Ccr也用于指导治疗 三 血清尿酸的测定 来自体内和食物中嘌呤代谢的最终产物 主要从肾脏排泄 血尿酸浓度受肾小球滤过功能 肾小管重吸收及分泌功能的影响 1 测定方法 1 磷钨酸还原法 无蛋白滤液中的尿酸在碱性条件下使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝 可在650 700nm波长下进行比色测定 2 尿酸酶法 尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素 CO2 及H2O2 根据测定方法可分为三类 酶联紫外分光法 紫外分光法 尿酸酶催化前后吸光度的差值与尿酸浓度成正比 酶联比色法 2 方法学评价 尿酸酶 酶联紫外分光法适合于自动化分析 磷钨酸法试剂易得 费用低廉 但灵敏度较低 尿酸酶 紫外分光法简单 快速 特异性好 灵敏度高 易于自动化 但需要精密仪器 标本中蛋白质会提高空白管的吸光度 参考范围 血清成人男210 430 mol L女150 370 mol L尿液15 45mmol 24h 临床意义 二 尿液总蛋白 微量蛋白的测定 尿液总蛋白的测定 2 尿蛋白的定量测定 1 尿蛋白的定性检查 3 尿液蛋白质电泳 4 方法学评价 参考范围 儿童 40mg 24h成人30 130mg 24h 临床意义 用于泌尿系统疾病及一些全身性疾病的筛选 疗效观察等 5 蛋白尿的选择性指数 三 尿液pH 相对密度及渗透量的测定 一 尿液pH值的测定 二 尿液相对密度测定 三 尿液渗透量的测定 四 其它 一 尿液酶的测定 二 尿液氨基酸的测定 三 肾功能指标新进展 1 尿微量清蛋白测定2 微球蛋白3 2 微球蛋白4 Tamm Horsfall蛋白肾脏髓袢升支与肾远曲小管的上皮细胞分泌的一种糖蛋白 为一种肾特异性蛋白质5 纤维蛋白降解产物6 视黄醇结合蛋白 第三节早期肾损伤检验 第四节肾功能特殊检验 在控制外源性肌酐摄取的情况下 体内肌酐产量恒定 并且由于前述肌酐在肾脏中的排泄方式 故临床上通过内生肌酐清除率近似地反映肾小球滤过功能 称为内生肌酐清除率 内生肌酐清除率 一 反映肾小球滤过功能的实验 肾清除率 指单位时间内多少毫升血浆中的某物质经肾脏清除 若某物质由肾小球滤过后 既不被肾小管重吸收又不被肾小管所分泌 那么它的肾清除率可以反映肾小球滤过率 GFR 1 测定方法 受试者禁食肉类三天 试验日禁用茶 咖啡 停用利尿剂 试验前避免剧烈运动 饮用足量的水 使尿量不少于1ml min 准确收集24小时尿 记录尿量 身高 体重 在收集尿液的同时 最好在收集尿液的中期 收集血样 对收集的尿样及血样进行肌酐测定 按照下列公式计算内生肌酐清除率 U 尿液肌酐浓度 mol L V 每分钟尿量 ml min P 血肌酐浓度 mol L 1 73 标准体表面积 m2 A 实际体表面积 m2 胱抑素 Cys C 特性 胱氨酸蛋白酶抑制剂 可全部由肾小球滤过且全部在肾小管分解 不被重吸收及分泌测定方法 免疫学方法参考区间 临床意义 二 反映肾小管重吸收功能的试验 一 尿酶检验1 肾损害和抗生素毒性的酶 NAG2 尿路感染 NAG GRS3 肾肿瘤 LDH ALP GRS4 肾排斥反应 LYS GRD NAG GGT 二 酚红排泄实验 PSP 方法 注射一定量的酚红 测定2小时内尿中排泄量 尿液加碱即可 参考值即临床意义 肾小管排泄功能 三 尿蛋白电泳 不同分子量的尿蛋白与肾疾病的关系 1 多项指标综合分析 1 尿素氮 BUN 肌酐 Cr 尿酸 UA 内生肌酐清除率 Ccr 2 血清 尿 2微球蛋白 2 MG 3 尿液 血清 1 MG 4 尿液总蛋白 尿微量白蛋白 尿转铁蛋白 尿免疫球蛋白2 结合临床症状和体征3 其他诊断 第五节肾功能综合分析 一 肾功能的评价方法 二 常见肾疾病的检验结果分析 自学 复习题 一 名词解释1 NPN 2 肾小球率过滤3 胱抑素3 肾清除率二 填空题1 NPN中的成分包括 等2 尿酸是 代谢产物 测定血清尿酸的主要临床意义 选择题 1 列组合方法所测项目 化学反应中所生成过氧