人工全膝关节置换要点

人工全膝关节置换要点 TKA的目的 关节疼痛消失关节功能恢复 手术适应症 一 退行性骨关节炎 OA A 屈曲挛缩畸形 手术适应症 一 退行性骨关节炎 OA B 膝内翻畸形 手术适应症 一 退行性骨关节炎 OA C 膝外翻畸形 手术适应症 一 退行性骨关节炎 OA D 屈曲挛缩内翻畸形 手术适应症 一 退行性骨关节炎 OA E 屈曲挛缩外翻畸形 手术适应症 二 类风湿性关节炎 RA 女性40岁RA双膝病变 手术适应症 三 强直性脊柱炎 AS 双侧髋膝关节病变 男性20岁AS病史8年双侧髋膝关节病变 手术适应症 四 创伤性关节炎 手术适应症 五 膝关节结核强直后 左膝关节结核 清理术后关节强直 手术适应症 六 骨肿瘤切除术后 手术禁忌症 关节周围有活动性感染或全身感染由于各种原因行TKA术后可能引起关节不稳的疾病 有争议的手术 伸直位强直 无疼痛 人工膝关节的类型及适应症 半髁关节表面置换 人工膝关节的类型及适应症 全膝关节表面置换 保留后交叉 人工膝关节的类型及适应症 全膝关节表面置换 不保留后交叉 人工膝关节的类型及适应症 全膝关节表面置换 高屈曲型 人工膝关节的类型及适应症 全膝关节表面置换 活动半月板 人工膝关节的类型及适应症 全膝关节置换 连接式 翻修手术膝内外翻畸形 15 内外侧副韧带损伤关节不稳 人工膝关节的类型及适应症 特殊假体 肿瘤重建假体 术前准备 双膝关节负重位X ray 膝关节负重位X ray 膝关节非负重位X ray 术前准备 评价术后病人功能恢复的情况 HSS评分 选择假体备血 自体 异体 手术技术要求 熟悉掌握手术器械切骨顺序 严格按切模切骨 切骨按装试模后要达到被动活动度 伸直为0 无超伸 屈曲 90 髌骨轨迹良好 无侧方活动 正中切口 髓腔定位 外翻角5 7 股骨切骨 后髁定位 屈膝90 胫骨平台定位切骨 切骨量选择 定位器长头对准胫骨结节最低点 尽量保留骨质 假体安装 假体安装后伸 屈膝关节 髌骨轨迹良好膝关节侧方稳定 假体安装位置 假体位置 股骨髁 靠外侧髌骨 靠外侧上方固定胫骨平台 胫骨结节偏内侧 并发症 骨折 髌骨 并发症 骨折 股骨髁 并发症 骨折 胫骨平台 并发症 侧副韧带损伤髌韧带损伤 术后并发症 感染 皮下红肿 表皮坏死 张力性水泡 张力性水泡 表皮坏死清创后减张缝合 术后并发症 神经麻痹 腓总神经 高度屈曲挛缩畸形 术后并发症 下肢静脉炎静脉血栓 THR发生率 35 45 TKR发生率 45 55 肺栓塞 术后24h 术后2周内 总DVT近端DVTPE欧美40 70 20 30 1 5 我国40 55 15 20 1 人工关节置换术后DVT发生率 两组术后DVT发生率比较 对照组 试验组 TKA55 9 19 34 26 3 5 19 53 0 THA39 3 11 28 11 8 2 17 70 0 合计48 4 30 62 19 4 7 36 59 9 p 0 05 p 0 01 两组DVT发生部位的比较 对照组 试验组 单纯近端12 9 8 62 0 0 36 单纯远端29 0 18 62 16 7 6 36 全下肢6 5 4 62 2 8 1 36 近端发生率19 4 12 62 2 8 1 36 85 6 p 0 05 DVT DVT 膝关节病变与脊柱病变的关系 单纯膝关节病变的患者 TKR术后功能恢复较好 合并有脊柱尤其是腰椎病变的患者 TKR手术只解决病人膝关节疼痛症状 而病人因腰椎病变引起的下肢乏力 放射性疼痛及麻木 不能解决 术后康复训练 康复训练的主要目标 膝关节伸直 初始被动伸直 最终主动伸直 术后康复训练 达到一定的屈膝度 CPM训练临床评价 屈膝90 3分屈膝100 4分 110 5分 膝关节伸与屈的关系处理 保证伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成术后应力集中 膝关节疼痛 关节肿胀 长期假体松动 屈膝度数不同影响也不同 0 100 不能下蹲及骑车0 90 双侧 可以坐椅子 不能独立站起单侧 站起无影响 伸屈功能训练的恢复时间 要求8 12周内完成超过12周 失去恢复机会导致严重后果 双侧TKR术后伸直位强直 训练时间 术后2天拔除引流管后 伸膝锻炼 主要 股四头肌锻炼 训练时间 术后3天 CPM锻炼 30 40 开始根据情况 术后7 8天达到90 术后10 12天 100 训练时间 术后3天下地 负重 扶拐站立 训练时间 术后1周扶拐行走 术后2周骑车训练 康复的目的 通过肌力 行走或其它协调性训练 加强膝周围屈伸肌的肌力 改善膝关节周围软组织的平衡协调性 保证膝关节的稳定通过关节活动度训练 使膝关节能够满足日常生活活动及部分社会活动的需要通过被动和主动活动膝关节 防治术后关节粘连 改善局部或整个下肢的血液循环 避免某些术后并发症的发生改善患者的精神 心理面貌 激发生活热情 康复的原则 个别对待 突出重点出于不同患者的体质 病情 心理素质 主管能动要求 手术过程等不尽相同 所以康复不存在统一的常规 应因人而异 训练措施应存在重点 时间至少占全部时间的一半 康复的原则 循序渐进 随时调整适合患者的运动量开始 随机体功能的改善 逐渐增加运动量 不可盲目 以免发生不应有的损伤或挫伤患者的积极性 康复的原则 全面整体治疗膝关节或髋关节只是负重关节中的一个 训练时必须兼顾身体其它部位 并合理设计全身运动 康复的原则 长期 系统治疗长期 为了功能最大限度的恢复 一般均需要较长时间或终身锻炼系统 手术仅仅解决某一关节的疾患 身体其它器管的疾病还需到相关科室继续治疗 康复内容 活动度的锻炼肌力训练疼痛的处理并发症的预防 关节活动度练习的作用 避免粘连使组织在适当 包括适当的大小及方向 应力下生长 化生 改建 确保组织纤维的排列序化 及适应正常强度的应力 避免挛缩使周围组织能保持适当应力刺激 避免其退变 包括刚度 强度 韧性的下降及韧带肌肉止点骨质的吸收 以及软骨的退变 通过挤压关节的作用 促进血液循环 关节活动度的方法 根据是否借助外力分 主动运动助力运动被动运动根据是否使用器械分 徒手运动器械运动 伸膝功能训练 伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成术后应力集中 膝关节疼痛 关节肿胀 长期假体松动 牵引 定义 使用外力使关节和相关软组织得到持续的牵伸 关节牵引的作用 解痉镇痛 松解粘连 牵伸挛缩 加大关节间隙 力量 自身体重 外界力量 方向 与肌肉或软组织挛缩的方向相反 牵引 日常生活膝关节活动度Kettelkamp1973 JBoneJointSurgAm 1970 52 775 790PhysTher 1972 52 34 43 屈膝功能训练 1 主动活动 2 关节持续被动活动器 CPM 研究证明 CPM有助于静脉和淋巴回流 减轻患肢肿胀 避免静脉血栓的发生 减少止痛剂的用量 防止粘连 缩短术后康复时间 CPM的使用 术后三天开始使用 初次使用为30 每天增加10 一小时 次 两次 日 术后两周 100 Johnson等研究表明 术后3d内CPM运动范围超过40 可导致手术创口皮缘血氧分压明显降低 不利于创口愈合 机的使用目前仍然存在争议 尽管大多数关节中心都将术后 训练作为一种常规的康复手段 但也有学者指出 可能造成伸膝装置松弛 肿胀和股四头肌反射抑制等不良影响 但对不使用CPM机患者 在医生的指导下通过 床上膝关节的屈伸活动 床边膝关节的屈伸锻炼 床上侧身膝关节屈伸活动功能锻炼 必要时应采用医生被动活动 3 手法被动活动 关节在无痛情况下进行可能达到的极限范围的缓慢渐进性牵拉 手法的应用 手法操作的运动方向手法操作的程度治疗疼痛时 应达到但不超过痛点 治疗僵硬时 应超过僵硬点治疗反应24小时之内应减退 级 极 级 级 起始端 终末端 手法力量的分级 手法应用的选择 1 2级 治疗因疼痛引起的关节活动度受限 3级 治疗关节疼痛并拌有僵硬的关节活动度受限4级 治疗关节因周围组织粘连 挛缩而引起的关节活动度受限 肌力训练 术后膝关节的稳定性主要靠其周围的肌肉力量来维持 增加股四头肌尤以股内肌肌力能够增强关节稳定性 减少并发症 加速膝关节功能康复 肌力练习的作用 防止失用性肌萎缩 特别是肢体制动后的萎缩 防止因肢体创伤 炎症时疼痛所致反射性地抑制脊髓前角细胞的肌萎缩 通过选择性增强肌肉 调整肌力和改善拮抗肌平衡 加强关节的动态稳定性 促进下肢血液循环 防止深静脉血栓形成 肌肉的收缩方式 1 等长收缩 肌肉收缩时长度不变 关节不活动 张力增加 等长抗阻训练可在短期内增加肌力 2 等张收缩 肌肉收缩时张力不变 长度改变 引起关节活动 向心性收缩 收缩时肌肉起止点相互接近 容易控制 如上楼 离心性收缩 收缩时肌肉起止点相互分离 不易控制 如下楼 3 等速收缩 肌肉收缩时速度不变 一般是由仪器提供可随肌肉收缩而产生相应的阻力 使收缩的角速度不变 如CYBEX 等长收缩和等张收缩的比较 运动量 运动时间 强度 初次限制在最小程度 小量渐进根据运动后及次日反应 增减运动量均匀分布运动量 予以短时间休息根据不同康复时期及功能情况 调节运动强度 时间 方法与长时大量相比 每日短时运动效果更佳 注意事项 体温 38 C 心率 100次 分血压 收缩压120mmHg急性炎症或关节积液骨质疏松 骨折 术中植骨伤口撕裂或愈合不佳心 肺 脑 肝等器管功能障碍 静脉血栓的形成 下肢深静脉血栓 DVT 是术后常见的并发症 如不采取防治性治疗 THR发生率 35 45 TKR发生率 45 55 静脉血栓的预防 药物方法 小剂量华法林 阿司匹林 低分子肝素机械方法 弹力长袜 足底静脉泵 下肢持续被动活动 CPM 术后早期活动 弹力长袜 疼痛的处理 止痛药物应用静脉止痛泵硬膜外止痛泵 止痛药物 包括 口服药物 瑞丽芬 消炎痛 肌注药物 强痛定 度冷丁 吗啡 优点 价格低廉 使用方便 对药物的作用较了解副作用 过敏反应 呼吸抑制 用药与起效间有时间差 长期使用产生赖受性 静脉止痛泵 方法 通过泵与病人静脉相连接 止痛效果显著 给药及时 剂量 频率安全可靠缺点 设备较复杂 注意药物反应 硬膜外镇痛 方法 硬膜腔内留置硬膜管 留管1 3天优点 镇痛效果显著 硬膜外镇痛 硬膜外管的扭转 绞绕 移位 需监测副作用 恶心 低血压 呼吸抑制 拔管后还需要其它镇痛治疗 操作技术要求较高 费用较高 延误腓总神经损伤的诊断 冷疗法作用 小血管收缩渗出减少 利于组织修复感觉神经纤维传导速度减慢 有较明显所镇痛效果降低肌肉兴奋性 有较好的解痉作用局部组织代谢降低 有利于早期炎症及软组织的治疗 热疗法作用 使血管扩张 血流加速 改善局部血液循环促进局部渗出物的吸收 有消肿及炎症消退的作用细胞代谢加强 使细胞再生和修复过程加快降低感觉神经的兴奋性 肌肉松弛 有镇痛作用 拐的使用 双拐于足前呈倒三角 双肘屈曲15 腋下有两指间隙 两点步 一侧拐与另一侧足同时迈出 然后迈出另一侧 此步态常在四点步后运用 速度较快 但稳定性比四点步稍差 三点步 先迈出双拐 后迈出病足或不能负重的足 最后迈出健足 主要用双拐支撑体重 免去或减轻病腿的负担 四点