xx《食品销售类经营许可证申请书》

xx食品销售类经营许可证申请书 1NO食品销售类经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期年月日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 2填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 3附申报资料资料名称1.食品销售类经营许可证申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 4食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_经营场所面积_平方米实体门店是，否仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_食品销售主体业态商场超市食品批发者便利店食品自动售货销售者食品店网络食品销售者市场内食品销售者_市场备注1.是否含网络经营是，否；如开展网络经营，请填写网站地址2.利用自动售货设备从事食品销售是，否。 5食品销售经营项目1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售保健食品销售4.其他类食品销售_（未经批准不得填写）备注如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售是，否；食品制售经营项目5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售_（未经批准不得填写）备注如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒制售是，否；连锁经营是否连锁品牌经营方式自营加盟总部名称总部住所总部联系人总部电话总部e-mail6申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业个体工商户农民专业合作社职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。 如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）委托代理人签字年月日年月日7法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族/国籍职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字年月日备注食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）年月日8（身份证件复印件粘贴处）9食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）本人向许可机关郑重声明过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）年月日10从业人员情况登记表序号姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位11食品安全设施设备登记表食品安全设施设备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。 如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）法定代表人（负责人或业主）（签名）年月日12委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。 委托事项及权限 1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、同意不同意修改有关表格的填写错误； 4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）委托的期限自年月日至年月日委托代理人签字委托代理人联系方式固定电话移动电话（指定代表或委托人代理人身份证明复印件粘贴处）委托人签字或加盖公章年月日备注 1、委托人是指申请人。 申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。 13食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_经营面积_平方米仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）_村（路/弄）门牌号码_主体业态经营项目是否举行听证是否听证举行日期听证结论14是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字年月日审查意见审查人员签字年月日核准意见审核人员签字年月日审批人员签字年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注15核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本本人领取了许可证正本1份，副本份。 领取人签字（盖章）年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注16食品销售类经营许可现场核查记录表申请经营项目:核查项目核查内容核查等级核查意见（一）销售制度要求 1、食品销售者应当建立从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等保证食品安全的管理制度。 关键项符合不符合 2、食品批发者应当建立食品销售记录制度。 关键项符合不符合 3、食品安全管理制度在经营场所明示。 一般项符合不符合 4、采用信息化手段建立食品安全追溯体系。 一般项符合不符合17（二）从业人员要求 5、食品销售者应当配备食品安全管理人员食品安全管理人员应当具有初中以上学历，经过培训和考核。 取得国家或行业规定的食品安全相关资质的，可以免于考核。 关键项符合不符合 6、食品销售企业应当根据经营需要配备专职或者兼职的食品安全技术人员从事食品质量检验或食品安全检查等工作。 重点项符合不符合 7、个体工商户、农民专业合作社的食品安全技术工作和食品安全管理工作可由业主承担，也可以由他人承担。 一般项符合不符合 8、直接接触食品的从业人员应当具有健康证明。 关键项符合不符合合理缺项（三）销售场所要求 9、应当设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响之外。 关键项符合不符合合理缺项 10、应当距粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25米以上。 法律、法规、规章以及技术标准、规范另有规定的，从其规定。 关键项符合不符合合理缺项 11、地面、墙面、顶面应当采用不渗水、不关键项符合18吸水、无毒、易清洗的材料铺砌或涂覆，下水道出口应闭合严密。 不符合合理缺项 12、应当环境整洁，卫生状况良好，有良好的通风、采光、照明。 关键项符合不符合合理缺项 13、与生活区分隔开。 关键项符合不符合合理缺项 14、陈列的食品应与墙壁、地面保持适当距离，防止虫害藏匿并利于空气流通。 关键项符合不符合合理缺项 15、食品与非食品、生食与熟食应当有适当的分隔措施，固定的存放位置和标识。 关键项符合不符合合理缺项 16、销售水产品的，销售区域应当与其他食品销售区明显分区或隔离；应当设有上下水及水池，水池周围墙壁贴瓷砖或其他不透水、容易清洗的材料；有与其经营规模相适应的冷藏或冷冻贮存设备。 销售鲜活水产品的，应当配备有上下水的蓄养池。 关键项符合不符合合理缺项19（四）贮存场所要求 17、食品存放应当设专门区域，不得与有毒有害物品同库存放。 关键项符合不符合 18、设隔离地面的平台和层架，离墙15厘米以上，最底层隔离地面15厘米以上。 关键项符合不符合19食品分库或分类、分架贮存，按照先进先出、生熟分开的原则存放。 关键项符合不符合20贮存冷藏冷冻等有温度要求的食品，应有降温或调节温度的陈列设施，并带有温度指示装置。 关键项符合不符合合理缺项 21、设有不合格食品暂存专柜，并有记录本。 关键项符合不符合（五）设施设备要求照明 22、配备足够的采光、照明设施。 关键项符合不符合 23、位于工作台、食品上方的照明设备应加防护罩。 重点项符合不符合通风 24、经营场所及贮存场所应有良好通风，采用自然通风时通风面积与地面积之比不应小于116。 关键项符合不符合合理缺项 25、采用机械通风的换气量不应小于每小时换气三次，机械通风管道进风口要距地面2m以上，并远离污染源和排风口，开口处重点项符合不符合合理缺项20应设防护罩。 更衣室 26、设置更衣室和员工洗手消毒设施。 关键项符合不符合合理缺项 27、更衣室应设储衣柜或衣架、鞋箱(架)，衣柜之间要保持一定距离，离地面20cm以上，如采用衣架应另设个人物品存放柜。 一般项符合不符合合理缺项 28、配备供工作人员自检用的穿衣镜。 一般项符合不符合合理缺项工作服 29、工作人员着淡色工作衣、裤、发帽、鞋靴。 一般项符合不符合合理缺项 30、应有工作服清洗保洁制度。 凡直接接触食品的工作人员必须每日更换。 其他人员也应定期更换，保持清洁。 重点项符合不符合合理缺项卫生间 31、卫生间与经营场所分区设置。 关键项符合不符合合理缺项 32、设有洗手设施及排臭装置。 一般项符合21不符合合理缺项 33、厕所为水冲式，且出入口不正对食品销售区或门。 重点项符合不符合合理缺项四防设施 34、非长年使用空调的场所，应配备纱门、纱窗或者塑料门帘。 关键项符合不符合合理缺项 35、装有防鼠板。 关键项符合不符合合理缺项 36、下水道出口处有金属隔栅。 重点项符合不符合合理缺项 37、防蟑螂、防蚂蚁等防虫措施。 重点项符合不符合合理缺项 38、设置密闭的存放垃圾和废弃物的容器。 重点项符合不符合合理缺项22贮存 39、销售冷藏冷冻等有温度要求的食品，应有降温或调节温度的陈列设备，并带有温度指示装置。 关键项符合不符合检测40销售食用农产品的应配备符合要求的检测设备。 一般项符合不符合合理缺项（六）散装食品销售一般要求 41、按“生熟分离”原则，分类设置散装食品销售区。 关键项符合不符合 42、按照散装食品销售品种配备足量的容器，应当符合卫生条件，定期进行清洗消毒关键项符合不符合 43、直接入的散装食品要有防尘材料遮盖，设置隔离设施以确保食品不能被消费者直接触及，并具有禁止消费者触摸的标志。 关键项符合不符合 44、在盛放食品的容器的显著位置或隔离设施上设置标识牌，如实公示所销售食品的名称、生产日期或者生产批号、保质期、生产经营者名称、地址、联系方式等内容，做到“一货一牌、货牌对应”。 关键项符合不符合 45、销售直接入口的散装食品必须由专人负责，为消费者提供分拣和包装服务，提供给消费者符合卫生要求的小包装。 操作时穿着关键项符合不符合23工作服，戴口罩、手套和帽子，使用专用工具取货。 散装熟食 46、应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件。 关键项符合不符合 47、应当配备具有加热或冷藏功能的密闭式熟食柜，设可开合的取物窗（门），配备专用工具、用具及容器夹取及售卖，确保食品不能被消费者直接触及。 关键项符合不符合（七）特殊食品销售 48、应当在经营场所划定专门的特殊食品销售区域或柜台、货架。 关键项符合不符合 49、分别设立提示牌，注明“*销售专区（或专柜）”字样，提示牌为绿底白字，字体为黑体，字体大小可根据设立的专柜或专区的空间大小而定。 关键项符合不符合（八）食品自动售货销售 50、在自动售货设备的明显位置公示经营者名称、地址、联系方式、食品经营许可证编号和营业执照编号。 关键项符合不符合 51、提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点信息，经营者名称、地址、联系方式、食品经营许可证编号和营业执照关键项符合不符合24编号公示方法的说明材料。 52、放置自动售货设备的地点应当具备符合食品贮存的必要条件。 关键项符合不符合（九）互联网食品销售 53、食品销售者在实体门店销售的同时通过互联网从事食品销售的，还应当向许可机关提供具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备，供许可机关审查。 关键项符合不符合 54、互联网食品销售者应当具有与销售的食品品种、数量相适应的固定的食品贮存场所，贮存场所视同食品经营场所，并应当向许可机关提供具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备，供许可机关审查。 关键项符合不符合 55、互联网食品销售者不得申请所有食品制售项目以及散装熟食销售。 关键项符合不符合核查25记录核查结论符合规定不符合规定核查人员签字年月日核查人员签字年月日当事人签字年月日备注:本记录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 附26全部出现的项目1，3，4，5，8，第三项全部，17，18，19，21-38主