植入性器械相关感染一个亟待关注的感控问题.doc

植入性器械相关感染一个亟待关注的感控问题 植入性器械相关感染一个亟待关注的感控问题！2019/8/2Dr.Bijie HU2操作相关感染第25届欧洲临床微生物与感染病年会（xx.4.25-28，哥本哈根）2019/8/2Dr.Bijie HU3器械相关感染美国植入器械相关感染的发生率及严重程度 （xx）Darouiche RO.Clin InfectDis.xxNov1;33 (9):1567-72.植入物估计美国每年的植入数感染发生率(%)归因死亡率中心静脉导管50000003-8中骨折内固定装置20000005-10低牙科植入物10000005-10低关节假体6000001-3低血管移植物4500001-5中心脏起搏器3000001-7中乳房植入物1300001-2低机械心脏瓣膜850001-3高阴茎假体150001-3低心脏辅助装置70025-50高注低5%，中5%-25%，高25%演讲提纲?假体关节感染(PJI)髋关节，膝关节?心血管植入式电子器械（CIED）感染起搏器?植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染?脑外科植入装置（VPS）相关感染?其他装置相关感染5PJI是关节置换术后的一个灾难性并发症！2019/8/2Dr.Bijie HU6total kneearthroplasty美国髋关节置换术，年手术数已超过30万台，膝关节置换术超过70万台！2019/8/2Dr.Bijie HU7假体关节感染PJI发生率?全髋关节置换术?初次置换术后感染率约为1%,?翻修术后感染率增至3%。 2019/8/2Dr.Bijie HU8假体关节感染PJI危险因素免疫缺陷、糖尿病、肥胖、皮肤条件不良、其他部位感染2019/8/2Dr.Bijie HU91989-xx，美国全髋和全膝关节置换术感染例数中国关节置换术后感染的发生率?关节置换术后感染率1-9%，关节翻修术感染率可高达40感染发生率(%)彭兆祥,等.中华外科杂志.xx;51 (12):1134-1127.2019/8/2Dr.Bijie HU11假体关节感染PJI分类?早发感染手术后3月内出现感染症状或体征。 （也有定义为2-4周内）?延迟感染手术后3月至2年期间发生的感染?晚发感染手术2年后发生的感染2019/8/2Dr.Bijie HU12假体关节感染PJI常见病原?主要致病菌金黄色葡萄球菌27.5%、铜绿假单胞菌18.3%、凝固酶阴性葡萄球菌12.5%、大肠埃希菌12.5%检出率(%)N=120株一项xx-xx年进行研究，纳入全髋置换术后感染患者398例，共分离出病原菌120株，分析骨科全髋关节置换术后感染患者的常见病原菌分布及耐药性杨国栋,等.中华医院感染学杂志.xx;24 (11):2652-2656.假体关节感染PJI常见病原?微生物入侵途径?植入时直接接种并定植于植入物?菌血症血行播散至植入物?临近部位感染灶扩散至植入物（早发或延迟感染常为假器植入时获得；晚发感染则为血行播散）?感染病原谱?最常见为金葡和表葡，占65%。 甲氧西林耐药株常见。 ?其他病原菌经血行播散获得- （1）泌尿生殖道和胃肠道操作或感染后，为革兰阴性杆菌、肠球菌和厌氧菌； （2）牙齿牙龈操作后，为草绿色链球菌、消化球菌和消化链球菌； （3）化脓性皮肤感染，为链球菌。 ?多种微生物和非常见菌念珠菌、布鲁氏菌、分枝杆菌2019/8/2Dr.Bijie HU14International Journal of AntimicrobialAgents32 (xx)287293假体关节感染PJI实验室诊断Laboratory Diagnosisof ProstheticJoint Infection1.尽管进步很多，但当前的PJI诊断方法存在局限性；2.炎症标记物、滑膜和假体周围组织培养，敏感性和特异性有限。 假体超声处理后，培养的敏感性提高，但是仍常有培养阴性的PJI病例；3.组织病理学特异性好但是敏感性有限。 4.PCR能提高微生物检出率，但需要进一步改进，提高敏感性而不影响特异性；5.当前没有单一的检测方法，能准确诊断PJI。 就目前能测试的医疗设备，最佳的诊断方法需要结合多项实验室测试和临床评估。 PJI诊断需要新的诊断方法和/或现行方法的改进。 2019/8/2Dr.Bijie HU15Clinical MicrobiologyNewsletter33:9,xx梅奥诊所假器感染的实验室处理流程2019/8/2Dr.Bijie HU16超声震荡的效果超声裂解后细菌培养阳性率BacT/Alert培养法37.1%上升至57.1%血平板培养法14.3%上升至37.1%2019/8/2Dr.Bijie HU17假体关节感染PJI治疗Early onsetprosthetic hipand kneejoint infection-treatment andoutes inVictoria,Australia?Background:PJI治疗缺乏指南，治疗方案差别大Methods:对立研究，10所医院，3年(xx.1xx.12),147例感染?Findings:76%予以清创和保留假体。 随访时间20个月（四分位范围7-36个月）。 治疗失败的43例中，76%属于为期12个月的无感染状态。 治疗失败的相关因素化脓性感染、低血压、one-stage exchange、抗感染治疗短于90天。 有效经验性抗菌治疗，可降低治疗失败风险。 2019/8/2Dr.Bijie HU18Journal ofHospital Infection82 (xx)248-253除了MSSA，经验性给药，多数不能有效覆盖病原菌2019/8/2Dr.Bijie HU19Journal ofHospital Infection82 (xx)248-253IDSA指南假体关节感染的抗菌治疗Osmon DR,et al.Clin InfectDis.xxJan;56 (1):e1-e25.致病菌首选方案替代方案葡萄球菌，甲氧西林敏感?奈夫西林钠1.5-2g IV q4-6h?或头孢唑啉1-2g IV q8h?或头孢曲松1-2g IVq24h?万古霉素IV15mg/kg q12h?或达托霉素6mg/kg IVq24h?或利奈唑胺600mg PO/IVq12h葡萄球菌，甲氧西林耐药?万古霉素IV15mg/kg q12h?达托霉素6mg/kg IVq24h?或利奈唑胺600mg PO/IVq12h*美国感染病学会假肢关节感染诊断和管理指南疗程不足（30d），是导致PJI治疗失败的重要原因2019/8/2Dr.Bijie HU21Journal ofHospital Infection82 (xx)248-253假体关节感染PJI预防Antibiotic prophylaxis?围术期抗菌药物预防，证明是有限的方法。 目标是手术期间，血清和组织高抗菌药物浓度。 术前即刻全身给予抗菌药物；?一代或二代头孢菌素（cefazolin orcefuroxime）是合理选择。 如果头孢过敏，选用万古或克林霉素。 MRSA高流行部门，选用糖肽类抗菌药物。 2019/8/2Dr.Bijie HU22层流手术室，对降低PJI，无作用！2019/8/2Dr.Bijie HU23P.Gastmeier et al./Journal ofHospital Infection81 (xx)73e78膝关节髋关节演讲提纲?假体关节感染(PJI)髋关节，膝关节?心血管植入式电子器械（CIED）感染起搏器?植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染?脑外科植入装置（VPS）相关感染?其他装置相关感染24心血管植入式电子器械(CIED)cardiovascular implantableelectronic device（心律植入装置）?单、双腔植入式永久起搏器(PPM)permanent pacemaker?埋藏式心脏转复除颤器(ICD)implantable cardioverterdefibrillator?心脏再同步化治疗器械(CRT)cardiac resynchronizationtherapy2019/8/2Dr.Bijie HU25CIED感染-发生率2019/8/2Dr.Bijie HU26美国每年3万余例感染！primary implantation=0.5%device replacementor=17%植入型心脏复律除颤器和心脏再同步化治疗感染发生率(%)144/920743/226749/304027/13816/163510/9839/370?植入式心脏电子设备感染的总体发生率为1.6%，不同植入物/治疗相关的感染发生率为0.4%-2.4%一项回顾性研究，纳入xx-xx年间植入心脏电子设备的患者9207例，其中144例发生植入式心脏电子设备感染，研究植入式心脏电子设备感染的临床特点和结果Aydin M,et al.Clin ApplThromb Hemost.xxJan14.pii:1076029614567310.植入式心脏电子设备感染的发生率CIED感染-常见类型1.囊袋浅表皮肤感染感染局限在表层皮肤或切口部位而未进入囊袋。 2.囊袋感染出现囊袋破溃等，如囊袋感染速度很快,可在术后拆线时出现切口不愈合、开裂、炎性分泌物溢出等。 发生较慢者可在术后较长时间发生,出现囊袋部位的淤血、皮肤变色、疼痛加剧、囊袋皮肤变薄,最终破溃并裸露电极导线或脉冲发生器。 3.血流感染单指未合并感染性心内膜炎的菌血症。 4.感染性心内膜炎特征为全身感染症状明显、血培养阳性、超声心动图检查可见赘生物。 A型又称轻型,是指仅在电极导线上检出赘生物,而B型又称重型,是指可在房室瓣上检出赘生物。 2019/8/2Dr.Bijie HU28心律植人装置感染与处理的中国专家共识xx。 临床心电学杂志xx；22241-253CIED感染-危险因素?器械相关因素?电极数量经血管植入超过2根电极是独立危险因素(OR,4.87;P=0.04)；?器械类型双腔起搏器更容易发生术后感染；?PPM感染率1%-2%。 1524例ICD感染率要远高于PPM(P60岁?长期使用抗凝剂以及类固醇激素?基础疾病肾功能不全，糖尿病，心脏疾病2019/8/2Dr.Bijie HU29CIED感染-诊断?xx年5月1日发表在美国心脏学杂志的一项研究表明，结合使用氟-18标记的氟脱氧葡萄糖，正电子发射断层成像（PET）和计算机断层成像（CT）可以将心血管植入装置周围的活动性感染与正常的术后炎症区别开来。 ?当局部炎症存在时，仍然很难确认是否有感染。 同时，当感染发生时，也无法确定其是需要去除所有植入装置的深部感染，还是仅用抗生素就可治愈的表浅感染。 ?电极拔出术有一定的致病率（1.5-2%并发症发生率）以及约0.8%的致死率，所以明确那些最佳适应做电极拔出的患者就可以预防很多并发症，并节约与拔出和代替相关的成本，Sarrazin说“另一种麻烦情况是，当有植入装置的患者患有菌血症时，是植入装置被感染了？还是植入装置引起的感染？”2019/8/2Dr.Bijie HU30J AmColl Cardiolxx;59:161625CIED感染，初期诊断病例，多数心内膜炎漏诊！2019/8/2Dr.Bijie HU31International Journalof Cardiology166 (xx)5560CIED感染-常见病原?主要病原菌凝固酶阴性葡萄球菌69%，金黄色葡萄球菌13.8%Bongiorni MG,et al.Europace.xxSep;14 (9):1334-9.检出率(%)一项回顾性研究，纳入2000-xx年意大利新圣基亚拉医院心内科植入式心脏电子设备感染患者1204例，共分离出病原体1068株，研究植入式心脏电子设备感染的病原学特点N=1068株血管植入式电子器械感染处理指南不同类型的感染时装置再植入的时机2019/8/2Dr.Bijie HU33心律植人装置感染与处理的中国专家共识xx。 临床心电学杂志xx；22241-253CIED感染-治疗-感染装置的拔除2019/8/2Dr.Bijie HU34心律植人装置感染与处理的中国专家共识xx。 临床心电学杂志xx；22241-253CIED感染-治疗-抗菌药物应用?围术期预防性应用?有效性、品种选择、给药方案?接受其他手术时预防性抗生素应用?在保守治疗中的应用?囊袋的浅表皮肤感染,切口感染,囊袋血肿等情况,可给予以抗生素为主的保守治疗。 还能用于已发生囊袋或更严重感染但伴特殊情况的患者,包括生存期过短或拒绝装置拔除的患者,可长期使用抗生素。 ?植入系统拔除时的应用抗生素是最重要的辅助治疗?抗生素的选择应基于致病菌鉴定及药敏结果。 获得血培养结果前，经验用药，常先给万古霉素。 MSS感染可给头孢唑啉，停万古霉素。 ?抗生素持续使用的最佳时间以及何时改为口服剂型，尚无充分依据。 可按个体装置感染的范围与程度,病原菌,是否伴血行感染及持续时间,相关合并症如瓣膜受累,骨髓炎,感染性血栓静脉炎等，综合考虑。 ?共识推荐意见:1囊袋感染伴装置取出时,应持续应用抗生素1014天;2血行感染伴装置取出后至少持续应用14天;3复杂感染时(包括已有并发症或装置取出后仍有血行感染者),抗生素至少应用4-6周。 当获得体外药敏结果,并证实存在有效的口服抗生素时,装置拔除后可改为口服抗生素治疗。 2019/8/2Dr.Bijie HU35AHA指南心律植入装置感染的治疗原则Baddour LM,etal.Circulation.xxJan26;121 (3):458-77.移除装置抗菌治疗再次植入?无论植入位置如何，对确定感染的患者需完全移除所有装置?因感染性心内膜炎进行瓣膜置换或修补术应当完全移除装置?装置移除后所有患者应进行血培养?多数感染由葡萄球菌引起，经验用药直到获得培养结果?仔细评估每位患者，确定是否需要植入?若必须置入则应置入新装置，以防发生再感染*美国心脏协会心血管植入电子设备感染管理指南CIED感染-治疗-感染装置的拔除CIED感染-预防2019/8/2Dr.Bijie HU37演讲提纲?假体关节感染(PJI)髋关节，膝关节?心血管植入式电子器械（CIED）感染起搏器?植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染?脑外科植入装置（VPS）相关感染?其他装置相关感染38植入式静脉输液港totally implantablevenous-aess ports(TIVAP)2019/8/2Dr.Bijie HU39植入式静脉输液港totally implantablevenous-aess ports(TIVAP)?一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置；?由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成；?适用于化疗药物、肠外营养（TPN）的静脉注射或连续输注，还可以用于抗生素、血液制品、普通静脉补液及采血等几乎所有的静脉治疗；?三向瓣膜式静脉导管显著降低了血液返流、空气栓塞及血栓形成的风险，无需肝素封管。 治疗间歇期，只需每月用生理盐水冲管一次即可。 2019/8/2Dr.Bijie HU40TIVPA特点优点?安全，操作时简短?不会注射失败?更少疼痛.保护血管?更少维护?正常生活?更少感染?放置时间长35年缺点?费用高?损伤大?取出困难TIVAP感染发生率?0.1to1.6/1000catheter days?A totalof315patients wereincluded.CVAP-BSI ourredin41patients(13.0%).The overallincidence ratewas0.76/1,000catheter-days.The ratewas higherin patients with esophagealcancer(1.28.P0.05)and pancreatiancer(1.24;P0.007).?xx年3月xx年7月对173例乳腺癌患者放置CVAPD,术后发生植入式输液港相关性感染5例,感染率2.9%。 2019/8/2Dr.Bijie HU42American Journalof InfectionControl40 (xx):935-9Incidence rates of CVAP-BSI inpatientswithdigestive cancer,xx-xx2019/8/2Dr.Bijie HU43American Journalof InfectionControl40 (xx):935-9输液港定植判定规则?catheter tip(roll-plate andsonication)导管尖端（滚板和超声）?port contentaspirate beforeand aftersonication（CABS,CAAS）端口超声前、后的抽吸液?port sonicationfluid(PSF)端口超声处理流体?port internalsurface biofilm(ISB)口内表面生物膜A positivetip cultureby theMaki roll-plate technique(15CFU/plate)and/or sonication(100CFU/plate)and/or apositive quantitativeculture(100CFU/mL)of CABS,CAAS,PSF,and/or apositive qualitativeculture ofISB.2019/8/2Dr.Bijie HU44Diagnostic Microbiologyand InfectiousDisease78 (xx)162167TIVAP感染感染类型与诊断标准Gold standard for portcolonization?A positivetip culture15CFU/plate?A positivetip cultureby sonication100CFU/plate?CABS,CAAS,PSF positiveculture100CFU/mL?Positive qualitativeculture ofISB GoldstandardforVAP-RBSI?Isolation ofthe samemicroorganism(s)at anysite onthe colonizedport andin atleast1peripheral bloodculture.2019/8/2Dr.Bijie HU45Diagnostic Microbiologyand InfectiousDisease78 (xx)162167TIVAP感染病原学定植vs血流感染2019/8/2Dr.Bijie HU46Diagnostic Microbiologyand InfectiousDisease78 (xx)162167TIVAP感染治疗原则?Removal orretention ofthe device?TIVAP should be removedif bloodcultures arepersistently positive72h afterantibiotics arestarted?In casesof unplicatedTIVAP-related bloodstreaminfection notcaused byS aureusor Candidaspp,conservative treatmentwith abination ofsystemic antimicrobialsand antibioticlock therapycan beconsidered.?Antibiotic lockpreparations?The mostfrequently usedantibiotics areglycopeptides,aminoglycosides,and fluoroquinolones,which havebeen associatedwith highratesofgood outes?Ideally,antimicrobials shouldbe administeredat aconcentration atleast1000times greaterthan MIC(frequently1?5mg/mL)with avolume thatfills theentire TIVAPlumen.?Adaptation oftreatment aordingto identifiedorganism?Glycopeptides givenfor1014days havebeen usedextensively.?Guidelines suggestTIVAP removalif Paeruginosa infectionis identified,but studiesof antibioticlock therapyhave shownsimilar outesfor Pseudomonasspp andEnterobacteriaceae spp.Fluoroquinolones andaminoglycosides arethe antimicrobialsthat havebeen mostfrequently testedfor theseinfections.2019/8/2Dr.Bijie HU47Lancet InfectDisxx;14:14659TIVAP感染预防医务人员Multifactorial initiativesthat bundletogether strategiesto improveadherence toremended evidence-based practicesand achieveoptimum hygieneshouldbeimplemented forTIVAP insertiona