PiCCO技术的讲解与应用-高燕

PiCCO技术的讲解与应用 经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术 沈阳军区总医院急诊科高燕 PiCCO PiCCO Pulse indicatedcontinuouscardiacoutput 经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理 并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管的一项技术 ThereisanEasyAlternativetoThisDilemma Centralvenouscatheter InjectatetemperaturesensorhousingPV4046 Arterialthermodilutioncatheter InjectatetemperaturesensorcablePC80109 PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 DPTMonitorcablePMK 206 InterfacecablePC80150 ConnectioncabletobedsidemonitorPMK XXX AUXadaptercablePC81200 PiCCO的技术原理 PiCCO技术由下列两种技术组成 用于更有效地进行血流动力和容量治疗 使大多数病人不必使用肺动脉导管 心输出量的测定 经肺热稀释技术 中心静脉内注射指示剂后 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线 使用Stewart Hamilton公式计算得出心输出量 CO 心输出量的测定 经肺热稀释技术 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷 8 C 或室温 24 C 生理盐水 中心静脉注射 右心 左心 肺 PiCCO导管如插在股动脉内 热稀释法测定CO PiCCO 动脉脉搏轮廓分析 动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后 该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量 SV SV 连续心输出量测定 PiCCO 压力曲线下面积 压力曲线型状 动脉顺应性参数 心率 与病人有关的校正因子 t s P mmHg PCCOisdisplayedaslast12smean 监测参数的分类 容量 前负荷参数 胸腔内血容积ITBV全心舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PPV流量 后负荷参数 心输出量CO每搏量SV心率HR系统血管阻力SVR动脉压AP心肌收缩力参数 全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx肺相关参数 血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI 前负荷 灌注压中心静脉压 动脉楔压 CVP 容量反映值每搏量变异 脉压变异 PVV SVV 容量的前负荷量参数全心舒张末期容积 胸腔内血容积 GEDV ITTV 14 PiCCO的临床价值 监测前负荷 全心舒张末期容积 GEDV 全心舒张末期容积 GEDV 是心脏4个腔室内的血容量 胸腔内血容积 ITBV 胸腔内血容积 ITBV 是心脏4个腔室的容积 肺血管内的血液容量 血管外肺水 EVLW 血管外肺水 EVLW 是肺内含有的水量 可以在床旁定量判断肺水肿的程度 胸腔内的容积组成 GEDV PTV RAEDV PBV LAEDV LVEDV RVEDV EVLW EVLW ITTV PTV 肺内热容积 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 DSt 容积 ITTV 胸腔内总热容积 从注射点到测量的热容积之和 MTt 容积 GEDV 全心舒张末期容积 ITTV PTV PiCCO前负荷指标 在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面 已经证实ITBV和GEDV不但优于CVP及PAWP 也优于RVEDVITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数 GEF 在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF 4xSV GEDV 后负荷 心输出量 CO 动脉压 AP 系统血管阻力 SVR 20 PiCCO的临床价值 监测后负荷 心输出量和全身循环阻力 由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压 可以如下计算得到心输出量 CO 和全身循环阻力 SVR CO 每搏量 心率SVR 平均动脉压 中心静脉压 CO 医学之欧姆定律 PiCCO流量 后负荷指标 心肌收缩力 全心射血分数 GEF 心功能指 CFI 左室收缩力指数 dPmx 23 PiCCO的临床价值 监测心肌收缩力 左心室收缩力指数dPmx 动脉压力曲线的上升枝 PiCCO心肌收缩力参数 肺的相关性指数 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 25 PiCCO的临床价值 监测肺的相关性指数 PiCCO的优点 创伤小 只需一条中心静脉置管和股动脉置管即可 各类参数更直观 应用于临床所测参数无需加以推测解释 如右心导管测量的PAOP等 可每次实时测量CO 治疗更及时 连续监测 不受时间长短的影响 操作简单 不依赖操作者 同样适应于小儿 节省费用和时间 导管放置过程简便 无需行胸部X线定位 容易确定血管容积基线 无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿 PiCCO的不足 禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者存在心内分流 主动脉瘤 主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差 常用血流动力学监护手段比较 PiCCO应用病例举例 一般情况 姓名 于某某性别 女性年龄 64岁入院时间 2010 10 27病案号 513262主诉 车撞伤后头 肩疼痛伴左耳流血3小时 既往 糖尿病史8年近年 心脏不好 一般情况 入院诊断 1 右锁骨粉碎性骨折肋骨骨折 两根 2 创伤性湿肺3 中型闭合性颅脑损伤脑挫裂伤颅底骨折4 糖尿病入院科室 骨科入院治疗 神外 内分泌等科室会诊后于11月3日于全麻下行右锁骨闭合复位 钛板内固定术 病情变化 术后当晚发热达39 3 对症退热治疗 次日晨无发热 但意识淡漠 诉右下腹痛 血压低60 35mmHg左右 500ml盐水快速输入不见好转 遂转入EICU转科途中查头 胸 腹CT入EICU查体 T36 0 P150次 分 BP65 35mmHg 血管活性药泵入 R29次 分 SaO285 意识淡漠 双侧瞳孔等大等圆 颈软 双肺呼吸音粗 无湿罗音 全腹压痛 无反跳痛 肠鸣音弱1 2次 分 病理症阴性 辅查 心超 心功能正常低限 微量心包积液胸腹B超 胸腔积液 肝内胆管结石 头CT较入院未见明显改变 辅助检查 报告右侧锁骨骨折内固定术后改变右侧5 6肋骨骨折双侧胸腔积液双侧湿肺 辅助检查 患者血流动力学异常的原因 感染 容量异常 心功能异常 肺水肿 感染 高热 创伤及手术史 感染是否存在 中性粒96 8 PCTQ 10CRP233 B超示肝内胆管结石 有腹痛 脂肪酶高 血尿淀粉酶升高 胸CT有创伤性湿肺 术区无红肿痛 血WBC总数正常 尿常规正常 有糖尿病病史 肝内胆管无扩张 腹CT未见气体 脓腔 胰腺正常 血培养 涂片已查 无明确感染灶 容量负荷 伤后进食差 容量是高还是低 有低蛋白血症 心率异常 无口渴主诉 皮肤无脱水表现 尿量正常 无失血 贫血 低蛋白不除外存在血液稀释 CVP4 术中失血50ml 术中及术后补液治疗 休克后补液治疗无效 心功能 心功能正常低限 脱水减少负荷 心功能如何 补液改善灌注 需缩血管强心治疗 需扩血管改善供血 是否存在肺水肿 患者异常血流动力学带来的困惑 感染 部位 程度 容量异常 是多了还是少了 治疗后是不足还是过度 能否保证各组织灌注 心功能异常 是要继续加强 还是要保护 肺炎 肺水肿 是否存在 动态变化 PiCCO血流动力学的监测数据 CI 心指数 3 1 min m2正常 3 5 GEF 全心射血分数 27正常 25 35 ITBVI 胸腔内血容积指数 586ml m2偏低 850 1000 EVLWI 血管外肺水指数 16ml kg偏高 3 7 SVV 每搏量变异 14 偏高 10 SVRI 全身血管阻力指数 802偏低 1700 2400 高排低阻 心功能正常 严重低血容量 同时存在肺水肿 EICU明确诊断 1右锁骨粉碎性骨折2右侧肋骨骨折 5 6后肋 3中度闭合性颅脑损伤3 1脑挫裂伤3 2蛛网膜下腔出血3 3颅底骨折3 4脑脊液耳漏4颈椎管狭窄并颈椎间盘突出症 5感染性休克6多器官功能障碍6 1低氧血症6 2肾功能不全6 3DIC6 4胰腺损伤7高乳酸血症8代谢性酸中毒 感染性休克的治疗 注意 最终目的不是纠正低血压 而是改变组织器官低灌注状态 改善微循环障碍 抗休克 液体复苏 30分钟输注1000ml晶体液或300 500ml胶体液开始红细胞悬液使Hct 30 首选多巴胺及去甲肾上腺素使用多巴酚丁胺 最大剂量20ug kg 1 min 1 2C 感染性休克的治疗 抗休克 1小时 CVP4 0BP60 40GEDI586 6小时 CVP6 0BP62 38GEDI620 24小时 CVP14BP70 40GEDI638 快速补液试验 充分补液 限制补液 平衡液1000ml万汶500ml血管活性药物 晶体3500ml新鲜冰冻血浆600ml血管活性药 白蛋白20克呋塞米100mg血管活性药物 治疗效果 抗休克 心指数血管阻力 治疗效果 抗休克 抗休克的同时 抗感染机械通气 支气管镜吸痰 DIC 低分子肝素 50ug kg 1 2次 日 连用5 8天 依据PT及APTT 应用新鲜冰冻血浆400 600毫升 保肝 谷胱甘肽 易善复 雅博司保肾 保证有效灌注 尿量 30ml h 罂粟碱 依据肌酐清除率给予可能有肾毒性的药物保护胰腺 禁食水5天 24小时后开始肠外营养 置入空肠管恢复肠内营养 治疗好转后PiCCO数值 CVP5cmH2OCI3 8 min m2ITBVI920ml m2SVV9 EVLWI5ml kgGEF27SVRI1300 转归 治疗好转 患者转出EICU 康复出院 PiCCO明确了患者的容量状态 心功能及肺水肿情况 在治疗过程中监测补液 抗休克效果 当患者好转时 血管通透性改善后 大量液体回到血液循环中