新生儿肺部常见疾病的X线诊断完整版本

05 04 2020 1 新生儿肺部常见疾病的 线诊断 吴小兵浙江省温岭市妇幼保健院放射科 05 04 2020 2 线检查的局限性 所见非所实 假阳性 假阴性 线片上所看到的影像 只不过是机体在生理活动中某一时间点 或病变演变过程中某一阶段瞬间所截取的人体图像 它要受 线投照技术质量 机体生理活动 仪器设备的性能 操作人员的失误和体外异物重叠等因素的影响 在 线片上所看到的阴影 并不一定就是病灶 有的病灶不一定能发现 如 假阳性 肺气肿 X线中心线侧偏 曝光条件过大 因哭闹而过度通气 肺实变 体外异物 胸壁软组织 呼气相密集之肺纹理等 肺纹理增强 模糊 受呼吸运动影响 CR片图像放大过大等 张冠李戴 工作人员失误 计算机处理错误假阴性 曝光条件过大 看不见肺内密度较低之渗出性病灶曝光条件过低 看不见心脏 横膈及纵隔重叠之病灶 张冠李戴 工作人员失误 计算机处理错误 05 04 2020 3 同病异影 异病同影 肺纹理增强 正常新生儿和小儿 急性支气管炎 新生儿肺炎早期 轻度羊水吸入综合征 轻度吸入性肺炎等 白肺 胎粪吸入综合征 重度 肺透明膜病 级 肺炎 重度 湿肺 级 等 新生儿肺炎 级 X线表现为肺纹理增强和肺气肿 级 在一级的基础上 伴有沿支气管分布的斑点状影 级 两侧肺野的斑点状影增多 部分融合成片状 大片状影 级 在大片状影基础上 同时合并肺叶或肺段性不张 05 04 2020 4 线征像和临床表现的不同步性 在疾病的开始阶段 线阳性征像的出现通常落后于临床改变 在疾病的转归阶段 临床症状和体征的好转也先于 线改变 临床症状和体征的轻重 与X线表现的轻重不一致 因此 在 线片上未看到阳性征像 并不是说无疾病 在 线片上看到了阳性改变 并不是说疾病还未痊愈 在 线诊断中应密切结合疾病的发展规律 才能作出正确的 线诊断 05 04 2020 5 个体和年龄的差异性 小叶性病灶 成人 病灶直径1 2cm 新生儿 病灶直径0 5cm以下 心胸比率 成人正常范围0 42 0 52 新生儿正常范围 0 60 不同的个体和不同的年龄 机体可有不同的解剖结构变异和不同的生理特点 同一个体在不同的年龄阶段也有不同的解剖结构和生理特点 线诊断必须有扎实的解剖和生理 病理知识 详加分析才能作出正确的 线诊断 05 04 2020 6 线诊断原则 良好的仪器设备状态 优良的 线投照质量 是 线诊断的前提 扎实的解剖 生理和病理知识 密切结合临床资料 是 线诊断的基础 扎实的 线专业理论知识 丰富的实际工作经验 是 线诊断的根本 高度的工作责任心和热情的服务态度 是提高 线诊断率的保证 05 04 2020 7 正常足月新生儿肺部 1 胸廓 初生和肺充气不足小儿胸廓呈钟形 肋骨倾斜度大 胸中上部狭小而基底部宽大 正常呼吸之足月新生儿胸廓 后肋几呈水平方向 胸廓前后径和宽径相等 横膈处第8 9肋水平 胸廓呈圆柱形 2 肺门与肺纹理 新生儿肺门阴影多与中部纵隔阴影重叠不能显示 正常右下肺动脉干的宽径一般在3 5mm范围内 正常上肺野血管影之断面直径小于1mm 肺纹理自肺门向外伸展逐渐分支变细 边缘光滑锐利 走行分布规则 肺外带看不到纹理 正常新生儿生后24 72小时内的肺纹理常增粗模糊 05 04 2020 8 3 肺野 一般足月新生儿于生后15分钟 已显示两肺充气完全 肺野清晰 胸廓扩展良好 正常叶间胸膜出现率15 70 4 胸腺 正常新生儿于正位胸片中胸腺的出现率38 8 70 正位胸片 于T3水平之纵隔宽度超过3cm为胸腺阳性征 2 3cm应疑胸腺萎缩缺如 正位胸片上胸腺内缘与大血管 心脏重叠 外缘与下缘与肺组织相邻而显示清楚 侧位胸片上胸腺位于胸骨后 其下缘平直或微凸 常见胸腺形态有以下几种 锥形 圆弧形 单侧或双侧帆形 波浪形 柱形和怪异形 05 04 2020 9 新生儿帆形大胸腺 1 男 9天 因生后3天 呛奶入院 A 胸正位片 右上纵隔大帆形胸腺几乎占满右上肺野 右下少量炎症 B 1月后胸侧位片 前纵隔仍见大胸腺 05 04 2020 10 女 5天 胸正位片 中上纵隔大圆弧形胸腺覆盖大部心脏 新生儿弧形大胸腺 2 05 04 2020 11 新生儿柱形胸腺 3 05 04 2020 12 新生儿柱形大胸腺 4 05 04 2020 13 新生儿帆形大胸腺 5 05 04 2020 14 5 心脏 正常新生儿生后1 3天内心脏阴影生理性增大 与动脉导管关闭有关 心胸比率于基础呼吸时以0 60为正常上限 测量时以第8肋内缘连线作为胸内径测量 正常心胸比率比较稳定 少受呼吸影响 心胸比率根据上海儿科医院测得正常值为 0 12小时 54 0 3 5 24 48小时 51 5 3 6 48 72小时 50 1 3 3 3 4天 49 2 2 7 05 04 2020 15 心脏横径测量 05 04 2020 16 膈膨隆 05 04 2020 17 早产婴肺 定义 早产儿未成熟肺称为早产婴肺 theImmatureLung 早产的原因 发生早产的原因是多方面的 1 母体因素可能起主要作用 常见如母亲在孕期患有妊高征 严重贫血及溶血性疾病 慢性消耗性疾病 营养不良及急性感染等疾病 或在妊娠后期从事重体力劳动 腹部外伤 激烈情感波动 过度疲劳及急慢性中毒等 2 子宫 胎盘 脐带及附属组织的因素中有子宫畸形 子宫肌瘤 子宫内膜炎 前置胎盘 胎盘早剥 脐带过短 扭转 打结及羊膜早破 羊水过多等 3 胎儿因素中以双胞胎为多 还有胎儿畸形也可促使早产 近来认为50 80 的早产与绒毛膜炎有关 4 有文献报道 孕期合并症 并发症 不良孕产史 畸胎是造成早产的主要因素 05 04 2020 18 早产婴肺的生理和病理 胎龄28 36周之早产婴 尤其是体重 1500g者 因呼吸中枢未发育成熟 易致呼吸不规则和呼吸暂停 由于肺组织未发育成熟 气体交换率低 呼吸肌发育不全 膈肌和肋肌都较弱 肋骨活动差 呼吸乏力 故容易引起肺膨胀不全 因肺发育差 肺泡表面活性物质不足 肺泡液清除运转功能低下 两肺充气尚不均匀 有时见两下肺内暗影 早产婴因咳嗽反射弱 不易咳出气管 支气管内的粘液 而易产生肺不张或吸入性肺炎 由于肺泡表面活性物质合成少 肺泡表面张力增加 因而容易导致肺透明膜病 早产婴由于肺发育未成熟 常需要机械供氧 当正压通气 高浓度给氧达3 4周以上时可致肺损伤 并发支气管肺发育不良 05 04 2020 19 早产婴肺的临床表现 据文献报道 在我国早产儿包括小样儿的发生率占活产婴儿的5 左右 但西方国家的发生率远甚于我国 常在10 左右 早产婴肺临床上均见于体重极低新生儿 1500g以下 无呼吸困难症状 无宫内窘迫史和产时窒息史 多表现为出生复苏后呼吸音低 呼吸暂停 心率缓慢或呼吸节律不整等 早产婴肺并发吸入性肺炎时 可出现呼吸困难 气促和青紫 肺部听诊有粗湿啰音 并发肺透明膜病时 出现进行性呼吸困难 呼气性呻吟和吸气性三凹症 青紫 两肺呼吸音减低 可闻及细湿啰音 为早产婴死亡最常见的原因 体重愈低 胎龄愈小 肺透明膜病的发生率愈高 死亡率亦愈高 当并发支气管肺发育不良时则表现为患婴对氧依赖及青紫缺氧 05 04 2020 20 早产婴肺的 线表现 弥漫性细颗粒状影 线表现为两肺轻度到中度的弥漫性细颗粒状影 边缘清晰 一般于随访中48小时内迅速消失 考虑与肺泡未发育成熟和肺泡间质增厚有关 下肺野淡片状影或伴肺门区条索状阴影 线表现为两下肺内淡片状阴影及肺内带自肺门向外散射之条索状影 于随访中在短期内迅速吸收消失 考虑与肺泡液清除运转功能低下 延迟清除及与两下肺叶扩张差 肺充气不均有关 两肺透亮度减低 线表现为两肺透亮度不同程度减低 肺纹理结构不清 无支气管充气征 考虑与呼吸中枢未发育成熟 呼吸暂停 肺充气不足有关 05 04 2020 21 早产婴肺的并发症 肺不张或吸入性肺炎 线表现为胸片复查时两肺内中带和肺底部出现密度较淡的斑片状或片状影 边缘模糊不清 出现肺不张时病灶边缘可清晰 新生儿肺透明膜病 线表现为两肺野普遍透亮度减低 均匀的颗粒状和网状阴影 呈磨玻璃样改变 并有支气管充气征 支气管肺发育不良 X线表现为两肺不同程度的磨玻璃样影 囊泡形成 线状及网状阴影 05 04 2020 22 早产婴肺的诊断标准 符合下列几点 可诊断为早产婴肺 1 胎龄28 36周早产儿 低体重儿 特别是体重低于1500g者及双胞胎婴儿 2 无围产期窘迫史及产时窒息史 3 出生复苏后无呼吸困难症状 仅表现为呼吸音低 呼吸不规则或呼吸暂停 4 线表现为两肺野透亮度不同程度减低 或两肺弥漫性细颗粒状影 或两下肺淡片状影伴肺门区索条状阴影 5 经 线随访始终无支气管充气征 6 给予间歇给氧 随访于短期内吸收消散者 05 04 2020 23 早产婴肺 女 1h 35 2W早产儿 双胞胎之大 羊水清 评分10 10 生后5分钟 两肺呼吸音低 05 04 2020 24 早产婴肺 女 10min 34 6周 剖宫产早产儿 双胞胎之小 羊水清 评分10 10 05 04 2020 25 早产婴肺 图132周早产儿 男婴 高危儿 前二胎均死亡 产后15min钟摄胸片示两肺呈弥漫性细颗粒状密度增高影 以右下肺野为著 图234周早产儿 女婴 双胞胎A 呼吸不均 产后25min钟摄胸片示左肺门部可见索条状阴影 右下肺野可见淡片状密度增高阴影 05 04 2020 26 新生儿羊水吸入综合征 定义 胎儿在胎内或出生的过程中吸入了未被胎粪污染的羊水致肺部发生炎症反应 称为羊水吸入综合征 amnioticfluidaspirationsyndrome 也称羊水吸入性肺炎 05 04 2020 27 发病机理 胎儿肺在宫内不含气而含有一定量的液体 且胎儿肺在宫内为无效的呼吸运动 当胎儿在分娩之前发生窒息 缺氧时可使呼吸运动增强 致羊水吸入呼吸道 羊水被吸入之后很快被肺的毛细血管吸收 而胎脂 胎毛和脱落的角化上皮细胞对肺组织引起化学性和机械性刺激产生无菌性炎症 05 04 2020 28 新生儿羊水吸入综合征的病因 异常分娩 宫内窘迫 巨大胎儿等 05 04 2020 29 新生儿羊水吸入综合征的临床表现 羊水吸入综合征大多见于剖腹产 占86 3 以及足月儿 羊水吸入综合征临床上患儿有窒息或羊水吸入史 表现为出生复苏后出现呼吸困难和青紫 症状轻重与羊水吸入量多少有关 吸入量少者 临床可无症状或气急 吸入量多者 临床出现气急 吸凹等症状 大量羊水吸入者亦可能胎死宫内 体征 存活者可有口吐泡沫 肺部听诊常有粗湿罗音 胎龄小 病情严重者易发生呼吸衰竭 05 04 2020 30 新生儿羊水吸入综合征的 线表现 根据胸部 线表现程度 参照徐赛英等的标准 可将本病分为三型 1 轻度 两肺纹理增粗 自肺门向肺野呈条索影扩散 轻度肺气肿 病变一般于2 3天内吸收 2 中度 两肺纹理增粗 沿纹理分布尚可见斑片状模糊阴影 密度较淡 同时常伴明显肺气肿 肺野透光度增高 肋间肺膨出和膈影下降 病变一般于 周内吸收 3 重度 线表现为斑片状融合阴影 广泛分布于双肺野 以两肺内侧带和肺底部为显著 多伴有重度肺气肿 可并发间质性肺气肿和气胸 病变于 周左右大部吸收 05 04 2020 31 新生儿羊水吸入综合征的临床和X线诊断标准 1 多见于剖腹产儿 有宫内窘迫或产时窒息史 娩出时由胎儿口 咽或气道内吸出较多量羊水 羊水中无胎粪污染史 2 出生复苏后较早出现气急 口唇青紫 吸气性凹陷和口吐泡沫等症状 肺部听诊有粗湿啰音 3 胸片示肺纹理增粗 轻度肺气肿 或伴有密度较淡的斑片状阴影 明显肺气肿 或以两肺内侧带和肺底部为显著的广泛小片状融合阴影 重度肺气肿 4 病灶一般于1周内吸收 吸收后一般不遗留痕迹 05 04 2020 32 新生儿羊水吸入综合征 05 04 2020 33 新生儿羊水吸入综合征 2 05 04 2020 34 新生儿羊水吸入综合征 3 男 1h 羊水清 临床未提供 生后气促 呼吸65次 分 两肺呼吸音粗 可闻及湿性罗音 05 04 2020 35 新生儿羊水吸入综合征 4 女 20min 羊水清 临床未提供 35 3W早产儿 呼吸稍促 两肺呼吸音低 有无罗音临床未提供 05 04 2020 36 新生儿胎粪吸入综合征 定义 胎粪吸入综合征 meconiumaspiratoinsyndrome MAS 是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水 发生气道阻塞 肺内炎症和一系列全身症状 05 04 2020 37 发病机理 胎儿在宫内发生缺氧时即可发生呼吸或喘气运动 此时肛门括约肌松弛 导致胎粪排出 污染了羊水 被污染的羊水随着胎儿呼吸运动的加强而被吸入呼吸道和肺 引起气管的完全性或不完全性阻塞而出现肺不张或肺气肿 同时由于胎粪的化学刺激发生炎症 其程度远比羊水吸入综合征严重 05 04 2020 38 新生儿胎粪吸入综合征的病因 引发MAS的原因现在仍不很清楚 以下因素可增加发病危险 过熟儿 宫内窘迫 家族内有过敏性体质 母亲有抽烟或使用特殊药物 特殊细菌的子宫内感染 05 04 2020 39 新生儿胎粪吸入综合征的临床表现 新生儿胎粪吸入综合征的发病率为活产新生儿的1 2 1 6 常见于足月儿和过期产儿 常有宫内窘迫史或产时窒息缺氧史 呼吸窘迫 主要表现为气促 60次 分 鼻扇 呼吸三凹征和青紫 肺部听诊常有粗湿罗音 并发肺气肿时可见胸廓隆起 肺部听诊呼吸音减低 发生化学性或感染性肺炎时 肺部听诊可闻及中 细湿罗音 胎粪污染 出生时新生儿皮肤 指甲床 口腔粘膜及脐带可见胎粪污染痕迹或气管内吸出胎粪颗粒 桶状胸 急性气道阻塞的临床表现喘鸣状呼吸 青紫 气道半阻塞患儿呈桶状胸 呼吸浅促 呼吸音降低或湿罗音和喘鸣 当并发气胸或纵隔气肿时 可突然出现呼吸困难 紫绀加重 重型可有严重紫绀 实验室血气分析 低氧血症为特征性表现 轻度患儿可因过度通气表现为呼吸性碱中毒 严重患儿因气道阻塞常表现为呼吸性酸中毒 05 04 2020 40 新生儿胎粪吸入综合征的 线表现 吸入的胎粪一般在生后4小时后到达肺泡 胸部 线才能出现特征的表现 约85 MAS患儿X线征像在生后48小时最为明显 但约70 MAS患儿胸部X线表现可与临床表现不相一致 线征象因吸入量和胎粪羊水相对含量而异 根据胸部 线表现程度 参照徐赛英等的标准 可将MAS分为轻 中 重三型 1 轻度 两肺纹理增粗 自肺门向肺野呈条索影扩散 轻度肺气肿 心影正常 肺部病变于1 3天内常有明显吸收 2 中度 两肺纹理增粗 沿纹理分布尚可见粗颗粒状密度不规则增高阴影 同时常伴明显肺气肿 肺野透光度增高 肋间肺膨出和膈影下降 3 重度 线表现为病灶呈片团状 云絮状融合阴影 广泛分布于双肺野 以两肺内侧带和肺底部为显著 多伴有重度肺气肿 可有节段性肺不张 可并发气漏 表现为纵隔积气和 或气胸 心脏影常增大 肺部恢复正常常需1 3周 05 04 2020 41 胸部 线病灶形态有以下几种 粗颗粒状和斑片状阴影 表现为边缘清楚之粗颗粒状阴影 大小不一 直径约2 5mm 密度较高 为胎粪阻塞支气管和肺泡腔 伴灶性不张所致 具一定特征性 斑片状模糊阴影为羊水吸入肺泡所致 偶可见节段性肺不张 右上叶多见 病变呈三角形 为胎粪阻塞较大支气管所致 普遍性和局灶性肺气肿 肺过度充气见于支气管不完全性阻塞 肺气肿常较严重 使胸廓饱满 肺容积增大 肺野透光度增强 膈影低斜 肋间肺膨出 侧位胸骨后间隙常增宽 吸气时胸骨下端内陷 膈后部呈斜坡状 后肋膈窦深 此外常见灶性 小泡性气肿 呈弥散或簇状分布 与肺内病灶混杂存在 其他 异物炎症反应 一般于10 48小时左右发生 表现为间质条状不规则阴影 心脏阴影增大者颇为常见 示缺氧缺血性心肌病 胸膜反应不多见 常为继发细菌感染 肺部病变于1 3天内常有明显吸收 重症病例肺部恢复正常常需1 3周 心脏恢复正常大小需3 5天或更久 05 04 2020 42 新生儿胎粪吸入综合征的临床试验和 线诊断标准 足月儿 特别是过期产儿 有宫内窘迫或产时窒息史者 羊水 度 度污染 为诊断新生儿胎粪吸入综合征的前提和基础 患儿皮肤 指 趾 甲被胎粪污染 或在患儿口腔内发现胎粪颗粒 生后不久即出现气促 吸凹征和青紫等呼吸窘迫症状 肺部听诊有粗湿啰音 线胸片示不同程度的肺气肿 肺纹理增粗 粗颗粒状阴影 斑片状阴影 并可合并气漏或心脏影扩大征像 病程一般1周至2周 吸收后常不留痕迹 05 04 2020 43 新生儿胎粪吸入综合征 男 0 5小时 羊水 度污染 两纹理增强 右下肺野可见斑片状阴影 轻度肺气肿 两膈面欠清晰 男 天 羊水 度污染 两肺纹理增强 两下肺野可见片团状阴影 右上肺可见节段性肺不张 两下轻度肺气肿 05 04 2020 44 新生儿胎粪吸入综合征 2 男 30分钟 羊水3度污染 气促 鼻搧30分钟 两肺呼吸音粗 可闻及干湿性罗音 05 04 2020 45 新生儿胎粪吸入综合征 3 女 2h 羊水2度污染 评分5 10 口吐泡沫 呼吸促 65次 分 有吸凹 两肺呼吸音粗 可闻及湿性罗音 05 04 2020 46 新生儿胎粪吸入综合征 4 女 1天 羊水3度污染 胎龄41 4W 气促2小时 呼吸65次 分 可见轻吸凹 两肺呼吸音粗 可闻及少许湿性罗音 05 04 2020 47 新生儿胎粪吸入综合征 5 女 1天 羊水3度污染 剖宫产儿 头罩吸氧下仍有气促 呼吸70次 分 可见轻吸凹 两肺呼吸音粗 未闻及性罗音 05 04 2020 48 新生儿胎粪吸入综合征 6 男 1天 羊水3度污染 有宫内窘迫 口吐泡沫 气促5小时 呼吸55次 分 偶见轻吸凹 两肺呼吸音粗 可闻及少许湿性罗音 05 04 2020 49 新生儿胎粪吸入综合征 7 男 2h 羊水3度污染 临床未提供 呼吸促 鼻塞2小时 呼吸60次 分 有明显吸凹 两肺呼吸音粗 可闻及鼻鼾音及湿罗音 05 04 2020 50 新生儿胎粪吸入综合征 8 男 40分钟 羊水 度污染 右侧气胸 右肺体积压缩约50 右侧肺野及左下肺野可见斑片状阴影 心脏轻度左移 左侧气胸 纵隔疝 05 04 2020 51 新生儿毛细支气管炎 毛细支气管炎 bronchiolitis 是婴幼儿期常见的下呼吸道疾病 也可见于新生儿期 以毛细支气管的阻塞性炎症为特征 多为散发性疾病 但也可呈小流行 05 04 2020 52 一 病因 致病菌是病毒 一半以上由呼吸道合胞病毒 RSV 引起 也可由副流感病毒 腺病毒或其他病毒引起 尚未证实细菌可引起本症 05 04 2020 53 二 病理 由于呼吸道病毒感染 毛细支气管壁的浆液性渗出及炎性细胞浸润 由于毛细支气管粘膜充血水肿及炎性细胞浸润 发生狭窄或阻塞 从而出现阻塞性肺气肿或肺不张 05 04 2020 54 三 临床表现 起病前父母先有感冒史 传给新生儿 鼻塞 流涕 继而发热 咳嗽 出现喘鸣和呼吸急促 呼吸次数可达60 80次 分以上 快而表浅 鼻翼扇动 肺部可听到哮鸣音和湿罗音 05 04 2020 55 四 X线表现 1 肺纹理增重 边缘模糊 2 弥漫性肺气肿 可见两肺野透光度增高 两膈低平 肋间肺膨出征 3 网状及小点状阴影 由于毛细支气管炎症的重叠 出现网状阴影 约1 3病例由于毛细支气管阻塞引起的肺不张而有小点状密度增高阴影 05 04 2020 56 新生儿吸入性肺炎 定义 是指新生儿出生后吸入乳汁 胃内容物等致肺部发生炎症反应 称为新生儿吸入性肺炎 05 04 2020 57 病因 因吞咽反射差 吸吮无力 乳汁在咽部停留时间延长 引起吸入 早产儿胃容量小 贲门括约肌发育不良 幽门括约肌发育良好 故容易溢奶 当液量大于胃容量或吃奶时吸入大量空气时 引起胃内容物返流到咽部而吸入 中枢神经系统发育异常或脑损害 常并发吞咽动作的不正常 因此喂奶后乳汁停留在咽部易吸入肺 也可发生在先天食管闭锁的新生儿 乳汁不能进入胃部 停留在咽部而吸入肺内 05 04 2020 58 新生儿吸入性肺炎的临床表现 新生儿吸入性肺炎好发于早产儿 低体重儿 其发病率占全部新生儿的0 3 2 0 占新生儿呼吸系统疾病的10 6 乳汁吸入表现为青紫 呼吸急促 两肺可闻细小水泡音 突然而大量吸入后 患儿面色青紫 呼吸暂停 甚至因气道阻塞而死亡 因先天食管闭锁或食管气管瘘 在每次喂奶常发生呛咳 或因乳汁咽部停留 滚滚作响 或呛咳的同时从鼻腔流出乳汁 由于反复吸入常引起间质性肺炎 05 04 2020 59 新生儿吸入性肺炎的 线表现 根据 线征像分型 参照徐赛英等的标准 将本病分为 型 1 轻度 两肺纹理增粗 边缘模糊 轻度肺气肿 2 中度 两肺纹理增粗 边缘模糊 沿纹理分布尚可见薄片状模糊阴影 密度较淡 同时常伴明显肺气肿 3 重度 两肺纹理增粗 边缘模糊 沿纹理分布尚可见云絮状模糊阴影 密度较淡 以两肺内侧带和肺底部为显著 多伴有重度肺气肿 05 04 2020 60 新生儿吸入性肺炎的临床和 线诊断标准 有呛咳 乳汁 胃内容物吸入史 有青紫 呼吸急促等症状 肺部听诊两肺呼吸音粗 可闻细小水泡音 体检时患儿口腔或上呼吸道有乳汁等物流出 X线检查 可见两肺纹理增粗 轻度肺气肿 或两肺纹理增粗 伴有薄片状阴影 明显肺气肿 或两肺纹理增粗 伴有云絮状阴影 肺不张 严重肺气肿等改变 05 04 2020 61 新生儿吸入性肺炎 男 天 有呛奶 无鼻塞 咳嗽 可见轻吸凹 两肺呼吸音粗 可闻及干性罗音 05 04 2020 62 新生儿吸入性肺炎 男 天 有呛奶史 咳嗽 鼻塞明显 两肺呼吸音粗 未闻及罗音 05 04 2020 63 新生儿吸入性肺炎 女 天 有呛奶史 两肺呼吸音粗 未闻及罗音 05 04 2020 64 新生儿感染性肺炎 病因 新生儿感染性肺炎是病原微生物侵入肺泡所引起的呼吸道感染性疾病 以细菌 病毒最常见 其次还有支原体 衣原体 真菌及原虫等 新生儿感染性肺炎多为病毒与细菌混合感染 05 04 2020 65 分类 根据发病日龄和传播途径可分为宫内感染性肺炎 产道感染性肺炎和产后感染性肺炎 以产后感染性肺炎的发生率最高 宫内感染性肺炎主要病原体为病毒 如巨细胞病毒 风疹病毒 单纯疱疹病毒等 产道感染性肺炎以大肠杆菌 肺炎链球菌 衣原体等为主 产后感染性肺炎以葡萄球菌常见 05 04 2020 66 新生儿感染性肺炎的临床表现 新生儿感染性肺炎的发病率占新生儿呼吸系统疾病的28 2 其中发生在宫内和分娩过程中占活产新生儿的0 5 其临床表现很不典型 1宫内感染性肺炎 母有胎膜早破史 胎儿吸入污染的羊水 或母有败血症经血行传播至肺而感染肺炎 大多表现为产后24小时内出现口吐泡沫 呼吸困难 呻吟 青紫 体温不稳定 反应差 肺部可有啰音 但出现较晚 2产道感染性肺炎 多见于急产产道未经消毒时 吸入产妇阴道内含有病原体的污染羊水或分泌物而感染肺炎 表现为产后2 3天出现鼻塞 拒乳 呼吸困难和青紫等 肺部体征逐渐明显 可有或无干湿性啰音 3产后感染性肺炎 多见于呼吸道感染患者接触感染 脐炎 皮肤感染和败血症经血行传播而感染 医源性传播而感染肺炎 表现为产后3天发病 通常先有上呼吸道感染症状 1 2d后出现咳嗽 气促 鼻搧 三凹征等 有时仅表现为不哭 拒乳 体温不稳等症状 肺部可有或无干湿性啰音 05 04 2020 67 新生儿感染性肺炎的 线表现 新生儿感染性肺炎的 线表现 肺纹理增强紊乱 肺门影增大 增浓 模糊 这是胸部X线平片诊断新生儿感染性肺炎最常见且重要的征象之一 肺实变 两肺多发斑点状或小斑片状密度增高影 以两肺下野内中带多见 当病变扩散至肺亚段或肺段时则可融合成片状 大片状密度增高影 边界模糊不清 可伴有肺叶或肺段性不张 肺气肿 两肺野透亮度增强 肋间隙增宽和横膈低平 纵隔向健侧移位 胸内肋间疝 锁骨上窝疝或纵隔气疝 以胸内肋间疝最为多见 有的称之为肋间肺膨出征 该征出现率为75 对诊断早期新生儿肺炎具有极其重要的意义 边缘模糊征 心后影征 当心缘和横膈相邻肺组织发生炎性实变时 可使横膈面和心缘全部或部分模糊 边缘不清 当心脏后方肺组织发生炎性实变时 可使心影内密度增高 05 04 2020 68 新生儿感染性肺炎的 线分级 参照韩玉昆等的诊断标准 将新生儿感染性肺炎的胸部 线表现 根据病变轻重和范围大小分为4级 级 X线表现为肺纹理增强和肺气肿 级 在一级的基础上 伴有沿支气管分布的斑点状影 以两下肺野分布较多 级 两侧肺野的斑点状影增多 部分融合成片状 大片状影 以右上肺野内带和右下肺野多见 左上肺野也常可见大片状影 级 在大片状影基础上 同时合并肺叶或肺段性不张 以右肺上叶最多见 其次为左肺上叶 新生儿肺炎 级 如果临床上有肺炎的症状和体征 根据两肺纹理增强伴肺气肿 结合临床考虑新生儿肺炎存在 新生儿肺炎 级 如果临床上未提供肺炎的症状和体征 线表现提示两肺纹理增强伴肺气肿 请结合临床考虑 05 04 2020 69 新生儿感染性肺炎的 线诊断标准 当临床上拟诊为新生儿肺炎 有感染症状 并排除了吸入性肺炎时 胸部 线表现有下列征象之一者 1 肺纹理增强伴有肺气肿征象 2 肺野内出现实变影 包括斑点状或小斑片状影 片状或大片状影 大叶性或节段性肺不张等 3 心脏和 或横膈边缘模糊征 或心后影 05 04 2020 70 新生儿感染性肺炎 男 15天 喉有痰响3 4天 两肺呼吸音粗 可闻及湿罗音 05 04 2020 71 新生儿感染性肺炎 男 28天 咳嗽1天 两肺呼吸音粗 可闻及湿罗音 05 04 2020 72 新生儿感染性肺炎 男 3天 鼻塞 气促 小时 两肺呼吸音粗 未闻及罗音 心腹无殊 追问病史无呛奶史 临床未提供 05 04 2020 73 新生儿感染性肺炎 男 天 家人有感冒 咳嗽 鼻塞明显 有吸凹 两肺呼吸音粗 可闻及干性罗音 05 04 2020 74 新生儿感染性肺炎 男 天 高热 天 两肺呼吸音粗 可闻及干性罗音 腹稍胀 05 04 2020 75 新生儿感染性肺炎 男 天 追问病史无呛奶史 临床未提供 咳嗽 天 加重 天 两肺呼吸音粗 可闻及湿罗音 05 04 2020 76 新生儿肺透明膜病 新生儿肺透明膜病 newpulmonanyhyalinemembrancedisease NPHMD 又称新生儿呼吸窘迫综合征 本病发展迅速且易漏诊 误诊 为新生儿尤其是早产儿主要的死亡原因之一 05 04 2020 77 病因及发病机理 NPHMD的主要原因为早产和围产期窒息 肺泡 型细胞发育不成熟 使肺泡表面活性物质合成不足或受抑制 于呼气期不能保持肺泡内的残余气量 导致进行性呼气性肺泡萎陷 出现呼吸窘迫 由于缺氧 肺泡壁毛细血管通透性增加 血浆内容物渗入肺泡内产生纤维蛋白 于肺泡 终末气道表面形成纤维素性透明膜 此膜随病程发展可逐渐增厚或溶解消失 05 04 2020 78 新生儿肺透明膜病的临床表现 发病率 本病多见于早产 剖腹产儿 双胎和围产期窒息儿 在我国的发病率约为1 发病率与胎龄有关 胎龄28 32周小早产儿发病率可达60 80 32 36周为15 20 为新生儿尤其是早产儿主要死亡原因之一 约占17 双胞胎儿的HPHMD发病率较高 临床症状 初生时Apgar评分尚好 一般在生后2 6小时内出现呼吸困难 呈进行性加重 伴呼气性呻吟 发生右向左分流时 青紫明显 临床体征 可见呼吸急促 鼻翼搧动 吸气性三凹征 肺部听诊双肺呼吸音减低 合并肺水肿时 于吸气时可听到细小湿罗音 遗后 症状于18 24小时加剧 第3 4天后好转 病情严重者大多于3天内死亡 以生后第2天病死率最高 05 04 2020 79 新生儿肺透明膜病的 线分级及表现 本病胸片主要表现为肺泡充气不良和各级支气管过度充扩张 出现肺野透光度普遍减低或呈磨玻璃样改变和支气管充气征 胸廓扩张良好 横膈位置正常 根据 线征像分级 参照徐赛英等的标准 将本病分为4级 级 两肺呈广泛的细颗粒网状影 心影清楚 支气管充气征不明显 级 肺野透光度减弱 肺野内呈广泛的颗粒网状状影 出现支气管充气征 级 两肺野透光度丧失 肺野内呈粗大颗粒状毛玻璃样阴影 心脏及横膈边缘模糊不清 支气管充气征更明显 级 肺野一致性密度增高 呈现典型的 白肺 心脏及横膈边缘难辨 05 04 2020 80 新生儿肺透明膜病的肺部并发症 动脉导管开放是NPHMD最常见的并发症 其余尚有新生儿羊水吸入综合征 新生儿气漏 肺水肿 肺出血 肺炎等 05 04 2020 81 新生儿肺透明膜病的临床和 线诊断标准 本病多见于早产 剖腹产儿 双胎和围产期窒息儿 Apgar评分在3分以下或母亲糖尿病及妊毒症 胎龄越小 发病率越高 一般在生后2 6小时内出现呼吸困难 呈进行性加重 伴有吸气性三凹征 呼气性呻吟 肺部听诊双肺呼吸音减低 线胸片主要表现为肺野透光度普遍减低或呈磨玻璃样改变 支气管充气征 未见肺气肿征像 胸廓扩张良好 横膈位置正常 产前羊水检查 卵磷脂 鞘膦脂 L S 2 3 1或卵磷脂 3 5mg 或出生后在6小时内抽胃液或咽部分泌物做发泡实验为阴性者 本病症状于18 24小时加剧 第3 4天后好转 病情严重者大多于3天内死亡 以生后第2天病死率最高 05 04 2020 82 新生儿肺透明膜病的鉴别诊断 1 新生儿湿肺 本病多见于足月儿 于生后2 4小时出现呼吸困难 不易与轻型新生儿肺透明膜病区别 湿肺以呼吸增快为主 吸气三凹征和呼气性呻吟不如新生儿肺透明膜病明显 肺部听诊可闻及粗湿罗音 实验室检查Ph值和PCO2均正常 线表现为肺部充气正常或有轻度肺气肿 肺野常呈云雾状 可见叶间水平裂增厚以及少量胸腔积液征像 支气管充气征少见 其临床和X线表现变化较快 在24 48h内多恢复正常 05 04 2020 83 早产婴肺 级新生儿肺透明膜病应与早产婴肺相鉴别 两者均见于早产儿 低体重儿 肺部均可表现为两肺野普遍性透亮度减低及弥漫性细颗粒状影 级新生儿肺透明膜病一般在生后2 6小时内出现呼吸困难 呈进行性加重 伴有吸气性三凹征 呼气性呻吟 肺部听诊双肺呼吸音减低 早产婴肺无呼吸困难 一般为出生复苏后呼吸音低 呼吸不规则或呼吸暂停 级新生儿肺透明膜病 线胸片上有支气管充气征 早产婴肺 线胸片上不伴有支气管充气征 且随着时龄增长 肺野充气迅即完善 05 04 2020 84 新生儿宫内感染性肺炎 早产儿宫内感染性肺炎也在生后不久即出现呼吸困难 临床与X线表现与肺透明膜病极相似 肺透明膜病产母产前无感染病史和感染症状 但宫内感染性肺炎产母产前有感染病史和感染症状 肺透明膜病胸片主要表现为肺野透光度普遍减低或呈磨玻璃样改变和支气管充气征 无肺气肿征像 但宫内感染性肺炎 线表现早期常有阻塞性肺气肿 多数表现肺纹理增多 肺门粗乱 肺野内有斑片状或点状阴影 无支气管充气征 且常伴有胸水或叶间积液可供鉴别 05 04 2020 85 新生儿肺透明膜病 女 15分钟 32周早产儿 口吐泡沫10分钟 呼吸促 可见吸凹 两肺呼吸音粗 未闻及罗音 05 04 2020 86 新生儿肺透明膜病 2 男 12小时 35周早产儿 口吐泡沫 气促 吸凹征 两肺呼吸音粗 未闻及罗音 心前区可闻及杂音 出院诊断 新生儿肺透明膜病 先天性心脏病 室间隔缺损 05 04 2020 87 新生儿肺透明膜病 3 女 10分钟 36 2周早产儿 呻吟 口吐泡沫10分钟 呼吸促 两肺呼吸音粗 未闻及罗音 05 04 2020 88 新生儿肺透明膜病 4 女 10分钟 34 6周剖宫产早产儿 呻吟 口吐泡沫10分钟 呼吸促 可见吸凹 两肺呼吸音粗 未闻及罗音 05 04 2020 89 新生儿肺透明膜病 5 女 10min 早产儿 临床未提供 气促 两肺呼吸音低 未闻及干湿性罗音 05 04 2020 90 新生儿肺透明膜病合并新生儿吸入综合征 6 男 分钟 早产儿 临床未提供 气促 分钟 呼吸 次 分 两肺呼吸音低 未闻及罗音 05 04 2020 91 新生儿肺透明膜病 7 女 小时 早产儿 羊水清 评分10 10 出生后 分钟 出现气促 可见轻吸凹 两肺呼吸音低 未闻及罗音 05 04 2020 92 新生儿肺透明膜病合并新生儿吸入综合征 8 男 分钟 早产儿 临床未提供 气促 分钟 呼吸 次 分 两肺呼吸音低 未闻及罗音 05 04 2020 93 新生儿湿肺 定义 新生儿湿肺又称 型呼吸窘迫综合征 暂时性呼吸困难 良性呼吸窘迫综合征 是由于经肺内淋巴管排除肺内液体延迟使之积聚引起 是一种自限性疾病 05 04 2020 94 病因和发病机制 常见原因有剖宫产 急产 围产期窒息等 多见于足月儿 1 由于母亲的过度麻醉 致使婴儿在开始呼吸前无法将气道中的黏液或残屑清除 2 生产时胸腔未经过机械性的挤压或挤压不足 生产后又产生胸腔弹回的现象 此种现象常见于母亲剖宫产的新生儿 3 早产儿因为血中蛋白质过低 渗透压降低而使肺液吸收变慢 4 因为夹住脐带太晚而造成胎盘中的血液输入婴儿体内 05 04 2020 95 新生儿湿肺的临床表现 新生儿湿肺多见于足月儿或足月剖宫产儿 亦可见于早产儿 国外报道发病率占活产婴儿的3 6 11 国内此病的发生率相当高 吴莉等报道其发生率为13 2 剖腹产新生儿湿肺的发病率比自然分娩高8倍 婴儿出生时正常 生后2 5小时内出现呼吸急促 呻吟 口吐泡沫 青紫 肺部听诊呼吸音减低或出现粗湿罗音等 血气分析轻症pH值 PaCO2 PaO2和BE值在正常范围 重症可有低氧血症 高碳酸血症及混合性酸中毒 本病的症状及体征无特征性 在肺部其它疾病如新生儿肺炎 新生儿羊水吸入综合征 新生儿肺透明膜病中亦可出现 症状多在12小时内改善 早产儿症状须在48小时后改善 一般于2 3天内症状消失 预后良好 这是与上述其他疾病的主要鉴别点 05 04 2020 96 新生儿湿肺的X线表现 根据 线征像 参照金汉珍等 新生儿湿肺有以下5种 线表现 肺泡积液征 表现为肺野呈斑片状 面纱或云雾状密度增深影 或呈小结节状影 直径2 4mm 肺间质积液征 表现为网状条纹影 叶间胸膜和胸膜腔积液 叶间胸膜积液多在右肺上 中叶间 胸膜腔积液量少 肺血管瘀血征 表现为肺纹理增粗 边缘清楚 自肺门呈放射状向外周伸展 肺气肿征 表现为肺野透亮度增加 为代偿性肺气肿 程度较轻 05 04 2020 97 新生儿湿肺的诊断标准 上述5种 线征象中具备2 3项 且这些 线改变大多在48小时内吸收 72小时内基本全部吸收 结合足月儿出生后不久即出现呼吸困难 除外引起呼吸困难的其他原因 可诊断为新生儿湿肺 所以当临床或 线拟诊为新生儿湿肺时 短期胸片复查很有必要 05 04 2020 98 新生儿湿肺 男 2 5h 呻吟半小时 呼吸60次 分 口吐泡沫 轻吸凹 两肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 05 04 2020 99 新生儿湿肺 男 1小时 口周发绀 口吐泡沫0 5小时 心肺 一 05 04 2020 100 新生儿湿肺 男 20分钟 34周早产儿 有口吐泡沫 呼吸促 70次 分 两肺呼吸音低 05 04 2020 101 新生儿湿肺 女 4h 足月剖宫产儿 生后有口吐泡沫 无吸凹征 两肺呼吸音粗 可闻及较多湿性罗音 05 04 2020 102 新生儿湿肺 男 8h A 胸正位片 两肺呈磨玻璃状中侧较重 肺容积大 支气管广泛充气 两下肋胸膜及叶间膜稍厚 肺泡间质积液 B 胸正位片 24h后复查 肺野肺纹理增粗增多 伴少量网点影 胸膜微厚 间质积液 肺泡积液已消失 05 04 2020 103 新生儿湿肺 6 男 1h 足月 剖腹产 生后呼吸困难 A 胸正位片 右上肺网条状影自肺门向外散开 叶间膜增厚 肺过度充气 B 24h后复查胸片 示肺血管增粗充血 积液明显吸收 05 04 2020 104 新生儿肺出血 定义 新生儿肺出血 neonatalpulmonaryhemorrhage NPH 是由多种因素引起的肺泡壁毛细血管压力增加而导致的肺出血性疾病 病死率很高 常为围产期危重疾病的并发症 是新生儿死亡的重要原因之一 05 04 2020 105 新生儿肺出血的发病机制及分期 病理特征为两叶或两叶以上的肺大块出血 肺出血是各种原因所致的肺动脉高压 肺瘀血 合并左心衰竭 伴肺血管破坏 而缺氧则是新生儿肺出血的重要原因 出血可以先出现在间质 后发展到肺泡 也可首先出现在肺泡或间质 肺泡同时受侵犯 多数为间质或肺泡混合出血 NPH较多见于NRDS及有宫内窘迫羊水吸入史者 此外重症肺炎也易引起肺出血 严重感染对肺组织造成直接损伤及免疫复合物损伤 引起血管通透性增加 进而发生肺水肿 出血 05 04 2020 106 新生儿肺出血的原发病 通常为种两或两种以上原发病并存 重度窒息 羊水吸入综合征 肺透明膜病 NRDS 重症肺炎 败血症 破伤风 轻度窒息 先心病 05 04 2020 107 新生儿肺出血的临床表现 新生儿肺出血的发病率在国内占活产婴的1 5 2 皮肤苍白发绀 呼吸困难 口鼻出血或气管内吸出血性痰 3 肺部听诊呼吸音减低或有湿啰音 大都在出生后1周内发生肺出血 05 04 2020 108 新生儿肺出血的X线表现 X线胸片以大片状或斑片状阴影为主要征象 病变密度较均匀 可伴有广泛肺透光度减低 根据新生儿肺出血的X线表现及其演变特点 把新生儿肺出血分为三期 早期 表现为透光度略低 或两肺纹理弥漫性增强 模糊或呈网格状影 斑点状及斑片状阴影 密度较高 不按肺叶分布 但多见于两下肺野 部分见支气管充气征 也可见局限性肺气肿 心影增大 心胸比例 0 6 演变期 随着肺出血范围的增加 肺透光度进一步下降 部分病例肺野呈毛玻璃样变 斑片状阴影增多融合 心脏可进行性增大 肺容积增加 肋间隙增宽 膈肌位于第9后肋水平以下 晚期 病变进一步进展 两肺出现广泛弥漫性斑片状阴影或呈白肺样变 部分病例肺容积进一步增大 05 04 2020 109 新生儿肺出血的鉴别诊断 新生儿吸入综合征 吸入综合征主要表现为两肺纹理增强 模糊及多见于两下肺斑点状 斑片状阴影 部分也出现心脏增大 但是肺透光度一般多增高或正常 新生儿肺出血多为肺透光度下降 出现肺气肿也为局限性 病灶分布无规律且密度较高 心脏增大吸入综合征几率要高 05 04 2020 110 新生儿肺透明膜病 新生儿肺透明膜病主要表现为肺透光度降低 呈毛玻璃样变 两肺较均匀颗粒影 多见支气管充气征 它的病理改变主要是肺透明膜的形成 使得肺泡萎缩 肺不张 肺容积缩小 而新生儿肺出血多表现为肺容积增大 发病时间也不同 新生儿肺透明膜病多在生后12h 最多 24h发病 而新生儿肺出血发病时间则不定 在新生儿肺透明膜病和有缺氧性疾病患儿的肺野突然出现暗化则应考虑新生儿肺出血的可能 05 04 2020 111 肺炎 新生儿肺炎多表现为肺纹理增强 模糊 肺门影增大 增强 两肺病灶多延肺纹理走行分布 境界不清 而新生儿肺出血病灶分布不规则且密度高而均匀 变化迅速 短期动态X线胸片观察有助于两者的鉴别 05 04 2020 112 新生儿肺出血 1 男 6天 四肢硬肿 伴血便 胸正位片 肺野内弥漫分布小斑片影 中内带较重 肺野暗 肺容积增大 心影大 05 04 2020 113 新生儿肺出血