等级医院评审实战方略.docx

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除此文档仅供学习与交流等级医院评审实战方略前 言经过了19891998年第一周期的等级医院评审和反思，新一周期的等级医院评、复审2009年开始一周期的等级医院评审和反思，新一轮的等级医院评、复审从又拉开了序幕。经过试点，2011年和2012年卫生部先后制订了二、三级综合医院的“评审标准”和“实施细则”。新一周期的等级医院评、复审希望实现九要，即：要注重的是医院的整体建设。要求的是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”。要突出的是“以病人为中心”。要体现的是医疗质量和医患安全。要做到的是“质量、安全、服务、管理、绩效”并重。要达到的是:在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平的三个转变。要实现的是:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员的积极性的三个提高。要引进的是持续改进的理念和科学、现代、精细化的管理方法。要完善的是医疗品质和服务效果的持续提升。2012年初我院开始了等级医院复审的准备和实施工作，于2013年7月以较好的达标率通过了二级医院的现场评审。在这一年多的时间里，全院各级员工都为医院的建设和发展奉献了极大的智慧和辛劳，取得了一定的成绩，使医院的整体建设得到了很大的提升，在“三个转变”和“三个提高”方面也取得了初步成效。但是，我们也经过了不少困惑和曲折，也深感此项工作的艰巨和必要。等级医院复审结束后，很多从事此项工作的热心人认为，如能将这一年多的工作加以归纳总结成册，必将对医院今后的持续改进和发展产生指导，为此我们成立了编审委员会，利用业余时间开始了编撰工作。本书分为*章、*节，分别阐述了*方面的问题此书只是将我们的一些做法和想法加以整理，尽量摈弃空话，重在实践。本书只是我们的一管之见，由于才疏学浅、水平局限、时间仓促，缺陷在所难免，希望各位同道不吝赐教，并给予批评和斧正编 委2013年8月15日目 录第七章 等级医院现场评审注意事项3一、等级医院现场评审需关注的重点3（二）把握标准，对医院整体情况做到心中有数？（此段按标题应是等级医院评审需关注的重点，以下仅为病案室需注意点，是否不妥？）5二、评审要点及注意事项现场评审相关内容及需提供的资料6（一）医院管理资料6四、评审检查要重点考量的事项16五、全院员工要重点记忆的内容18六、需要特别关注的问题23七、医院公开项目24第七章 等级医院现场评审注意事项一、等级医院现场评审需关注的重点（一）等级医院评审特点1、参与评审的专家多、分工细、时间长、要求高。2、追踪检查涉及学科多、部门多、人员多。3、日常工作检查、工作流程、环节管理均有涉及。4、反向检查、注重现场、不乏平时。5、重点突出、持续改进。（二）等级医院现场评审方法1、院长汇报2、现场查看3、资料查阅4、病案检查5、专业理论与技术操作考核6、人员访谈7、患者追踪8、系统追踪（三）二级医院现场评审专家分组及分工1、医院管理组：管理专家*人、后勤专家*人；管理专家：第一章 全部条款的评审评价；第二章 2.1，2.2, 2.3, 2.4, 2.6, 2.7, 2.8条款；第四章 4.1, 4.2条款；第六章 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.7, 6.10, 6.11条款；参加个案追踪及各系统追踪。参加人力资源的评审评价。后勤专家：第一章 1.4.4.2，1.4.5条款；第二章 2.8.1，2.8.2条款；第六章 6.8，6.9条款。2、医疗组：医疗专家*人、医技专家*人；医疗专家：第四章 4.3，4.4，4.5，4.6，4.7，4.8，4.23条款；及感染性疾病、中医、康复、疼痛、精神科疾病；进行个案追踪，药事和药物临床应用的管理系统追踪，危重症管理的管理系统追踪，病理管理的管理系统追踪；进行临床与单病种质量管理与持续改进，参加人力资源的评审评价；参加医疗相关所有条款的评审评价。医技专家：第四章 重点负责对检验、病理、影像、输血、高压氧、其他特殊诊疗管理与持续改进。3、护理组 护理专家*人第五章 全部条款的评审评价；第三章 3.1，3.2.2，3.2.3，3.3，3.4，3.7，3.8，3.9，3.10条款；参加人力资源的评审评价；参加医院感染管理的管理系统追踪；参加危重症管理的管理系统追踪；参加个案追踪。3、 院感组 医院感染管理专家*人第三章 3.4条款；第四章 4.19， 4.20条款；进行医院感染管理的管理系统追踪5、药学组 药学专家*人第一章 1.2.5条款；第三章 3.1.2.1，3.2.1，3.5, 3.10.2.1条款；第四章 4.14，4.5.2.3, 4.5.2.4, 4.5.2.5条款；第六章 6.6.5条款；进行药事和药物临床应用的管理系统追踪。7、财务物价组 财务、审计专家*人第六章 6.6条款；第二章 2.5条款。8、信息管理组 信息、统计管理专家*人第六章 6.5条款；第七章 日常统计学资料收集评价。重点是：自评期6个月间，医院在病案首页质量管理、DRGs分组管理工作的评估及评价分析报告；抗菌药物临床应用专项整治活动指标；医院运行基本监测指标；单病种质量控制指标；重返类指标；医院感染控制的监测指标。临床路径统计指标。 二、等级医院现场评审医院准备（一） 专家评审公文包准备1、 现场评审路线图2、 核心达标详细的医院自评报告3、 条款汇总及达标情况4、 医院自评报告5、 条款汇总及逐月达标情况6、 医院简介7、 当日病人一览表8、 当日手术通知单9、 当前正在使用的医疗文书记录表格的样本（应分类分专业汇编成册）10、评审员现场评审用表11、病历质量评价用表 12、评审专家胸牌、中性笔（二）现场评审办公场所及设备准备1、专家评审工作预备会、评审专家组工作会议需准备小会议室，要求：容纳30人左右会议圆桌、电脑、电源插座、无线网络、打印机、A4白纸、红（黑）签字笔、铅笔、橡皮、订书机、曲别针等办公用品。2、等级医院评审院长汇报会、现场评审反馈会大会议室，要求：音响设备、麦克风、投影仪、电脑等设备测试正常；主席台专家、领导座位牌的正确摆放等。（二）把握标准，对医院整体情况做到心中有数？（此段按标题应是等级医院评审需关注的重点，以下仅为病案室需注意点，是否不妥？）1、把握二级、三级医院评审指标和相关细则，做到心中有数。医院是以病人为中心进行活动的，而病案是对病人整个治疗活动的记录，涉及各个方面，因此在等级医院评审中，病案室是参与度较高的科室之一。2、准备完整报表，各项指标与报表对应吃透标准、对应指标、熟悉公式、熟练操作例如：人均住院费用医疗质量报表 医疗业务报表？ 平均住院日医疗业务报表 医疗质量报表？ 治愈率、好转率的计算不包含转归为“其他”患者3、了解其他科室需要，保持同质化统一例如：基本的病历书写要求、病案的质控标准、首页的填写要求，全院要一致。4、做好病案提供和把关掌握病案的去向，规范借阅流程，及时催缴，医务处和质管科协助，连号病案查询。注意事项：方法一：HIS系统抽取方法二：现场抽取病历检查（三）人员安排合理，通讯畅通，随时待命（同上）1、保持人员充足，随时待命由于其他科室检查内容需要病案统计室提供，而目前很多医院病案统计室要么在院外，要么跨楼层，因此检查当天病案室人员配备充足、随时待命。2、人员安排人员安排合理，分工明确，即便是出现临时任务时也要互相配合3、通讯通畅保持通讯通畅，24小时开机，无特殊情况尽量做到医院随叫随到4、加强沟通加强与医师和其他科室沟通，协同工作（四）做好应急预案，从容应对突发状况1、早做准备，及时发现改进问题，早做计划2、在评审演习中总结经验，制作应急预案在正式评审前可以向其他医院学习，邀请其他医院专家帮助自评，及时发现问题并改进。3、加强人员培训，检索病案，制作报表，供应借阅等熟练操作。加强科室培训，熟练掌握基本技能，熟练编码知识，善用医院HIS、病案管理系统和office等工具。4、临时数据准备，积极与领导沟通一旦出现要求提供临时数据时，能迅速组织提出合理方案并及时请示领导。5、沉着应对突发状况，做到解释清楚，条理清晰沉着应对突发状况，对很多突发的标准以外的内容，专家往往是想了解学习的东西，不用太过紧张，一些特殊的突发状况也要积极应对，转移注意力二、评审要点及注意事项现场评审相关内容及需提供的资料（一）医院管理资料1、科室设置：提供科室结构图1.1职能科室设置1.2临床科室设置：核对医疗机构诊疗科目核定表 一级临床科室 二级临床科室 重点专科：队伍结构、“三合理”、规模、能力、设备设施相适应1.3医技科室1.4其他科室2、人力资源2.1实际开放床位与核定编制床位一致2.2二级医院床卫生技术人员与开放床位之比应不低于0.881；三级医院床卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151；护床比均为不低于0.4：1，在岗护士占卫生技术人员总数50%。2.3学科带头人的职称要求，重点专科建设、人才培养及选拔要有相应激励机制（资料备查）2.4卫技人员的梯队建设结构合理（花名册）重点是：重点专科、ICU、急诊科2.5建立医师定期考核制度并落实（资料备查）2.6院领导、职能部门负责人职业化管理培训是否达标（资料备查）3、依法执业3.1制定相关法律学培训计划，落实培训考核重点（资料备查）3.2严格执业准入制度（现场抽查）3.3定期组织法律、法规和规章制度等知识考核（建档备查）3.4卫生法律法规和规章等知识考试4、组织结构和管理4.1提供医院组织结构图4.2提供医院近三年工作计划，年度工作总结和医院发展规划落实情况（科室工作计划、总结和规划由科室建档备查）4.3提供高医院规章制度和各类人员岗位职责汇编4.4医院领导班子分工明确，院长负责制管理机制落实，建立科学民主决策机制和院务公开制度（资料备查）5、应急管理5.1制定突发事件应急预案并组织演练（资料备查）5.2承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务（资料备查）5.3建立传染病和应急管理相关规章制度并组织实施（资料备查）6、医疗设备管理6.1建立职能工作制度，岗位职责明确6.2提供甲、乙类医疗设备购置证6.3提供高值医疗设备审购可行性论证意见及市场调查报告6.4核查高值医疗设备招标程序是否规范（资料备查）6.5提供部分高值医疗设备运行效益分析报告6.6建立医疗设备档案（资料备查）6.7建立生命支持急救设备应急调配机制（资料备查）7、总务管理7.1有后勤管理保障组织，规章制度和人员岗位职责（资料备查）7.2有节能评估方案和效果报告（资料备查）7.3物质管理制度是否健全规范（现场考察）7.4了解营养治疗饮食情况，食品安全是否符合要求（现场考察）7.5医疗废物和污水处理符合国家规定（现场考察，提高环保部门或CDC检测报告）7.6安全保卫管理组织、制度、人员、设备和设施满足要求（资料备查）(二)医疗质量管理1、医疗管理1.1院、科二级医疗质量管理体系组织机构健全各级医疗质量管理委员会建立质量考评体系，坚持每月定期考核、汇总分析、反馈讲评，考核结果与科室奖金挂钩，各业务科室成立质控小组，对各级质控小组反馈的医疗缺陷和自查中发现的质量问题积极加以整改（资料备查）医院质控信息反馈环路：执行科室：科主任、护士长职能部门：医务处、护理部医院质量管理委员会科室质控员1.2全程医疗质量管理与持续改进有持续改进方案，制度健全，积极推行临床路径管理;传染病管理（资料备查）1.3医疗技术管理医疗技术服务与功能、任务相适应，诊疗科目符合规定;医疗技术管理符合规定，资质准入管理制度健全;有医疗技术风险处理预案；科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则；手术分级管理制度健全，有重大手术报告审批制度（资料备查）1.4临床科室邀请院外专家会诊，应建立术前讨论制度（资料备查）2、“三基”“三严”培训与管理2.1查阅管理制度、培训计划、各年度全院考核成绩表、急救技术的培训和考核记录（资料备查）2.2评审时随机抽取医务人员进行三基理论、操作考核和急救技术考核（三）安全管理1、医疗服务安全与患者安全1.1开展医疗服务安全教育情况（资料备查）1.2建立医疗纠纷防范预案和处理程序及效果评价，纠纷处理的相关资料保存完整，能全面反映调查处理的全过程（资料备查）1.3建立重大医疗事件报告制度（资料备查）1.4有由医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施，维护医护人员安全和患者安全（资料备查）2、建筑、设备、设施安全2.1提供医院建设规划图2.2消防设备齐全，有消防应急预案和消防演练计划并落实（现场考察、资料备查）2.3供电安全保障制度健全，具有双路供电系统和自备发电配送能力（现场考察、资料备查）3、危险物品及要害部门安全3.1健全危险物品安全管理制度并落实（现场考察、查资料）3.2建立要害部门安全管理制度（现场考察、查资料）（四）医院服务1、维护患者合法权益1.1尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等，对涉及到医学院伦理问题，医学伦理委员会应充分发挥作用（资料备查）1.2公开患者投诉流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改（资料备查）2、服务行为和医德医风3、服务环境和服务流程（五）临床科室管理与技术水平1、门诊管理1.1有门诊工作量管理体系及流程（现场考察、查资料）1.2医疗技术力量与人员结构合理，有保障门诊诊疗质量制度与规定（资料备查）1.3有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度（资料备查）1.4有传染病预检分诊制度和报告制度（资料备查）（六）医技科室管理与技术水平（七）医院绩效1、社会效益 医院坚持公益性办院理念，社会效益成绩显著（资料备查）2、工作效率 统计室提供近三年各项效率指标报表（八）几点建议1、专家分工明确，相互交叉检查；本着“以评促建、以评促改”的原则，以二、三级综合医院评审标准和评价细则为依据；以科学客观的态度认真做好评审工作；严格遵守评审纪律，力求做到公平、公正使评审工作得以健康顺利开展。2、在评审中，要善于发现和归纳医院工作亮点并向专家展示。3、创建二、三级医院必须全员参与，熟悉标准细则，层级分工负责，组织自查自评，制定整改措施；强化缺啥补啥，建立奖惩机制。4、加强对医院卫生法律、法规和规章制度等知识的学习，依法维权是做人做事的基本底线，在从业过程中，不仅要做到“心中有爱”，更要做到“口中有法、行动依法”，才能维护好自身的合法权益和患者的健康权益。5、加强“三基”“三严”培训，近年来，由于对高精尖医疗设备的依赖，忽视了对基础理论和基本技能的培训，拉开了医生和患者之间的距离，是导致医患信任危机的原因之一。6、要重视医疗文书的书写规范和质量要求6.1书写格式、排列顺序规范，内容完整。6.2三级检诊制度落实。6.3尊重、维护患者的知情同意权。6.4落实重症疑难病例会诊制度。6.5控制电子病历复制、黏贴现象。7、建议科室主任和质控医生增强病历质量监控的责任意识，把好病历质量关；上级医生一定要负起履行指导下级医生的责任和义务。三、各部门重点内容（一）质量管理办公室重要事项1、PDCA是质量管理的基本循环程序，也是持续改进的重要方法。2、质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3、院、科两级质量管理组织：3.1院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。3.2科室：质量管理组，安全管理组。4、每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量、安全管理组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。（二）医务科重要事项1、药物使用管理1.1具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得。1.2医生开具处方需注意诊断与用药相符。1.3在处方指定地方签“留样签名”。2.输血质量管理与持续改进2.1严格掌握输血适应症。2.2完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程录中。2.3输血同意书规范并放入病历。2.4输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评价应记录在病程录中。2.52000ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。2.6手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。3.改进住院流程3.1转科、转院制度3.1.1接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。3.1.2转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。3.1.3住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写主（副）任医师查房记录。3.2危重病人转运程序3.2.1病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。3.2.2主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。3.3出院病人随访、预约管理制度3.3.1主管医师作为随访工作第一责任人，第一次随访必须由主管医师进行。3.3.2随访范围：30%出院病人，尤其出院后需要继续治疗、康复和定期复诊的患者。3.3.3随访的内容：病情变化、康复状况、继续治疗指导，需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。3.3.4随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。4、维护患者权益（同第五章第四节P164）4.3诊疗知情同意制度4.3.1履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。4.3.2如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。4.3.3手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。4.3.4手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。4.4需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见诊疗知情同意制度，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。5、病历书写（参照卫生部病历书写基本规范（2010年版）6、核心制度掌握理解6.1首诊负责制的核心含义是什么？首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。6.2院内普通会诊及急会诊时限是多少？普通会诊：24小时内；急会诊10分钟内。6.3手术安全核对如何进行？目的是什么？6.3.1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。6.3.2手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。6.4三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）6.4.1主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并签名认可。6.4.2主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。6.4.3住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。6.5危重病人交接班内容？危重病人的交接班需在床边进行，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细了解患者的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。6.6临床用血1600mL注意事项？临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过1600ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血申请单，经科主任审核，签字后交医务处批准，输血申请单由输血科留存备案。6.7病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？6.7.1包括入院病情、诊疗方案知情同意告知，术前、术中、术后告知，特殊检查、特殊治疗、使用高值耗材、创伤性诊断告知，治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意等告知。6.7.2原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。6.8病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？6.8.1包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论和手术后评估制度、死亡病例讨论制度。6.8.2讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期时间、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的、讨论内容和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。7、关于临床路径和单病种管理质量7.1本科室是否有实行临床路径的疾病？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）7.2本科室有没有实行单病种质量管理的病种？有哪些疾病实行单病种管理？我院按二级综合医院评审标准实施细则第七章日常统计学评价中的单病种质量指标要求的六大病种实行单病种质量控制：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（A住院成人、B住院儿童）、脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染。8、医疗纠纷投诉医疗纠纷投诉地点和联系方式？如何落实首诉负责制？我院在门诊大厅、门诊各楼层、住院各病区有醒目的投诉地点和投诉电话公示告知，内容如下：为了贯彻卫生部医院投诉管理办法，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益，现将我院及上级部门投诉电话、地点公布如下：投诉电话 工作日：医疗纠纷调解办公假日、夜间：医院总值上级部门：四师卫生诉接待地点 医院东侧门诊楼六楼-医疗纠纷调解办公室伊宁市解放路219号-四师卫生局（四）护理部重要事项1.我院护理理念：科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。2.护理核心制度：包括，护理质量管理制度、病房护理管理制度、分级护理制度、护理查房制度、护理会诊制度、健康教育制度、给药制度及安全管理、术前、术后方式访视制度、护理查对制度、护理交接班制度、护理差错、事故登记报告制度、护理抢救制度、消毒隔离制度、护理安全制度、医嘱执行制度及流程等15项。3.哈族、维族、回族，基督教，佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？哈族、维族、回族不吃猪肉；基督教饭前祷告；佛教素食。4.病人转接要点是什么？4.1转运前确认医嘱，评估病情；4.2交接病人首先要确认病人身份；4.3做好病情、治疗、护理等交接；4.4转运交接单（本）填写完整。5.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？5.1护士有条件时记录口头医嘱，即刻复读或复述；5.2双人核查执行；5.3执行医嘱时，护士可以再次向医生确认。6.麻醉药品的“五专”指什么？专柜、专锁、专册、专方、专人。7.高危药品的标识是什么？分区放置，标黑底白字“高危”标识。8.口服药执行要点？确保发药到口，如病人不在，则不能发药，交待注意事项。9.输液反应有哪些？输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞、静脉炎、药液外渗等。10接获“危急值的处理要点”？根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知医生和主管护士。危急值的接收与处理流程：接收登记核实通知医师处理病程记录11.我院护理管理体系是怎样的？要求：护理部-科护士长-病区护士长三级管理。12.护士给病人输血时的操作要点有哪些？12.1两人核对、项目齐全；12.2按时限要求输入；12.3每袋血都要床旁核对（带病历）；12.4输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；12.5输血后将血袋及时收回血库保存。13.药物不良反应的处理流程？ 14.抢救物品和设备“四定”有哪些？定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。15.交接班的内容？15.1交接班内容有：15.1.1住院病人总人数，出入院、转科（院）、手术、死亡人数，新入院病人、危病病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。15.1.2病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点。15.1.3执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚。15.1.4储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。15.1.5交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。15.2床边交接内容：15.2.1病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等；15.2.2输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；15.2.3各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、量等；15.2.4全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；15.2.5特殊治疗；15.2.6床铺是否整洁、干燥；15.2.7病人的情绪变化等。16.行动受限患者的评估和安全防范措施？落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。（五）医保办重要事项1、获取医保相关规定的渠道：院周会、医保知识培训、院内网医保信息通报、主动咨询等。电脑自动设置医保相关规定，如不清楚向医保办咨询。2、核对医保病历本，杜绝冒名开药、住院：必须认真核查患者身份与病历本、卡是否一致及其有效性。3、医保相关规定：3.1门诊就诊管理：3.1.1核对患者身份及医保病历本，就诊时必须人、证、卡合一。3.1.2根据患者病情合理检查、治疗、用药，并详细记载医保病历本。3.1.3在门诊大厅有醒目的基本医疗保障服务收费标准及医保相关支付项目公示3.2住院管理：3.2.1在办理入、出院手续处有醒目的基本医疗保障服务收费标准及医保相关支付项目公示3.2.2病房护士核对收治患者情况，与身份证及医保证（卡）相符。3.2.3不列入医保支付，按自费入院。工伤患者按自费处理。与生育相关的诊疗，按自费入院。3.2.4主管医生根据患者病情合理检查、治疗、用药。3.2.5正确掌握医保药品的用药适应症，医保限制药品计算机有提示，在限制条件内必须选择相符的适应症，遇有与医保限制适应症不相符的且病情必需的药品，自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，征得患者或家属同意后签字，自费使用，病历详细记载。无医保限制医保药品按法定说明书剂量、疗程规定用药。3.2.6患者出院时，带药不超过7天量。3.3急诊就诊管理：3.3.1急诊护士预检时、医生诊治时询问患者的病情是否属于医保支付范围，因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故等，不列入医保支付，均告知其医疗费用需自费，并通知收费处。3.3.2急诊医生根据患者病情，合理检查，合理治疗，合理用药。详细记载医保病历本。配药量急诊不超过3天量。自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，病历详细记载，并签字。（六）门诊重要事项1、医院的预约挂号方式：采取电话和现场。1.1电话或到门诊大厅服务台。1.2提供患者姓名、身份证号码、就诊卡号、联系电话；1.3获得预约号码和就诊时间；1.4就诊日，在门诊服务台领取预约单；1.5到挂号窗口挂号。2.关于门诊退号的规定：2.1医生停诊；2.1挂号不准确；2.3医院无法正常开展门诊诊疗工作；2.4病人在候诊时发生突发性事件。3.门诊工作的核心制度3.1门诊医生岗位责任制3.1.1身份核对：a.姓名；b.病历本首页信息与病人本人相符；3.1.2需要辅助检查和检验，应告知病人；体检完毕应洗手；3.1.3合理检查、合理用药、合理治疗；3.1.4按门诊病历书写标准完成病历记录；3.1.5交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；3.1.6需住院的病人，应告知大概的入院时间、需要的费用、住院天数、可能的治疗方案和效果等；3.1.7疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。3.2门急诊病历书写规范3.2.1注意病历封面内容完整；3.2.2病历记录基本内容：病史、体格检查、诊断及处理意见等；3.2.3书写应客观、真实、准确、及时、完整；3.2.4复诊病人重点记录上次就诊后返回的重要报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状；3.2.5以下情况需要签知情同意：输血、放化疗、大剂量激素治疗、使用超过200元的医用材料、进行有创操作等。3.3门诊会诊制度3.3.1科间会诊：首诊医生在病历上记录会诊申请；病人到目的科室就诊；分诊护士优先安排会诊；会诊医生认真完成诊查，制定方案，记录在病历上；会诊医生必须是主治医师以上职称。3.3.2科内会诊：病人三次就诊未能明确诊断，电话通知上级医生会诊；上级医生应在1小时内会诊；首诊医生与会诊医生一起诊查病人；根据会诊医生意见安排检查、治疗或收治入院；会诊医生必须是副主任医师以上的医生。3.4专家门诊停诊制度专家门诊停诊应提前三天提出申请，原则上由科室安排相同专业、相同或更高职称的专家出诊；3.5医疗证明管理制度四、评审检查要重点考量的事项（一）模拟三级查房：1、准备工作：1.1行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。1.2站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。2、住院医师：2.1详尽汇报病史（诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查）。2.2病史特点，治疗情况分析、判断，相关检查结果分析、判断。2.3基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。2.4查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。3、主治医师：3.1对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。应突出重点，条理清晰。3.2对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）及提出解决主要问题的能力。3.3通过查房反映的承上启下的作用和能力。3.4基本技能考核（选择相应项目）。4、主（副）主任医师：4.1对下级医师汇报内容进行归纳，评价。是否进行，归纳、评价的水平和能力。4.2根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。4.3结合病历，提供和介绍相关的进展情况。4.4对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。4.5检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。4.6检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。5、病房交接班：5.1医务人员着装整洁，站立端正。5.2交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。5.3医师对重点病人补充交班内容。5.4交班报告书写规范、明了、整洁。6、医疗措施落实：6.1医嘱开具规范，内容清楚、完整。6.2检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）。6.3治疗医嘱执行到位、规范。7、重点注意：内科住院5天以上，急、危重，涉及多学科疾病的病人；外科术后3-5天，住院短于3天，非计划再次手术，多科会诊,由高级职称医师主刀手术，体现本科医疗能力的三类技术项目的病人。（二）模拟案例：1、给定情况，考核：1.1即时迎接;1.2即时查生命体征、判断病情；1.3通知医师（医生到达时间）；1.4开通绿色通道；1.5病人处置（吸氧、监护、输液等）；1.6病史采集规范、体格检查准确；1.7急诊病历书写；1.8检查前病情交待、知情谈话；1.9中途护送；1.10叫上级医师、会诊；1.11有创治疗知情谈话；1.12有创治疗操作规范；1.13重新评估病情；1.14再次与家属沟通；1.15修正诊断；1.16麻醉科会诊；1.17开通急诊手术绿色通道；1.18术前谈话；1.19术前准备；1.20护送至手术室；1.21手术室交接班。2、整体评价：2.1整体诊治过程记录规范；2.2根据病情，增加特殊检查要点；2.3医疗废弃物处理；2.4消毒隔离措施执行；2.5病人隐私保护措施及行为；2.6应急措施到位（停电、停气、网络瘫痪、His系统故障等）。五、全院员工要重点记忆的内容（一）、医院文化与医院管理1、医院文化1.1医院愿景、医院院训、医院宗旨、医院理念、医院精神、医院管理方针等。（具体内容略，同第三章.第三节.二、医院文化建设P119）1.2任务：承担大型公立医院的社会责任与使命；为本师乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。2、医院管理（2.1病历中需知情告知的内容2.1.1自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。2.1.2选择或放弃抢救措施，自动出院。2.1.3有创诊疗、手术操作前。2.1.4特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有循证医学认可的替代方案。2.1.5放疗、化疗。2.1.6大剂量激素（包括甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。2.1.7入院72小时内未确诊。21.8术中变更手术方式。2.1.9耗材、内植物使用的知情告知。2.1.10病重、病危通知。2.1.11重危病人诊疗转运前。1.1.12输血、手术备血前。2.1.13规定要求的3次以上的与病人沟通。2.1.14医院规定的其他告知。说明：原则上知情谈话由病人或其指定代理人或法定代理人签字，如不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。（二）、患者十大安全目标及具体实施方案1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1.1健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。实施双向核对程序，先请病人说出自己名字后再核对确认病人姓名的方法。1.2 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。 1.3 各关键流程中，均有对患者身份准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。 1.4 建立对科室的重点患者、特殊患者及重点科室的患者使用腕带作为识别标示的制度。 2、提高用药安全。 2.1 建立病区内的药品存放、使用、限额、定期检查等的相应管理制度；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 2.2病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。2.3病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与物品消毒剂严格分类分柜存放管理。2.4所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，并认真遵循。2.5 在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 2.6进一步完善输液的安全管理，确认药物有无过敏及配伍禁忌，控制静脉输注流速，加强巡视、观察，预防输液反应。2.7病区应严格执行药物使用后不良反应的观察和登记、上报记录。2.8对于新药特殊药品使用前要学习、了解其药物的疗效、用法、不良反应、注意事项等相关知识。 2.9药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 3.1在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得执行口头或电话通知医嘱。 3.2对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，在执行时实施双人核查（尤其是在超常规用药情况下），准确记录，事后及时补充医嘱。 3.3在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录患者信息、检验结果和报告者的姓名、接获时间，进行复述确认后方立即通知医师处理。4 、建立临床实验室 “危急值”报告制度。 4.1医院建立临床“危急值”报告制度，各科室、部门严格落实相应制度，并对落实情况及效果定期督查评价。4.2临床实验室应制定出适合本单位的“危急值”项目表。 4.3“危急值”报告应有快捷、可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 4.4对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的相关规定，并认真落实 。5、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。5.1严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 建立与实施手术安全核查制度、流程与“三部”程序。 第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。 第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的病历资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。 第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。 6.1贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人污染的身体部位转到干净的部位；直接接触病人的周围环境后。 6.2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 6.3使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。 6.4有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。 6.5手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。 7、防范与减少患者跌倒事件发生。 7.1建立住院患者预防跌倒的管理规范、跌倒报告制度，并严格落实。 7.2认真实施有效的跌倒防范措施。对外出、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。7.3做好基础护理，护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与护士比为10.4）。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力调配。8、防范与减少患者压疮发生。 8.1建立四师医院压疮管理规范。 8.2认真实施有效的压疮防范措施。 8.3有压疮诊疗与护理规范。 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 医疗安全不良事件报告对于发现安全管理隐患因素、防范医疗事故、保证医疗安全，保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。9.1医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。9.2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。9.3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 9.4医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。10、鼓励患者参与医疗安全。 10.1主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。10.2针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。10.3药物