中心静脉的导管常见并发症的护理__

中心静脉导管常见并发症的护理 时间 2015 06 29地点 医生办公室主持 杨卫林主讲 杨卫林参加人员 杨卫林 袁圆 杨明霞 王楠 杭秋艳 何丽霞 顾双飞 丁丽平 邵球麟 夏雨娟 叶梅 周丹 李响 主要内容 一 中心静脉置管概述二 中心静脉导管常见并发症与处理三 中心静脉导管的维护 血管通路的类型 头皮针静脉输液浅静脉留置针输液中心静脉穿刺置管PICC植入式输液港脐静脉输液骨髓腔输液 何谓中心静脉置管 中心静脉置管是指经皮穿刺颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 穿刺 使导管尖端到达腔静脉的过程 中心静脉置管的适应症 急性复苏患者 由于外伤意外和疾病造成呼吸 心跳停止的抢救 严重休克需快速补液的患者 消化道大出血的患者 需快速补充血容量 肿瘤晚期的危重患者 需要长期补充液体 危重及大手术患者 中心静脉置管的适应症 外周静脉穿刺困难 但需长期使用某些对血管有刺激性药物的患者 输注高渗 发疱剂及刺激性药物的患者 需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌性的患者 采用多腔中心静脉管输入 避免药物配伍禁忌 需进行中心静脉压检测的患者 实施TPN治疗的患者 进行心导管检查 经静脉安装心脏起搏器患者 需要插入漂浮导管进行血流动力学监测的患者 中心静脉置管的禁忌症 严重凝血功能障碍易出血和感染的所选静脉通路有栓塞和损伤的 大面积烧伤合并感染并高热时 避免引起败血症 穿刺部位有炎症 胸廓有畸形的 严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺 不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂 极度衰竭的患者慎用 上腔静脉压迫综合征 中心静脉导管类型 单腔 双腔 三腔 四腔导管带外鞘的肺动脉导管可长期使用的埋置式导管 常用穿刺置管的途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 穿刺置管操作风险大 易误伤动脉 造成血 气胸 置管长度左侧不超过15cm 右侧不超过12cm 置管时不易发生异位 不影响病人颈部和上肢的活动 病人感觉舒适 利于导管护理 感染率低 常用穿刺置管的途径 颈内静脉 A前路 B中路 C后路 穿刺置管刺激性小 置管时间长 一般置管长度左侧13 15cm 右侧10cm 股静脉穿刺置管感染率高 易形成深静脉血栓 置管后管理困难 适用于短期置管患者 一般置管长度20 25cm 距下腔静脉较远 仅用于普通输液 成人不主张行股静脉置管 颈内静脉穿刺点的选择 根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系穿刺点可分为前路 中路 后路三种 A 中心静脉穿刺置管并发症 肺与胸膜损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤纵膈损伤空气栓塞导管栓子导管异位心律失常和心肌穿孔 中心静脉穿刺置管时并发症 肺与胸膜损伤气胸 是锁骨下静脉置管常见的并发症之一 偶尔可发生张力性气胸或血胸 少量气胸 20 无明显临床症状可以不做处理 每日动态评估 如置管后迅速出现呼吸困难胸痛 发绀 警惕张力性气胸 X线检查明确诊断 及时处理 胸腔积液 穿刺针伤穿透静脉进入胸腔 大量液体输入胸腔所致 表现为测量中心静脉压时出现负值 输液通路通畅但抽不出回血 出现此现象应立即拔管 必要时行胸腔抽液 中心静脉穿刺置管时并发症 动脉及静脉损伤穿刺针致锁骨下动脉或静脉撕裂伤所致 穿刺局部出血 应立即拔除导针或导管 局部加压5 15分钟 如血肿较大 行血肿清除术 神经损伤常见臂丛神经损伤 穿刺时病人主诉有放射到同侧手臂的触电感或麻木感 应立即拔出穿刺针或导管 中心静脉穿刺置管时并发症 胸导管损伤左锁骨下静脉置管可损伤胸导管 穿刺点可有清凉淋巴液渗出 应拔除导管 如出现乳糜胸则应放置胸腔引流管引流 中心静脉穿刺置管时并发症 纵膈损伤可引起纵膈血肿或纵膈积液 严重者可造成上腔静脉压迫 须行急诊手术 清除血肿 空气栓塞发生在移去导针注射器后放入导管的瞬间 预防的方法为 放置导管前嘱患者屏气 防止深吸气造成胸腔内负压增加 中心静脉穿刺置管时并发症 导管栓子导管断裂所致 需在介入室用抓捕器取出 导管异位常见异位部位 同侧颈内静脉或对侧无名静脉 置管后应常规行X线定位检查 发现异位 应及时调整 心律失常和心肌穿孔与导管置入过深 进入右心室或右心房内有关 如导管质地硬 可造成心肌穿孔 中心静脉导管留置期并发症 静脉血栓形成空气栓塞导管栓子导管堵塞导管感染导管脱落导管留置时间 一般为15 30d 最长不超过3个月 中心静脉导管留置期并发症 静脉血栓形成发生于长期肠外营养支持时 常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎 护理观察 患者肢体 颈部 锁骨皮肤有肿胀疼痛 紫绀 皮温降低 肢体感觉 功能障碍或肩周不适 诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商 请血管科会诊 常规血管B超 必要时血管造影 血管造影为诊断深静脉血栓的金标准 及时诊断处理 静脉血栓形成 处理措施拔管 怀疑及诊断深静脉血栓 拔除导管 但拔管需在血栓机化后 制动 抬高患肢 患侧肢体适当运动 如有节律的肌肉舒缩 可做握拳 松拳动作 溶栓 尿激酶 对3 5天的新鲜血栓效果较好 PT延长超过5秒时停用 巴曲酶 对陈旧性血栓效果较好 需三天测一次纤维蛋白原 若 0 5g L停药 静脉血栓形成 抗凝 低分子肝素 0 4ml 40000U 腹壁皮下注射连用7天 每周检测血小板两次 华法令 3mg po qd 使用前开始没3 5天监测血项1次 当PT延长超过5秒时 改为半量口服祛聚 肠溶阿司匹林 100mgqd长期口服 低分子右旋糖酐 250 500mlqd一般使用2周 丹参注射液 300ml 5 GS250mlqd 中心静脉导管留置期并发症 空气栓塞这是最为严重也容易发生的并发症 在输液过程中 由于液体滴空 输液管接头脱落未及时发现 可造成空气栓塞 因此一定要每日检查所有输液管道的链接是否牢固 并避免液体滴空 在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意 中心静脉导管留置期并发症 导管堵塞造成导管堵塞的原因较为复杂 通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底 或封管液选择 用量以及推注速度选择不当 或病人的凝血机制异常等有关 当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位 排除机械性导管堵塞 中心静脉导管留置期并发症 为长期保持导管通畅 建议在输入酸 碱药物之间用生理盐水冲管 先输乳剂后输非乳剂 输刺激性或黏稠性强的药物前后应用生理盐水冲管 从导管抽血后立即用生理盐水冲管 一旦发生血栓性堵塞 可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管 然后尽量往外吸血栓 不可硬性向内推注 以免形成血管栓塞 抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min以上 让血栓尽量浸泡在溶栓液中 再行抽吸 中心静脉导管留置期并发症 导管感染穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端 输液管道的连接处密封不严使病原菌进入 如不严格执行无菌操作 穿刺处会出现红 肿 痛等局部感染 甚至出现全身感染 预防 1 严格执行无菌操作原则 并加强对输液装置 包括输液器 三通管 肝素帽 输液泵及各连接点认真检查 严格消毒 2 穿刺点勤消毒 更换敷料 3 合理使用抗生素 中心静脉导管留置期并发症 导管脱落由于颈部活动度大 出汗易使贴膜失去粘性 穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因 中心静脉导管留置期并发症 预防 1 中心静脉置管成功后用缝线固定导管与皮肤 连接输液器后 输注的液体不要挂的太高或太远 输液管要保证有一段适合患者活动的长度 2 更换3M敷料贴膜是要检查导管刻度 每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出 贴膜不粘时 应及时消毒皮肤后给予更换 3 躁动患者适当约束双手 必要时遵医嘱应用镇静药物 中心静脉导管的维护 冲管和封管敷料的更换输液护理要点拔管方法 三分穿刺 七分维护 影响导管置入后使用效果的主素因素 主要因素 导管固定敷料更换 导管维护 输液治疗的维护和管理 指南 证据穿刺点透明敷料需要经常更换 对成人和青少年来说至少每周更换1次敷料 附加装置包括三通 延长管 肝素帽 无针接头及时过滤器等 所有附加装置应为螺旋口设计 可防止使用过程中连接处断开 输液治疗的维护和管理 指南 推荐应使用无菌纱布或无菌透明 半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上 A 对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量 即摩擦力 这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除 A 输全血或成分血时 输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次 或每4小时更换1次 如怀疑呗污染或系统完整性受损时 应立即更换 C 导管维护ACL三部曲 A Assess导管功能评估 C Clean冲管 L Lock封管 ACL Assess 导管机能的评估 输液速度降低无法抽取回血冲管封管困难 如何鉴定导管的功能 导管维护ACL三部曲 A Assess导管功能评估 C Clean冲管 L Lock封管 ACL Clean 正确的冲管 保持导管通畅避免药物间反应避免药物沉淀在导管内用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管 避免刺激局部血管 并减少药物之间的配伍禁忌 应用于两种药物之间 或封管前 冲管的定义 正确冲管的频率 在每次静脉输液前 给药之后冲洗导管每次输入血 血制品 TPN 脂肪乳 蛋白等高粘滞性药物后 采血后治疗间歇期 每3 7天冲洗导管一次在连续输液情况下 每12小时冲洗一次常用冲管液 0 9 NS20ml 冲管方法 不间断的冲洗方法 推一下 停一下 冲管的注意事项 严禁使用10ml以下的注射器重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管经导管抽血 输血 输注其他粘滞性液体 必须先冲洗导管后再接其他输液 为避免血液返流于导管末端 应在正压封管的瞬间关闭导管锁 导管维护ACL三部曲 A Assess导管功能评估 C Clean冲管 L Lock封管 ACL Lock 正确的封管 正压封管 给予正压 保持畅通的静脉输液通路 通常应用稀释肝素液 用于输液结束后 封管溶液 浓度0 10u ml 成人 10U L 小儿 最小剂量 导管容积和附加装置容量的2倍 C 封管的方法 将针头斜面留在肝素帽内少许 推注封管液剩0 5 1ml 一边推封管液一边拔针头 推液速度 拔针速度 确保导管内全是封管液 而不是药液或血液 在封管后迅速夹闭延长导管系统以保证管内正压 冲管与封管步骤 冲管S生理盐水A给药S生理盐水 封管S生理盐水A给药S生理盐水H稀释肝素 输液治疗的维护和管理冲管 封管 指南 证据使用肝素盐水冲洗导管 可致血小板减少 发生率为0 5 所以选择冲管 封管液应根据导管的类型 患者的过敏史 输液液体的不同进行 输液治疗的维护和管理冲管 封管 指南 推荐对血管内导管应按有关规定定期冲管 以促进和保持血管通路的通畅 防止不相容药物和液体的混合 A 护士应具备有关药物和 或 溶液不相容性的知识 A 更换敷料 目的 预防感染 观察频率 穿刺后第一个24h更换一次每4 7天更换一次敷料松动或潮湿时随时更换禁用胶带直接粘在导管上 更换敷料 操作步骤有四周向中心揭开贴膜 再顺穿刺方向 远心端向近心端 去除敷料 避免将导管带出体外 检查穿刺点有无红肿 渗出 再次洗手先用酒精后碘伏消毒皮肤个三次 顺时针 逆时针 顺时针 直径大于12cm 待干后贴好新贴膜 更换敷料 注意事项消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管上必要时使用思乐扣固定翼采用减压贴法 减轻导管及接头对皮肤的压痕 增加病人的舒适度 肝素帽的使用方法 用酒精棉片摩擦消毒15秒每周更换一次 若输血或TPN用无菌生理盐水预充 24h更换一次 因各种原因松动或受损时及时更换通过肝素帽取血后要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换 输液护理要点 静脉输液前确定管道在静脉内 输液前抽回血 见回血方可输液 若无回血 严禁加压推注 维持静脉补液的速度不能低于5ml h 建议使用输液泵匀速补液 使用中心静脉导管输血 营养液 高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次 并不应安排在最后输入 要避免液体走空 注意连接紧密牢固 防止接头松脱漏血或引起空气栓塞 输液护理要点 24小时持续补液 必须必保证每日冲管1次导管留置期间若停止输液 中心静脉导管用可来福接头封堵的每周冲管1次 用肝素帽封堵的每日冲管1次 导管留置期间患者剧烈咳嗽 入厕或进食后确认导管是否保持通畅 输液护理要点 静脉推注药物是与浅静脉推注药物相比 速度应慢 因导管靠近右心房 推注药液过快 易引起心律失常 采用双腔管时 因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右 所以两个管头要交叉使用以减少赌管发生 严防患者自行拔管 正确封管 输液护理要点 合理放置 根据各管道的走向 顺势放置 保证各管道不打折 不弯曲 不互相缠绕 保持管道通畅 妥善固定导管 防止非计划性拔管 重症患者多为昏迷 躁动病人 要严防管道脱出或误拔 妥善固定尤为重要 为病人翻身 拍背和治疗时 应该小心放置好管道 每班检查导管的深度 避免导管脱出或推入 中心静脉导管拔出意外综合征 中心静脉导管的放置已引起人们广泛的重视 但导管的拔除是一个很少讨论的话题中心静脉拔管后发生高血压 心动过速等并发症的临床过程为中心静脉导管拔管窘迫综合征 亦称中心静脉导管拔管意外综合征 有Kim在1998年提出 他指出该并发症主要累及心 肺及中枢神经系统 所引起的病死率高达57 拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗 拔管必须和插管同样细致和引起重视 全体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个重要组成部分 CVC拔管窘迫综合征的常见临床表现 高血压 心动过速 低氧血症及面部潮红 部分患者还会出现机体无力 偏瘫甚至全瘫 有时该综合征也会引起发癫痫 严重时患者出现血压下降 面色苍白等休克症状 甚至导致死亡 CVC拔管窘迫综合征的原因分析 空气栓塞或血栓 CVC拔管窘迫综合征多为突发 且发生时患者情况较为危急 临床上以抢救患者生命为先 在暂时平稳生命体征后进行CT MRI等影像学检查 根据实验室及影响学检查结果 空气栓塞是引起CVC拔管窘迫综合征最常见的原因 在KIM引用的文献中有21例 李怀兰的报道中有6例 均将发生CVC拔管窘迫综合征的病因归结为空气栓塞 CVC拔管窘迫综合征的原因分析 神经刺激 颈内静脉位于颈动脉鞘的外侧 毗邻颈动脉窦 当颈内动脉窦压力感受器受到刺激增强是 通过一系列的反射可使心迷走神经紧张增强 心交感神经紧张和交感缩血管紧张减弱 表现出心率下降 心肌收缩力减弱 心输出量减弱 外周血管阻力减弱 使血压下降 颈内静脉置管时穿刺部位位于颈动脉窦后上方 当拔管后压迫止血时 如果力量过大 压迫刺激到颈动脉窦压力感受器 极易发生该综合征 CVC拔管窘迫综合征的原因分析 其他 也有研究者指出心搏骤停多发生于心脏结构异常者 患者自身有严重的心脏疾病或者自身存在电解质紊乱 低钾 低氧 酸中毒等 也会成为CVC拔管窘迫综合征的危险因素 空气栓塞和血栓形成的高危因素 胸腔压力的增加当胸腔内压力变得比大气压力低时可引起空气通过一个开放口进入全身静脉循环 从而导致静脉栓 在拔管后 如果患者立即咳嗽 打喷嚏 大哭 大笑 深呼气或出现慌乱情绪 胸腔内压力的变化可使空气通过一个开放口被吸入到静脉系统 诱发空气栓塞 药丸大小的空气或很多个小气泡从静脉流入心脏的右心房接着进入心室和肺动脉 从而阻断肺血流 这种肺血流阻塞导致局部组织缺氧 心输出量减少 以及由此产生组织灌注的减少 如果不予干预 则迅速发展为休克 甚至死亡 空气栓塞和血栓形成的高危因素 体位的影响当患者吸气或取站立体位 中心静脉压降低 更容易使空气进入血液系统 发生空气栓塞 研究者报告 在颈内静脉导管拔管后致脑空气栓塞患者中 拔管时在头部稍高 压迫部位较低或患者直立的情况下 气体可逆行上