院感质控下半年督查方案(二甲及以上).xlsx

院感质控下半年督查方案 二甲及以上 医院名称 督查日期 编号项目内容分值评估方法扣分标准得分及扣分依据 一医院感染管理 组织架构 组建医院感染管理的院科三级网络 100张以上床 位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医 院感染管理科 2查阅成立院感管理委员会和院感管 理科成立文件 无成立文件扣2分 科室或部门应设置医院感染管理小组 并制定完 善的岗位职责 1管理小组应由部门负责人 护士长 兼职感控护士等组成 并实行院 科两级管理制度 职责明确 未成立管理小组 扣2分 职责 不明确扣1分 医院感染管理人员配置 每250张床位配备1名专 职人员 部门负责人应中级职称以上 2查看医院相关证明材料人员不足扣2分 部门负责人职 称不符合要求扣1分 制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规 程 SOP 1查阅相关规章制度和SOP无制度和SOP扣2分 制度不全 或未及时更新扣1分 二会议及培训医院感染管理委员会会议 每年至少2次2查阅院感管理委员会会议记录无记录扣2分 出席人数不足 主任委员未出席 无持续质量 改进内容 每一项扣1分 扣完 为止 各级各类人员进行医院感染相关培训 专职人员 全院医务人员 工勤人员 新职工 进修生 重点部门负责人和护士长 2查阅各类培训及考核记录每缺一份培训证书或培训考核 记录 扣1分 总分2分 扣完 为止 三手卫生制定手卫生管理制度和SOP2查阅资料 手卫生管理制度和SOP无管理制度和SOP扣2分 手卫生手消毒设备 重点部门应配备非手触式水 龙头 皂液 干手设备或物品及速干手消毒剂 2查看全院手卫生设备 设施和速干 手消毒剂等配备情况 不符合要求或配备但不可用每 项扣1分 扣完为止 手卫生依从性监测 医院按要求开展皂液 快速 手消毒液耗量监测和手卫生依从性监测 2查阅资料 皂液和快速手消毒液耗 量监测上报情况 手卫生依从性监 测 未开展监测 每项扣2分 手卫生相关知识培训 各类人员每年应至少一次 手卫生培训并知晓WHO 5个手卫生指征和六步洗手 法 2现场抽查重点部门5名医务人员手 卫生执行情况和各类人员手卫生知 晓情况 不符合要求每人扣0 5分扣完为 止 四环境清洁消毒 根据医院管理办法与医疗机构消毒技术规范的要 求医院重点科室 ICU 手术室 供应室 口腔科 血液透析 胃镜室 新生儿室 产房 感染性 疾病科 制定相应的感染预防消毒隔离规章制度 2查阅医院感染管理科消毒隔离制度 或环境清洁消毒SOP 无制度扣2分 制度不健全或不 科学扣1分 2随机询问重点科室医护人员接触感 染病人或环境后应如何采取相应的 隔离措施 回答不出扣2分 回答不全扣1 分 重点部门的清洁用具要分区域使用 用后统一清 洗消毒 干燥备用 2现场查看重点部门的环境及物表清 洁抹布处理方法 发现一处不符合规范 扣1分 扣完为止 加强对重点部门工勤人员的环境清洁消毒培训 保障环境清洁效果 2现场让工勤人员进行消毒液配制及 环境清洁消毒 发现一次不符合要求 扣0 5分 扣完为止 五医务人员血源 性病原体职业 暴露 制定完善的医务人员血源性病原体职业暴露相关 的管理规范或标准操作流程 2查看是否有完善的医务人员职业暴 露相关的管理规范或标准操作流程 及防护措施 无标准或SOP 扣2分 标准不 完善或内容空洞 扣1分 对医务人员职业暴露进行相关监测 有发生职业 暴露后有相关的评估及处理措施 并进行定期随 访 2查看医务人员职业暴露后的相关监 测及处理流程 无监测 扣2分 有监测 但相 关处理有欠缺 少一项 扣0 5 分 扣完为止 锐器伤高危部门配备安全型锐器预防锐器伤2查看医院购进申请或科室领用记录 重点部门如急诊和传染科等应配 备安全型的采血装置 安全输注工 具及无针连接系统 如血气采血针 防针刺伤型输注工具等 未配备扣2分 六医院感染相关 监测 制定医院感染监测相关制度2查看相关制度无制度 扣2分 制度不符合质 控中心要求 扣1分 按照质控中心要求开展相关的医院感染监测2查看相关原始监测数据每发现1项未按照质控中心要求 开展相关监测 则扣2分 扣完 为止 定期对监测数据进行统计分析并反馈2查看监测数据的统计分析及反馈记 录 每发现1项监测未进行统计分析 扣1分 每发现1项未进行反 馈 扣1分 每发现1项监测反 馈数据存在错误 扣0 5分 扣 完为止 七抗菌药物临床 合理应用 有抗菌药物合理使用管理制度 设立抗菌药物管 理领导小组 工作小组 专家委员会 组成合理 有主管部门与相关部门共同监管的协作机制 各部门职责分工明确 2查看医院相关抗菌药物管理制度包 括围术期抗菌药物的预防性使用等 应有感染管理部门人员参与 查阅文件 不符合扣1分 抗菌 药物合理使用管理组织结构 不合理扣1分 有 类手术预防性抗菌药物使用规范 2有 类手术预防性抗菌药物使用规 范 品种选择 用药时机 术后停 药时间等 明示 根据上传数据进行评分 抽查2个外科科室 类手术后时间 超过5天的在院病历各5份 根据上传数据进行评分 有细菌耐药监测 并定期 至少每半年 进行反 馈 1查看细菌耐药监测数据及反馈 无耐药监测数据 扣1分 耐药 监测频率不够 数据存在严重 错误等各扣0 5分 扣完为止 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度 统计分析 并有持续质量改进 2查阅治疗使用抗菌药物的微生物标 本送检率统计分析资料及持续质量 改进 无微生物标本送检统计分析 扣2分 无持续质量改进 扣1 分 主管部门定期对医护人员进行微生物标本采集运 送等相关知识的培训 1查看相关培训资料无培训 扣1分 培训但资料不 完整 扣0 5分 体温超过38 5 同时留置深静脉置管超过5天或 者有疑似肺炎的患者应抽取血培养送检 2抽查5例体温超过38 5 同时留 置深静脉置管超过5天或者有疑似 肺炎的患者血培养送检情况 根据上传数据进行评分 八重点部门 重 症监护病房 重症医学科 室 布局 流程合理 环境设施达 到基本要求 2 现场检查 科室布局 流程 标识 等条件 布局流程1处不合理扣1分 扣 完为止 对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施 隔离标识清楚 隔离措施到位 2 查看病人安置 隔离措施与标识 询问2名医务人员多重耐药菌隔离 制度 无隔离标识或隔离落实不到位 分别扣1分 隔离制度回答不完 整每人次扣0 5分 扣完为止 有医院感染暴发报告制度及处置预案 记录齐全 2 查看资料 医院感染暴发制度及处 置预案 无制度及与预案扣1分 发生暴 发无记录或记录不全扣1分 吸痰严格无菌操作 重复使用的呼吸机管道 雾 化器等用后及时高水平消毒 呼吸机管道每周更 换 有明显分泌物污染及时更换 2 现场查看 使用中和备用的呼吸机 管道 雾化器等是否符合消毒技术 规范要求 消毒方法不正确扣2分 呼吸机 管道未按要求更换或有明显污 染扣1分 重症或其他原因不能下床活动病人 床头抬高至 少30 40度 2 现场查看1 2位重症患者 无反指 征半卧位 未采用半卧位每例次扣1分 角 度不及30度每例次扣0 5分 人工气道者 用含洗必泰漱口液作口腔卫生 至 少每天3次 2 现场查看或查阅病史 了解2名人 工气道患者口腔卫生情况 未按要求执行口腔护理扣1分 口腔护理未使用洗必泰扣1分 严格执行无菌技术操作规程 置管部位应使用最 大无菌屏障 2现场查看一个无菌包大铺单 未按上述措施落实 1项落实不 到位扣1分 扣完为止 选择合适穿刺点 成人中心静脉置管时 应尽量 避免股静脉 2 现场查看1名留置静脉导管患者 了解穿刺部位以及血管导管接口清 洁情况 血管导管接口不得有血迹或污迹残留 有污染时 及时更换覆贴 2 插入血管导管时 用洗必泰或含洗必泰皮肤消毒 剂消毒 2 现场查看或查阅病史了解1名静脉 导管留置患者插管用洗必泰皮肤消 毒剂 九重点部门 新 生儿和NICU 制定可操作的制度或流程 2 查是否有制度及流程 无制度流程扣1分 隔离有书面记录 医嘱 1到细菌室查1份泛耐药菌感染或携 带患者 1份轮状病毒或RSV患者 调查医嘱的隔离记录 每缺一个医嘱扣1分 隔离标示至少需要包括隔离种类 隔离的适应证 消毒剂个人防护要求等内容 2 查看临床是否有规范的隔离标识 缺隔离标识扣1分 病区有能满足隔离的空间或建筑要求 1 现场查看是否有单间隔离房间 无单独房间扣1分 隔离房间消毒符合要求 2隔离房间消毒器具独用 有环境细 菌学 备奶要放在冰箱 并在24小时内使用 过期放入 生活垃圾中 不得继续放置在冰箱 1 备奶管理符合要求 备奶管理不符合规范 扣1分 配奶时工作人员手卫生达到100 配奶间抹布要 分类 清洗消毒要符合要求规范 1 现场查看配奶间工作人员手卫生 抹布分类及清洗消毒符合要求 发现1处不规范 扣1分 十重点部门 消 毒供应中心 供应室三区划分符合国家卫生部强制性卫生行业 标准要求 去污区 检查区 包装及灭菌区和无 菌物品存放区 物品由污到洁不交叉 不逆流 空气流向由洁到污 去污区保持相对负压 检查 包装区及灭菌区保持相对正压 及各区职业防 护设施 2 供应室实地查看三区划分及各区职 业防护设施落实情况 三区划分不规范扣2分 无职业 防护设施扣1分 记录质量控制过程 建立清洗 消毒 灭菌操作 过程 日常监测和定期监测记录 记录可追溯 清洗 消毒记录保存 6个月 灭菌记录保存 3年 2 2 查看灭菌过程监测记录资料 物理 化学 生物 是否符合相关 规定 高压蒸汽灭菌工作人员应当接受岗位培训 取得 相应证书 正确掌握相关知识与技能 1查阅证书无培训及证书扣1分 污物回收器具 分类台 手工清洗池 压力水枪 压力气枪 超声清洗装置 干燥设备及相应清 洗用品等设备 设施符合规范要求 宜配备机械 清洗消毒设备 被朊毒体 气性坏疽及突发原因 不明传染病病原体污染的物品应按特定处理流程 处理 2现场查看和询问 清洗设施不符合规范要求每项 扣1分扣完为止 特殊感染器械及物品回收清洗 处理未按规范流程进行每项扣1 分 包装材料符合规范要求2现场查看包装材料是否符合要求 包装材料不符合规范要求每项 扣1分 扣完为止 诊疗器械 器具和物品处理符合基本原则 按危 险等级分别清洗 消毒或灭菌 并遵循标准预防 原则 通常先清洗后消毒 不同区域人员防护着 装符合要求 2 现场查看和询问诊疗器械 器具和 物品处理方法以及各区员工的防护 是否正确 诊疗器械 器具和物品处理方 法一项不正确扣2分 员工职业 防护不到位扣2分 扣完为止 储存 灭菌物品分类存放 一次性无菌物品去除 外包装后存放在无菌物品区 储存架柜符合要求 物品放置固定位置 设置标识 消毒物品干燥 包装后专架存放 有效期合理 2 现场查看灭菌物品存放区域及灭菌 物品存放情况 位置固定 标识清 晰 及各类包装的有效期 一次性 纸包装1个月 纸朔 皱纹纸医用 无纺布6个月 灭菌物品存放架 距离地面高度20 25cm 离墙5 10cm 距天花板50 cm 每项不符合标准要求扣1分 扣 完为止 十一 重点部门 手 术室建立规章制度 工作流程 操作规范 2 查看规章制度 工作流程及操作规 范 有制度但不全面扣2分 无工作 流程扣1分 无操作规范1分扣 完为止 普通手术室环境应符国家标准 每季对空气 物 体表面进行消毒效果监测 1现场查看和询问 查阅相关记录 不符合消毒技术规范要求一项 扣1分扣完为止 手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求 每季 对手术人员的手监测 1 查看手卫生设施 抽查2名医务人 员外科手消毒 查阅监测记录 不符合手卫生规范要求一人扣 0 5分 没有监测记录扣1分 每日手术前 连台手术之间 当天手术全部完毕 后 对手术间及时进行清洁消毒处理 2现场查看手术间连台的处理情况 不符合规范要求的连台手术扣2 分 无菌手术器械 器具及物品达到规范要求 2 现场查看2个手术器械包 骨科 腔镜各一 每一器械包不符合规范要求扣1 分扣完为止 十二 重点部门 口 腔科 有医院感染预防与控制制度并落实 2查阅相关制度无制度扣2 制度不健全扣1分 布局合理 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗 消毒区域分开 单独设置清洗 消毒室 2现场查看和询问 布局不合理扣2分 口腔诊疗器械消毒符合清洗 器械维护与保养 消毒 灭菌 贮存程序和要求 诊疗器械清洗及 时 消毒或灭菌效果达到相关规范要求 2 现场查看灭菌后的口腔器械 必须 达到一人一用一消毒或灭菌 查 看消毒灭菌监测记录 灭菌器械清洗 消毒一项不符 合扣1分扣完为止 医生应配备和正确使用职业防护口罩 眼罩和手 套 清洗人员在此之上加穿防渗透围裙 2 现场查看防护用品及医护人员防护 情况 防用品配备不足扣2分 医护防 护不到位每一人扣1分扣完为止 口腔诊疗过程中有预防交叉感染的措施 2 现场查看两个病人之间诊疗过程的 预防措施及治疗椅消毒情况 未采取预防措施扣2分 十三 重点部门 五 官科门诊 科室有感染管理防控小组 建立医院感染预防与 控制制度 1 现场查阅科室相关制度与小组记录 及询问医护人员感染预防措施 无制度扣1分 使用中的消毒 灭菌剂的有效浓度监测符合规定 紫外线灯日常监测符合规定 2 现场查看 测试浓度 查阅监测记 录 询问监测方法 测试不符合规范扣2分 监测方 法回答不全面扣1分 一次性无菌医疗用品存放 使用符合规定 纤支 镜使用处理符合规范 2 现场检查一次性无菌医疗用品符合 WS310 2 查阅喉镜处理符合内镜 处理规范的记录 一次性医疗物品使用管理不符 合规范扣1分 喉镜使用处理不 规范扣1分 医务人员标准预防 职业卫生防护等知识掌握和 落实情况 科室防护用品储备情况 2 现场提问 标准预防 概念 血源 性职业暴露的应急处理方法和报告 程序 查看防护用品使用 储备 回答不出 标准预防 概念及 职业暴露处理流程扣2分 防护 用品储备不全或过期扣1分 十四 重点部门 内 镜室 制定医院感染防控与管理的规章制度并落实2查阅相关制度 无相关制度扣2分 制度不健全 扣1分 医务人员接受内镜清洗消毒等医院感染相关知识 培训 并遵循有关规章制度 2 现场查看医师 护士内镜及医院感 染专业知识培训证书 无内镜培训相应操作上岗证书 扣2分 负责人无医院感染专业 知识培训证书扣2分 扣完为止 建筑布局合理 功能分区明确 设候诊室 区 诊疗室 清洗消毒室 内镜贮藏室等 诊疗单 位面积达标 清洗消毒与诊疗分室进行 通风良 好 1 现场查看内镜室区域划分是否符合 规范 诊疗单位面积是否达标 区域划分不规范及诊疗面积不 达标扣1分 内镜储存于专用洁净柜或镜房内 每周清洁消毒 一次 灭菌后的内镜及附件按无菌物品储存 2 现场查看内镜储存柜是否符合规范 要求 内镜附件灭菌后应放置在无 菌柜内储存 储存柜不符合规范及无菌附件 未放置在无菌柜中储存扣2分 清洗消毒时 做好个人防护 防护用品充足 2现场查看医护人员职业防护情况一人不规范扣0 5分扣完为止 清洗 消毒或灭菌 储存达到国家规范要求 2查看清洗消毒人员清洗消毒流程一人不规范扣1分扣完为止 使用中消毒剂浓度每日监测 消毒后内镜每季度 监测 有监测记录 2 查阅使用中消毒剂监测登记及内镜 消毒后生物学监测相关记录 无监测记录及生物学检测报告 扣2分 十五 重点部门 血 液透析 医院感染管理相关制度和操作规范 SOP 1查阅相关文件 无相关制度和SOP 扣1分 未及时 更新扣0 5分 具备清洁区 半清洁区 治疗室 污染区 洁污分开2 现场查看 清洁区 半清洁区 污染区 设置划分应符合相关规定 每发现1处不符合 扣1分 单项扣 完为止 每透析单元面积和间距应满足操作基本要求 2查看透析单元间距 0 8m 治疗室 透析室等应配备洗手设施 不方便洗手应配备速 干手消液 2 现场查看 治疗室 透析室等处洗手设 施 有隔离场所 隔离措施落实 专机透析2 诊疗物品专用 透析器不复用 护理阳 性患者不同时护理阴性患者 隔离透析 室有无HBsAg 抗 HCV 等患者专 用血透机 每发现1处不符合 扣1分 单项扣 完为止 防护用品配备2 现场查看 是否配备防护衣 防护手套 口罩 护目镜或面罩 每发现1处不符合 扣1分 单项扣 完为止 透析器及管路使用严格按照规定2 现场查看 透析器贮存和复用次数是否 符合相关规定 透析管路不复用 感染 标志物阳性患者不复用透析器 透析机消毒符合要求2 现场查看 工作人员是否按照一人一用 一消毒原则进行透析机内部管路及设备 表面消毒 并有消毒记录 水处理设备管理2 资料查阅 水处理设备应有维护保养记 录 每月应检测反渗水细菌总数 200cfu ml 每月应检测内毒素 1 Eu ml 发现异常 应进行干预落实并 有记录 每发现1处不符合 扣1分 扣完为 止 透析液配制环境及配制容器消毒符合要求1 现场查看 配制室环境是否整洁 配制 桶和容器是否每日清洁 每周消毒记录 滤芯是否每周更换有记录 若采用原 装成品透析液 储存应符合要求 配制室环境不洁 扣1分 透析液配 制或贮存不规范 每发现1处 扣1 分 扣完为止 环境及物体表面消毒符合要求2 现场查看 环境和物体表面是否每天消 毒 消毒浓度监测是否符合要求 抹布 和地拖是否分区使用 每发现1处不符合 扣1分 十六 重点部门 感 染性疾病科 建立各项规章制度 人员职责 工作流程和病人 就诊流程 2 现场查阅相关制度 职责 工作流 程 查看当日病人就诊是否符合就 诊流程 制度 职责不健全扣2分 工作 流程及病人就诊流程不符合传 染病管理办法 扣2分 感染性疾病科病区和门诊必须设在相对独立区域 设单独入 出口 分为清洁区 潜在污染区和 污染区 设立两通道和三区之间的缓冲间 各区 之间界线清楚 标识明显 2 现场查看感染性疾病科病区区域划 分是否符合规范 分为清洁区 潜 在污染区和污染区 设立两通道和 三区之间的缓冲间 是否有明确的 标识 区域划分不规范扣1分 各区标 识不明显扣1分 功能设施符合要求2 设有挂号收费室 发药室 检验室 和放射检查室 设病人专用厕所 一项未达标扣1分 以此类推 医务人员实行标准预防加额外预防措施 正确使 用个人防护用品 遵守手卫生规范 出病区时应 进行卫生通过 2 现场查看医护人员及工勤人员的职 业防护设施是否到位 医护人员及工勤人员的职业防 护不到位每位扣1分 防护用品储备是否齐全 防护用品储备是不齐全或过期 扣1分 严格限制探视 确需探视的人员应做好防护 严 格手卫生 2 现场查看探视制度与探视防护用品 的准备 探视制度不健全及防护用品不 到位或过期扣1分 感染性疾病科医疗废物处理规范 现场查看医疗废弃物的处理情况 所有废物双袋双扎 并有明显标识 感染科所有废物未按照特殊感 染性废物处理扣1分 十七 重点部门 导 管和介入导管介入室分区 布局流程符合院感管理要求2查看导管介入室分区 布局 流程 完全不符合三区划分 人流 物流有交叉的扣2分 部分缺陷 的扣1分 导管介入室管理制度和SOP2 查阅导管介入室的院感管理制度和 SOP 无院感管理制度和SOP扣2分 内容简单或有错误或更新不及 时扣1分 导管介入室的医院感染管理 器械使用管理等符 合要求 2 查阅导管室环境清洁消毒和监测记 录 导管室清洁消毒不规范或无导 管介入室监测记录扣2分 监测 中有不合格现象未进行追踪 整改的扣1分 2 现场查看导管室操作人员个人防护 无菌操作是否规范 不符合要求扣1分 处 扣完为 止 2 查阅导管室一次性耗材使用处理是 否符合要求 可结合病历中条形码 检查 有过期 无证 重复使用耗材的 扣1分 处 扣完为止 2 现场查看重复使用手术器械处理是 否规范 器械清洗 消毒 包装 灭菌 储存 每发现1处错误 扣1 分 扣完为止 2检查导管室医疗废物处置情况 一处不规范扣1分 处 扣完为 止 十八 手术部位感染 防控措施 有手术部位感染预防控制SOP 和相关监测制度 2 查看文件一项不符合扣1分 不要去除毛发 除非手术切口部位或在周围的毛 发对手术有干扰 备皮区如果需要去除毛发 可 在当天手术前去除 在手术前晚上 要求病人葡 萄糖氯己定消毒液淋浴或擦浴 2 现场询问术后病人 一项不符合扣0 5分 扣完为止 手术室 心外 胸外 的术中保温实施 2 询问手术医生是否了解 手术室是 否有相应设备 查看术中体温记录 一项不符合扣0 5分 扣完为止 十九 医院感染暴发 相关的培训 报告及处置 医院感染暴发的报告 处置的制度和SOP2 查阅有无制定医院感染暴发报告与 处置制度 应急预案和SOP 无制度 应急预案或SOP 每缺 一项扣1分 内容简单或不符合 要求每项扣0 5分扣完为止 开展医院感染暴发处置的培训2 查阅有无医院感染暴发的培训资料 通知 签名 照片 培训内容 考核等 无院感暴发培训记录扣2分 培 训记录只有签名 无内容扣1分 医院感染暴发发生和处置情况2 检查医院在过去3年时间内 监测 医院感染聚集性发生或者医院感染 暴发情况 以及调查 报告与处置 总结 记录 有医院感染暴发 未报告扣2分 有媒体曝光医院感染暴发事件 医院感染重大事件虽内部报告 但无医院感染委员会议记录 扣2分 记录内容简单 仅单纯 登记感染病例每日情况