执业医师考试备考辅导经腹部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术

经腹部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术适应证 四肢主要动脉的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋动脉）常有足够的侧支循环，经过积极的非手术治疗，能够维持充足的血运，可以不需进行手术外；在其他部位一经确诊，不管病肢的侧支循环是否充足，均应考虑手术摘除，以防血栓向远端及近端延伸，使病肢发生不可逆的缺血性变化。尤其在下肢，非手术治疗多不易见效，病肢即使不发生坏疽，也将造成长期的慢性缺血性改变而致残废。手术应越早施行越好，在发病68小时内；但并不受这一时间的限制，有的病例在发病数日后，手术仍能成功。凡是病肢尚未明显坏疽，远端血管内血液尚未凝因时，手术都有成功的可能。腹主动脉分叉处血栓摘除手术对病人的负担虽然较重，但如果不给予积极治疗，则将导致死亡，所以手术更属必要。除病人已处于濒死状态者外，均应尽量争取手术的机会而不可轻易放弃。腹主动脉分叉处血栓，可经腹部或股部的途径摘除。任何一种途径都不一定能单独取得满意效果，而常需联合使用，故应同时作好两种途径的准备。一般先采用经腹部途径；但对某些心脏病严重的病人，可先切开股动脉摘除血栓。如不能解除血栓阻塞时，再加作经腹部途径手术。下面以腹主动脉分叉处血栓摘除术为例加以介绍。术前准备 1.定位从病肢的颜色、温度、感觉、脉搏等（或必要时作动脉造影）判定血栓阻塞的部位。2.皮肤准备腹部和双侧下肢均应准备。3.出血、凝血和凝血酶原时间的测定以备术中和术后可能需要的抗凝治疗。4.抗凝剂 手术前可以开始使用抗凝剂，通常静脉注射肝素500mg，每6小时1次，保持凝血时间在分钟左右。在使用抗凝剂中，可以照样进行经股动脉途径的手术，因股动脉显露容易，止血简单，不多顾虑术后出血问题；但要尽量避免经腹部途径，如必须采用时，则应在最后一次肝素注射4小时以后，或在使用等量的鱼精蛋白以中和肝素后再开始手术。5.交感神经节阻滞一般阻滞两侧第2、3腰交感神经节，每处注1%普鲁卡因ml以解除病肢血管的反射性痉挛，缓和缺血及减少疼痛。为了争取时间及早施行血栓摘除术，可不强调在术前使用；但对于延期手术或术后的病例，交感神经节阻滞很有作用。在使用抗凝剂期中，则应慎重采用交感神经节阻滞，以免引起深部组织血肿。6.解痉药物的应用解痉药物（例如在血栓阻塞部位以上的动脉内注射罂粟硷0.g，或1%普鲁卡因5ml，每日34次），对于解除血管痉挛也有作用，但不很可靠。7.病肢处理保持病肢于通常室温下，放在略低于心脏水平位，并用大量棉垫包裹，以免遭受外伤和压迫，又可保暖。冷冻会引起血管收缩，加热将增加局部的新陈代谢，反而促使组织坏死，均应禁用。8.心脏病治疗大量使用洋地黄或利尿剂，可以促使血栓的扩大，须加注意。而血栓摘除本身，尤其在局麻下经股动脉途径进行的手术，却可减轻心脏的负担。因此，并有严重心脏病的病人在适当处理心脏病的同时，应争取及早施行血栓摘除手术。麻醉 经腹部途径用硬膜外麻醉或全麻，经股部途径常用局麻。手术步骤 1.体位仰卧位。整个腹部、腹股沟部和双侧大腿至膝关节稍下处皮肤，均应消毒。切口控制近、远端动脉2.切口、显露腹部正中切口或左侧正中旁切口。进腹后，用纱布垫分别将横结肠推向上方，将小肠推向右方，以显露腹主动脉下段及其分叉处。沿主动脉及双侧髂动脉切开后腹膜，观察及扪诊确定栓塞的部位及范围。在血栓阻塞近端，动脉搏动明显有力；但从阻塞部开始，搏动即突然消失。阻塞处动脉膨大、发硬、管壁呈紫红色。阻塞远端的动脉往往因痉挛而变细。探查时，手法要轻柔温和，以免血栓碎块脱落到远侧动脉去。3.控制动脉先稍分离双侧髂总动脉的远段，各绕一纱布带或细软胶皮管，分别注入20mg肝素液，然后拉紧纱布带或另加无损性血管夹，以防血栓向远侧播散。再环行分离血栓阻塞部上方的腹主动脉，绕一纱布带或细软胶皮管，并安好主动脉钳，但暂不闭合同，如无合适的主动脉钳，可将纱布带绕双圈拉紧止血。切开腹主动脉挤出血栓 4.切开腹主动脉并摘除血栓手分叉处上方纵行切开血栓阻塞部位的腹主动脉前壁约2cm长，主要的血栓块即从切口突出。再用手指先在一侧髂总动脉向上轻挤，后在另一侧轻挤，把分叉以下的血栓块从切口挤出。如血栓未被完全挤出，可用手指同时从上而下轻缓挤压，较坚韧的血栓，可被整块驱.驱出血栓后，随即拉紧纱布带（或闭合主动脉钳）。插入塑料管，吸出远端血栓经股动脉逆行冲洗交替开放左、右髂总动脉的血管夹，利用逆行血流冲出剩余的碎血栓块，并检查远侧动脉是否通畅。如果血液逆行冲出迅速，表示血栓已安全清除。但若逆流缓慢，应先阻断髂内动脉，然后用粗细合适的塑料吸引管从主动脉切口插入髂外动脉远端，吸出遗留的血栓块图1 .如仍不通畅，则需于该侧股动脉处另作切口。先用手指沿股动脉从下而上挤出血栓块，并用注射器针头刺入股动脉内用生理盐水或淡肝素液逆行冲洗；必要时，切开股动脉，用吸引管吸引（见下节经股部途径血栓摘除术）。5.缝合动脉用细丝线或尼龙线连续或间断褥式外翻缝合腹主动脉切口。在缝合最后23针之前，松开双侧髂总动脉的血管夹，使动脉内充满血液、排出气体。