CRRT超滤量与疗效评估

CRRT超滤量与疗效评估 Access Return Effluent Replacement CVVH HVHF CRRT持续肾脏替代治疗CBP持续血液净化CVVH持续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过 概念 超滤 ultrafiltration UF 利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移动从而排除体外 超滤率 ultrafiltrationrate UFR 也称超滤系数 UFcoefficient 或超滤指数 UFindex 即水分清除率 单位是ml mmHg h 表示某一透析器每小时在跨膜压1mmHg时超滤液的毫升数 超滤量 以小时或天计算超滤量是通过置换液的加入速度改变的 对流模式图 治疗剂量 小容量 普通容量 内环境紊乱高容量 危重患者清除炎症介质 小容量 普通容量 1 2L h 监测指标 尿量BUN Cr乳酸电解质 尿动力学模型 UKM BUN是氮质血症的主要物质 临床研究的基础慢性肾衰 CRF 行常规血透根据UKM确定剂量急性肾衰行CRRT沿用CRF透析剂量确定的方法ARF病理生理 营养及代谢状况完全不同于CRF 高分解代谢和摄入不足是其主要特征 ARF尿素动力学影响因素 尿素产生速率 G 和蛋白分解率 PCR 尿素分布容积再循环 尿素产生速率 G 和蛋白分解率 PCR 尿素产生速率 G 和蛋白分解率 PCR 直接相关 是蛋白分解代谢的一个指标PCR 9 35G 1111为向其它代谢物转化或由粪便 皮肤等丢失的蛋白质的氮量nPCR 体重标准化PCR CRF患者为0 8 1 4g kg d ARF患者处于高分解代谢状态 PCR常为CRF患者的2 3倍 nPCR是决定CBP治疗剂量的主要指标也是ARF患者进行营养支持治疗的一个重要参考指标反映疾病严重程度的指标 尿素分布容积V 一般认为尿素分布容积为干体重的58 60 ARF患者通常存在容量负荷过多 V占体重的比例增加目前无法精确估算这部分患者的V 必须根据临床状况初步估计同样血清尿素浓度下 V越大 尿素的总量越大 需要清除的量也越大 再循环 测定的溶质清除率总比滤器所能提供的清除率小血管通路 心肺再循环及尿素在各分布容积之间存在的差异是实际值和计算值差异的原因再循环只从滤器流出的血液 有部分未经体循环到达组织 而直接回到滤器 再循环 血管通路的再循环 一般较小动静脉反接时 流量不足时增大不同置管部位不同锁骨下低于5 股静脉高达22 再循环 心肺再循环 使用动静脉瘘时明显动脉血经过滤器后尿素浓度降低 直接经静脉回心再到滤器而不进入全身循环 再循环的测定 测定尿素经公式计算注入标记物测定计算自动测定法 温度法 离子电导度法 超声法 CRRT清除效果监测 间断透析常用指标为Kt V 总的尿素清除容积除以尿素分布容积 及尿素下降百分率 URR CRRT也常用Kt V判断总清除量 ARF患者V较难测定Kt V可通过复杂的公式进行计算由于再循环和尿素分布不均匀 治疗后的Kt V值总是小于设定值 尿素生成率和蛋白分解率的监测 肾功能衰竭患者尿素生成率是尿素动力学模型的重要参数 是决定CRRT治疗剂量的主要指标可通过测定第一次治疗结束时尿素分布容积 血清尿素浓度及体重变化 第二次治疗开始时血清尿素浓度通过公式计算出尿素产生速率目前已有尿素检测探头能动态监测血或透析液中的尿素浓度 可方便的计算尿素生成速率 PCR 及实际Kt V 尿素清除量 ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚无定论 一般认为控制在28 37 5mg dl为宜根据患者基本状况粗略估计各项指标 制定初步的CRRT清除率 以后再根据治疗变化进行调整对于SIRS及sepsis患者 清除炎症介质为主要目的 使用高容量 何为高容量 是个相对的概念 相对于常规剂量定义尚不规范 HVHF的治疗剂量 2001年Bellomo等提出连续性血液净化治疗剂量可分为 肾脏替代治疗剂量 和 脓毒症治疗治疗剂量 肾脏替代治疗剂量 主要用于纠正氮质血症 而 脓毒症治疗剂量 时连续性血液净化治疗还可通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重要作用的炎症介质 Bellomo等将超滤量大于60L d 定义为HVHF HVHF的治疗剂量 同年 Ronco等提出超滤率20 35ml h kg 为传统剂量 超过42 8ml h kg 则可认为是大剂量 朝阳医院SICU 小容量35ml kg h高容量10035ml kg h总之 目前对于HVHF的治疗剂量尚无定论 高容量血滤的历史 假说 增加超滤量可以改善持续性血滤的效果 HVHF在MODS中应用的理论基础 SIRS及MODS发展过程中出现的促炎及抗炎介质多具有水溶性 以大中分子为主 多能被CRRT清除1992年Grootendorst 3 等证实增加超滤量可改善接受内毒素注射猪的血流动力学 Grootendorstetal1992 group1 endotoxingroup2 endotoxin HVHF6L hrgroup3 endotoxin shamcircuit Grootendorstetal1992 group1 endotoxingroup2 endotoxin HVHFgroup3 endotoxin shamcircuit Grootendorstetal1992 group1 endotoxingroup2 endotoxin HVHF Rogiersetal1999 Rogiersetal1999 Rogiersetal1999 O endotoxin CVVH3L CVVH3 6L Rogiersetal1999 O endotoxin CVVH3L CVVH3 6L O endotoxin CVVH3L CVVH3 6L Rogiersetal1999 Mean SD Journoisetal1996 对20个行心脏手术的儿童进行随机对照实验HVHF组超滤率为5000 3183 6218 ml m2复温时加750ml m2 对照组只用750ml m2HVHF组在失血量 294vs531ml m2 拔管时间 11vs28hr P A a O2 320vs551mmHg 方面有显著性差异 Bellomo 4 等证实HVHF 6L 可以清除感染性休克猪血浆中心肌抑制因子 并有效清除感染性休克几MODS中的各种炎症反应介质 尤其是大中分子炎症介质 标准的CVVH仅能清除极少量的炎症介质 Journoisetal1996continued HVHF降低C3a TNF IL 10 IL 1 IL 6 IL 8髓过氧化物酶的水平 1999年 Oudemans vanStraaten等对306例接受平均超滤率为4l h的HVHF患者进行回顾性分析 发现低血流动力学患者心指数 血压 每搏输出量均有升高 高血流动力学患者减少多巴胺的剂量仍可使全身血管阻力升高 2000年 Honore等对20例患者接受短期HVHF治疗的效果进行评价 其中11例有效 达到所有的治疗终点 心指数 混合静脉血氧饱和度 动脉血pH均增加 肾上腺素剂量减少 28天存活率 9 11 高于无效者 0 9 2001年Cole 7 等对ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者进行了一项随机交叉设计的临床研究 结果显示HVHF与CVVH治疗时去甲肾上腺素需要量均减少 HVHF治疗时更为显著 证实HVHF能改善感染性休克时血流动力学 减少升压药的用量 Coleetal2001 对11个感染性休克合并肾衰的病人进行随机交叉实验 对比HVHF和CVVH6L hr的HVHF对比1L hrCVVH1 6m2对1 2m2AN69滤器 HVHF治疗MODS的临床研究进展 2004年 张军 8 等将12例确诊为急性肾衰竭的MODS患者组 分别应用CVVH和HVHF方式治疗 患者血浆中肌酐和尿素氮均降低 HVHF可进一步降低TNF 等炎症介质的浓度 而对sTNF R1和sTNF R2等抗炎性介质的影响较小 HVHF的治疗剂量 另外 置换量不是可以无限增加的 体重30kg的动物使用6L的置换量 相当于70kg的患者置换14L h 如果以前稀释方法输入 要求血流速大500ml min 这两相参数在临床上都不太可行 置换14L h 4小时内快速置换50多L血浆水 为临床配液和护理工作带来诸多不便 选择高容量时要考虑的因素 合并ARF患者尿素动力学的影响因素蛋白质高分解代谢的程度体重 水负荷情况血管通路再循环氮质血症控制的目标水平所选择的CBP的清除能力 ARF选择高容量时要考虑的因素 1 管路的内径和使用情况2 患者的循环状况休克的患者有时难以耐受较高容量3 拟行CRRT的时间4 护士的排班过劳容易出现差错5 管路费用6