成人肾病综合征免疫抑制治疗PPT课件.ppt

成人肾病综合征免疫抑制治疗 KDIGO指南解读 KDIGO 改善全球肾脏病预后组织 1 NS诊断标准 大量蛋白尿 尿蛋白 3 5g d 低白蛋白血症 血清白蛋白 30g L 水肿高脂血症 2 分类及常见病理类型 3 免疫抑制剂 1 糖皮质激素不良反应 感染 消化性溃疡 高血压 股骨头无菌性坏死 高血糖 2 烷化剂不良反应 包括骨髓抑制 肝损害 出血性膀胱炎 胃肠道反应 感染脱发及性腺损害等 3 钙调神经磷酸酶抑制剂 CNI 主要不良反应环孢素 感染 肝肾毒性 高血压 手颤 高尿酸血症 多毛他克莫司 血糖升高 高血压 肾毒性等 4 吗替麦考酚酯 MMF 主要不良反应 感染 胃肠道反应 骨髓抑制 肝损害等 4 临床转归 1 完全缓解 completeremission CR 24h尿蛋白定量35g L肾功能正常2 部分分缓解 partialremission PR 24h尿蛋白定量 0 3g 但3 5g 且下降幅度小于基线水平的50 4 复发 relapse 经治疗后缓解的患者重新出现24h尿蛋白定量 3 5g 5 难治性肾病综合征 激素敏感型肾病综合征 SSNS 患者在初始激素治疗4 8周内达到完全缓解激素抵抗型肾病综合征 SRNS 足量激素治疗4 8周无反应频繁复发型肾病综合征 FRNS 初始反应的6个月内复发 2次 或任何12个月复发 4次非频繁复发初始反应6个月内复发1次或在任何12个月内复发1 3次激素依赖型肾病综合征 SDNS 在激素治疗过程中或停止激素后的14天内连续复发2次 ContribNephrol Basel 2013 6 不同病理类型成人NS免疫抑制治疗 微小病变性肾病 MCD 局灶节段性肾小球硬化 FSGS IgA肾病 IgAN 特发性膜性肾病 IMN 01 7 成人MCD 初发MCD的治疗1 推荐糖皮质激素作为NS初始治疗2 泼尼松初始计量 1mg kg 最大剂量80mg d 隔日顿服2mg kg 最大剂量120mg 隔日 3 如能耐受至完全缓解者 建议起始的大剂量激素至少维持4周未达到完全缓解的患者 起始大剂量激素最长可维持至16周4 达到完全缓解的患者 建议激素在6个月疗程内缓慢减量 5 不适合激素者 建议口服CTX或CNIs治疗 8 成人MCD 非频繁复发MCD 采用与初发MCD相同的治疗方案 重新大剂量激素治疗 频繁复发 激素依赖MCD 1 口服CTX2 2 5mg kg d 共8周2 CNIs CsA3 5mg kg d 或FK5060 05 0 1mg kg d 1 2年3 对不能耐受激素 CTX或CNIs者 建议MMF500 1000mg d 1 2年 激素抵抗型MCD重新评估导致NS的其他原因 9 FSGS初始治疗1 推荐只有临床表现NS的特发性FSGS用免疫抑制剂 2 泼尼松初始计量 1mg kg 最大剂量80mg d 隔日顿服2mg kg 最大剂量120mg 隔日 3 建议初始大剂量激素治疗至少4周如患者能耐受 大剂量用至获得完全缓解 或最长可达16周4 建议获得完全缓解后激素在6个月内缓慢减量5 不适合激素者 建议选择CNIs作为一线治疗药 成人FSGS 10 成人FSGS 复发FSGS治疗建议NS复发的FSGS的治疗同成人MCD复发推荐的治疗激素抵抗FSGS治疗1 建议予CsA3 5mg kg d 至少4 6月2 如获得完全或部分缓解 建议CsA治疗至少持续12个月 然后再缓慢减量3 不能耐受CsA者 建议MMF联合大剂量地塞米松 11 成人IgA IgA初始治疗 初始优化支持治疗 降蛋白尿及降血压治疗1 蛋白尿在0 5 1g d间 建议ACEI或ARB治疗2 蛋白尿 1g d时 推荐长期口服ACEI或ARB 并根据血压调整药物剂量建议逐渐增加ACEI或ARB剂量 至可耐受的剂量以使尿蛋白 1g d3 蛋白尿 1g d时 血压控制目标为 130 80mmHg蛋白尿 1g d时 血压控制目标为 125 75mmHg 12 IgA初始治疗 激素治疗 经过3 6月优化支持治疗 如尿蛋白仍持续 1g d且GFR 50ml min 1 73m2 的患者 建议使用糖皮质激素治疗6个月免疫抑制剂治疗 1 迅速进展的新月体型IgAN患者 采用激素 CTX治疗 新月体型IgAN是指肾活检证实 50 肾小球有新月体 伴进行性肾功能减退 2 不建议MMF治疗IgAN 成人IgA 13 成人特发MN 免疫抑制治疗时机 观察至少六月 ACEI ARB保持血压 120 75mmHg定期监测 免疫抑制剂治疗 14 成人特发MN 初始治疗 推荐初始治疗采用隔月交替的口服 静脉糖皮质激素及口服烷化剂 建议治疗首选环磷酰胺而非苯丁酸氮芥 疗程6个月 推荐至少坚持初始治疗方案6个月 再予评价病情是否缓解 15 初始治疗替代方案 CNIs1 CNIs剂量CsA 3 5 5 0mg kg d 泼尼松 0 15mg kg d 治疗6个月FK506 0 05 0 075mg kg d 无需激素 治疗6 12个月2 若CNIs治疗6个月仍未达到完全或部分缓解 建议停止使用3 若达到完全或部分缓解 且无CNIs相关的肾毒性发生 建议在4 8周内将CNIs的剂量减至初始剂量的50 全疗程至少12个月 成人特发MN 治疗过程中需检药物浓度 他克莫司 5 10ng ml 环孢素 100 150ng ml 因CNIs具有肾毒性 建议从小剂量开始 逐渐增加 以减少急性肾毒性 16 不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案1 不推荐单独用糖皮质激素作为IMN的初始治疗2 不建议单独用MMF作为IMN的初始治疗 成人特发MN 17 对推荐初始方案抵抗IMN 1 对以烷化剂 激素为基础的初始治疗方案抗者 建议CNIs治