急性呼吸衰竭的诊疗与护理

,急性呼吸衰竭的诊疗与护理,田方圆2015-08-10,,教 学 内 容,定义、分型与病因主要病理生理变化临床表现诊治与护理,,定 义,急性呼吸衰竭（acute respiratory failure)是指由于肺通气和或肺换气严重障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留(动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2)增高),从而引起一系列生理功能紊乱及代谢不全的临床综合症,,急性,慢性,按血气,外周性,按发病机制,按呼吸环节,中枢性,按发生过程,型,型,换气障碍,通气障碍,分 型,,病 因,一、气道阻塞：1、上呼吸道急性梗阻 如感染、烧伤等所致呼吸道黏膜水肿、 充血、炎症等，异物2、下呼吸道急性梗阻 如支气管哮喘、阻塞性肺气肿、异物等,,病 因,二、肺实质改变： 重症肺炎、肺实变，如肺不张、尘肺、氧中毒三、肺水增多： 心源性肺水肿、容量过荷，如ARDS 、溺水、 吸入性肺炎等,,病 因,四、肺血管疾病： 各种肺血管疾病导致肺泡血流不足，通气/血流比例失调 如血管栓塞、DIC、肺动脉炎等五、胸壁胸膜疾病： 胸部创伤、自发性或创伤性气胸、胸腔大量积液六、神经肌肉疾病： 呼吸中枢、神经肌肉疾病， 如药物中毒、脑外伤、脑炎、脊髓损伤、多发性神经根 炎等,,病 理 生 理,通气功能障碍 弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内动静脉解剖分流增强 氧耗量增加,,通 气 功 能 障 碍,限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足 -低氧血症 -二氧化碳蓄积,,弥 散 功 能 障 碍,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气 体交换障碍 原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现：PaO2 PaCO2,,通 气 血 流 比 例,正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,异常0.840.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,,发热 寒战 呼吸困难 抽搐,氧耗量,通气功能障碍,低氧血症,氧 耗 量 增 加,主要表现为混合静脉血氧分压下降,,临 床 表 现,低氧血症高碳酸血症其他,,临 床 表 现,一、低氧血症1、神经系统轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、 运动不协调重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、 昏迷、死亡,,临 床 表 现,2、心血管系统心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩心率减慢、循环衰竭、心脏停搏肺动脉压升高、右心负荷加重、右心衰,,临 床 表 现,3、呼吸系统 呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象呼吸变浅、变慢、停止4、皮肤黏膜：紫绀,,临 床 表 现,5、凝血功能：DIC6、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害7、肾功能：少尿、氮质血症8、代谢：代谢性酸中度,,临 床 表 现,二、高碳酸血症1、中枢神经系统： 脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤,,临 床 表 现,2、心血管系统3、呼吸系统4、水电、酸碱平衡,,诊 断 标 准,在海平面、静息状态、呼吸空气条件下动脉血氧分压（PaO2 ）50mmHg ，排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因 素，,,诊 断 依 据,,治 疗,一、病因治疗：二、呼吸支持疗法 1、保持气道通畅 2、氧疗 3、机械通气三、控制感染四、维持循环稳定五、营养支持六、预防并发症,,呼 吸 支 持 疗 法,保持呼吸道通畅面罩吸氧、辅助或控制呼吸人工气道建立氧疗： 提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸 入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善换气功能,,机 械 通 气,常用通气模式控制通气（CMV)辅助/控制通气（A/C)间隙指令通气（IMV), 同步间隙指令通气（SIMV)4. 压力支持通气（PSV）,,呼吸参数的调节,1、潮气量(VT)（ml/kg）：8152、呼吸频率（RR）：8-123、吸入氧浓度FiO2：60%4、吸/呼比（I：E）:1:1.5-25、吸气时间(秒）：126、吸气停顿时间(秒） ：00.67、PEEP（cmH2O）：25,,营 养 支 持,营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩营养支持方式胃肠道：胃管、空肠静脉：脂肪乳,,并 发 症 预 防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调,,主 要 护 理 诊 断,气体交换受损： -与通气和功能障碍有关。 低效性呼吸形态： -与缺氧、呼吸耐下降有关。 清理呼吸道无效： -与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无 力、意识障碍或人工气道有关。,,其 他 护 理 诊 断,营养失调，低于机体需要： 与食欲下降、进食减少、消耗增加有关。语言沟通障碍： 与呼吸困难、人工气道建立或辅助呼吸有关。自理缺陷：与严重缺氧、呼吸困难有关。焦虑：与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关。潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。皮肤完整性受损的危险：与缺氧、活动无耐力有关。,,护 理 要 点,一、病情观察二、护理措施 1、一般护理 休息与卧位 环境 用药护理 饮食护理 基础护理 2、专科护理 3、健康宣教,,病 情 观 察,1.呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.有无发绀、水肿、肢体末端皮肤温度等3.生命体征及意识状态4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、 电解质和酸碱平衡状态5.呕吐物和粪便性状6. 肺性脑病表现,,一 般 护 理,1.休息与卧位 卧床休息，协助病人取舒适并有利于改善呼吸状态的卧位，一般取半卧位和坐位。,,一 般 护 理,2.环境 安静舒适，温湿度 适宜，空气流通，定时 开窗通风，避免烟雾、 灰尘、异味刺激，减少探陪人员，防止交叉感染。,,一 般 护 理,3.用药护理 抗生素 遵医嘱用药，注意有无“二重感染” 呼吸兴奋剂 静滴速度不宜过快，用药后密切 观察反应 抑制呼吸类药物 禁用麻醉剂，慎用镇静 剂，以防止引起呼吸抑制。,,一般护理 -饮食护理,重症期：高蛋白、高维生素的流质与半流质昏迷病人 给与鼻饲饮食或肠外营养好转期：逐步过度为半流质，进食桔子、番茄、香菇 等食物。康复期 ：易消化的普食，优质蛋白和含纤维素的青 菜和多饮水，注意食物的色、香、味。,,一 般 护 理,基础护理-三短六洁 加强口腔护理每日口腔护理2次，勤漱口。 长期卧床患者做好皮肤护理，床单位整洁，预防褥疮。,,专 科 护 理,保持气道通畅指导患者有效咳嗽、咳痰，更换 体位和多饮水。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入 神志清醒者可每日23次超声雾化吸入,,专 科 护 理,氧疗的护理-给氧浓度型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（50或高 流量（46L/min）吸氧型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，氧流量 12L/min，浓度在25%29%,,专 科 护 理,氧疗的护理-给氧方式低流量装置给氧： 鼻塞、双鼻式、普通面罩、部分再吸入或无再吸 入面罩高流量装置给氧： 储氧面罩、文丘里面罩、机械通气,,专 科 护 理,1、做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。2、按规程连接呼吸机导管，做好导管消毒处理。3、加强病人生命体征和呼吸机参数及功能的监测。4、注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。5、停用呼吸机前后做好撤机护理,机械通气的护理,,健 康 宣 教,疾病知识的介绍 向病