copd

慢性阻塞性肺病,是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展与肺部的有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关肺功能检查是金标准,COPD定义,COPD与慢性支气管炎、肺气肿和哮喘,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流阻塞,COPD,COPD的定义、流行病学及疾病负担,COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第3大死亡原因,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,CoronaryHeartDisease,Stroke,Other CVD,COPD,All OtherCauses,Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998,COPD病因,外因吸烟吸入职业粉尘和化学物质空气污染呼吸道感染社会经济地位内因遗传气道高反应性肺发育、生长不良,COPD病机,尚未完全明了目前认为主要是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症,COPD病理,气道炎症,粘膜纤毛功能障碍,气道阻塞,气道结构改变,增加炎症细胞数量/活性:- 中性粒细胞,- 巨噬细胞,- CD8+ 淋巴细胞提高 IL-8, TNF, LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿,肺泡破坏上皮增生 腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维化,粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤,平滑肌收缩增加胆碱能释放 支气管高反应性?弹性收缩降低,病 理,慢性支气管炎病理,不吸烟正常人,COPD,Saetta. 1998,COPD病理,电镜下正常气道粘膜表面纤毛,异常气道粘膜表面纤毛,阻塞性肺气肿病理,COPD临床表现-症状,慢性咳嗽:通常为首发症状。咳痰:黏液性痰或脓性痰。气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。其他症状:体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。,早期：无异常阻塞性肺气肿体征听诊：呼气延长；并发感染闻及湿罗音；并发哮喘闻及哮鸣音早期肺心病体征：剑突下心脏搏动明显,COPD临床表现-体征,阻塞性肺气肿体征,视诊：胸廓改变；呼吸（呼吸深度，频率，辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动、缩唇呼吸、前倾坐位；皮肤发绀；下肢水肿、肝脏增大,COPD临床表现-体征,实验室和辅助检查,肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%，TLC、FRC、RV、VC、RV/TLC,X线：慢支和肺气肿影像学改变血气分析：可判断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型其他：合并感染时，WBC，NE，痰培养检出致病菌,实验室和辅助检查,阻塞性肺气肿X线检查,肺气肿和肺大泡形成,阻塞性肺气肿胸部CT,COPD诊断,存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV180预计值及FEV1/FVC70可确定为不完全可逆性气流受限。,COPD的严重程度分级,COPD的分期,稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微急性加重期：疾病发展过程中患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗方案。,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,COPD并发症,COPD治疗,戒烟支气管舒张药：2受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林等。 长效：沙美特罗和福莫特罗等抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂、思力华茶碱类药物：茶碱缓释片、氨茶碱,COPD治疗-稳定期,祛痰药：盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。长期家庭氧疗： 方法:鼻导管、可调氧浓度面罩等 流量：1.02.0 L/min 时间：吸氧持续时间15 h/d 氧源：压缩氧气瓶、液态氧气 系统、氧浓缩器或富氧器,COPD治疗-稳定期,糖皮质激素（静脉、口服及吸入）指征：推荐只有当COPD 病人对吸入性糖皮质激素（6 周3 个月）有明确的反应；或FEV150预计值并有反复的急性加重需要应用抗生素或口服糖皮质激素，才规则地吸入糖皮质激素。趋势：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。 免疫调节治疗：流感疫苗、肺炎疫苗等,COPD治疗-稳定期,康复治疗呼吸生理治疗肌肉训练：特异性呼吸肌锻炼和非特异性呼吸肌锻炼营养支持：理想体重，避免过高碳水化合物饮食。分胃肠营养、全消化道外营养及外周静脉营养三种方式。,COPD治疗-稳定期,最常见原因：感染控制性氧疗：氧浓度(%)=21+4*氧流量(L/min)，一般28-30%。抗生素：支气管舒张药糖皮质激素：强的松30-40mg/d，7-10天,COPD治疗-急性加重期,机械通气：合并呼吸衰竭时其他治疗措施：维持水电解质酸碱平衡、补充营养、积极排痰、积极处理伴随疾病并发肺源性心脏病、右心功能衰竭治疗：利尿、强心、扩血管,COPD治疗-急性加重期,肺大疱切除术肺减容术肺移植术,COPD治疗-外科治疗,COPD的教育,教育与督促患者戒烟；使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识；掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机；,缩唇、腹式呼吸,病情恶化对病人意味着?,社会负担,病情日益恶化,住院的增加1,2,极大的焦虑,死亡率的增加,肺功能下降,症状的增加 (如：呼吸困难),生活质量的恶化,药物的合用,糖皮质激素和2受体激动剂联合应用 -如舒利迭、信必可2受体激动剂和抗胆碱药物的联合应用 -可必特2受体激动剂和茶碱的联合应用,COPD的预防,戒烟 职业暴露 室内/外空气污染,西医治疗小结,戒烟是COPD的治疗最重要的初始环节 多数AECOPD的诱因为感染，需抗感染治疗药物治疗可减少或消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度、改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。吸入治疗是一种方便、有效的治疗手段长期氧疗可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。 COPD的手术治疗应严格选择患者,病例分析,王某，男性，77岁，因“反复咳嗽30年，气促5年，加重4天”入院。30年前出现咳嗽，咯痰，多在感冒后及秋冬季发生，每年咳嗽、咯痰病史累积超过3月，5年出现活动后气短，4天前受凉后咳嗽、咯痰加重，活动后气促明显。吸烟病史40年，已戒烟10年，查体：R33次/分，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及散在干罗音，肺底可闻及湿罗音。3年前曾作肺功能检查示：阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC0.7