三甲医院评审目录体系

注 请大家需要更改或有新加目录时直接在自注 请大家需要更改或有新加目录时直接在自 己的目录条款上更改 并己的目录条款上更改 并在新改或加的文在新改或加的文 字上统一抺上绿色 字上统一抺上绿色 便于最后收集整理及便于最后收集整理及 更新 谢谢 更新 谢谢 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 1 目目 录录 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 C 1 医院符合卫 生行政部门规 定三级医院设 置标准 获得 批准等级至少 正式执业三年 以上 2 卫生技术人 员与开放床位 之比应不低于 1 15 1 3 病房护士与 开放床位之比 应不低于 0 4 1 4 在岗护士占 卫生技术人员 总数 50 5 全院工程技 术人员占全院 技术人员总数 的比例不低于 1 1 自治区卫生厅关于评定广西医科大学第一附属医院 为 三级甲等 医院的决定 2 自治区卫生厅关于广西医科大学第一附属医院通过 第二评审周期三级甲等医院复审的通知 3 医院开放床位数 4 卫生机构年报表 2009 年 2011 年 5 医院月报表 2010 年 1 月 2012 年 7 月 6 医院功能 任务和定位明确 保持适度规模 一 7 医院人员基本结构表 8 卫生技术人员名单 9 护理人员名单 10 医院技术人员基本结构表及名单 1 1 1 1 B 符合 并 1 有深化改革 坚持 以病人 为中心 优化 质量 优化服 务 降低成本 控制费用的措 施 2 评审前三年 所参与或开展 1 提高医疗质量 改善医疗服务 第一 二周期活动 方案 2 三好一满意 活动方案 3 三 二 一 活动总结 4 医院 2009 年 2010 年 2011 年工作计划 5 门诊药比 各临床科室住院费用 平均住院日控制 指标有关文件 6 社会公益新闻及获奖 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 2 的各类社会公 益活动受到政 府 媒体 社 会好评或获得 嘉奖 A 符合 并 1 深化公立医 院改革取得成 效 2 社会调查满 意度高 1 医院公立医院改革情况及相关材料 2 医院开展患者 职工 第三方满意度调查情况 3 医院近三年社会调查满意度情况 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 3 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 诊疗科目符 合卫生行政部 门规定的三级 医院设置标准 并获得执业许 可登记 C 2 一 二级诊 疗科目设置 人员梯队与诊 疗技术能力符 合省级卫生行 政部门规定的 标准 至少保 持在上周期三 级医院评审时 的层次 提供 前一年手术和 住院的前十大 病种 1 执业许可证正本 副本 2 2011 年手术和住院的前十大病种 B 符合 并 有省级卫生行 政部门批准的 临床重点专科 卫生厅批准的临床重点 建设 学科文件 1 1 3 1 A 符合 并 有卫生部批准 的临床重点专 科 卫生部批准的临床重点专科文件 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 4 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 2 1 1 C 1 医院文化建 设和服务宗旨 院训 发展规 划体现坚持公 立医院公益性 把维护人民群 众健康权益放 在第一位 2 有保障基本 医疗服务的相 关制度与规范 3 参加并完成 各级卫生行政 部门指定的社 会公益项目 有评审前三年 完成项目数量 参加的医务人 员总人次 资 金支持等资料 1 各类扶贫 防病 促进基 层医疗卫生事 业项目 2 完成边远 地区医疗服务 援助项目 3 开展或举 办多种形式社 会公益性活动 如义诊 健 康咨询 募捐 等 1 医院 十二五 发展规划 2 医院员工手册 宣传画册和网站首页 3 医院文化建设发展规划 4 医院文化建设具体措施 5 医院 职责与制度 6 医院临床医疗诊疗规范和护理操作规范 放在 1 2 1 1 3 4 5 文件盒 7 医院开展社会公益项目情况 8 医院开展社会公益项目材料 9 2009 2012 年医院开展公益性活动新闻 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 5 4 其他项目 B 符合 并 1 有深化改革 坚持 以病人 1 提高医疗质量 改善医疗服务 第一 二周期活动 方案 2 三好一满意 活动方案 3 三 二 一 活动总结 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 6 为中心 优化 质量 优化服 务 降低成本 控制费用的措 施 2 评审前三年 所参与或开展 的各类社会公 益活动受到政 府 媒体 社 会好评或获得 嘉奖 4 医院 2009 年 2010 年 2011 年工作计划 5 门诊药比 各临床科室住院费用 平均住院日控制 指标有关文件 6 社会公益新闻及获奖 A 符合 并 1 深化公立医 院改革取得成 效 2 社会调查满 意度高 1 医院公立医院改革情况及相关材料 2 医院开展患者 职工 第三方满意度调查情况 3 医院近三年社会调查满意度情况 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 7 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 支援下级医 院工作纳入院 长目标责任制 管理 有计划 和具体实施方 案 1 2009 年对口支援工作计划 2 2010 年对口支援工作计划 3 2011 年对口支援工作计划 4 2012 年对口支援工作计划 5 广西医科大学第一附属医院 2010 年对口支援工作实 施方案 桂医大一附院 2010 11 号 6 广西医科大学第一附属医院 2011 年对口支援工作实 施方案 桂医大一附院 2011 13 号 7 广西医科大学第一附属医院 2012 年对口支援工作实 施方案 桂医大一附院 2012 11 号 8 广西壮族自治区万名医师支援农村卫生工程项目协 议书 巴马县 凤山县 东兰县人民医院 2010 2011 2012 年度 9 广西医科大学第一附属医院工作计划 2009 2010 2011 2012 年 2 有专门部门 和人员负责下 级医院支援协 调工作 关于调整我院对口支援工作领导小组及工作小组成员的 通知桂医大一附院 2012 64 号 1 3 1 1 C 3 针对受援医 院的需求 制 订重点扶持计 划并组织实施 在一 二级专 业中选择 2 3 个重点 实施 系统的技术指 导 人才培养 及管理帮扶 1 广西医科大学第一附属医院对口支援队员名单 2 对口支援医院人员进修信息表 2009 年 2012 年 3 对口支援医院业务培训 技术指导登记表 2009 年 2012 年 另存院办 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 8 4 参与支援下 级医院服务纳 入各级人员晋 升考评内容 1 关于我院 2012 年度专业技术职务资格推荐评审工作 的通知 桂医大一附院人 2012 2 办公会决议执行单 编号 2012 3 11 3 关于修订对口支援工作有关规定的通知 B 符合 并 主管部门加强 对口支援工作 监督管理 尤 其是医院管理 学科建设 医 疗质量与安全 等方面 定期 对受援情况进 行实地检查总 结 提高帮扶 效果 1 广西医科大学第一附属医院关于对口支援工作的有 关规定 2 对口支援 工作小组职责 3 对口支援 工作制度 4 对口支援 工作派驻医务人员管理制度 5 对口支援 工作派驻医技人员工作制度 6 对口支援 工作派驻护士工作制度 7 广西医科大学第一附属医院卫生专业技术人员下基 层工作申请表 8 广西医科大学第一附属医院卫生专业技术人员下基 层工作通知单 9 对口支援队员考勤表 10 办公会决议执行单 编号 2012 7 19 11 对口支援工作总结 2009 2010 2011 年 12 东兰 巴马 凤山县人民医院受援前后业绩变化 13 对口支援工作检查情况汇报 2010 年 2012 年 14 对口支援工作纪实 新闻 报道 15 基层医疗机构预约转诊协议 东兰 巴马 凤山 A 符合 并 通过三年对口 帮扶 使受援 县医院整体达 到二级甲等医 院水平 原来 受援医院是二 级甲等医院的 通过帮扶 其 重点专科建设 取得显著成效 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 9 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 3 5 1 C 1 有针对本地 区人群健康状 况特点开展健 康教育与健康 促进以及健康 咨询等公益性 活动 1 第一临床医学院 2006 级党团服务队到南宁市大坂三 区开展义诊活动 2 第一附属医院举办 第四届世界肾脏日 义诊活动 3 携手慈善 义诊助民 第一附属医院神经内科党 支部开展 党组织服务年 系列活动之一 4 积极实践科学发展观 深入基层为民除病 第一 附属医院眼科党支部到横县举行 人民医生为人民 的联合义诊活动 5 服务社会 服务群众 第一附 属医院西院一 二 三支部及药剂科支部深入社区 开展义诊活动 6 践行科学发展观 观爱老年朋友健康 第一附属 医院老年病学支部开展义诊活动 7 党员服务到基层 整改落实出实效 第一附属医 院内科党支部到明阳糖厂开展义诊及医疗安全宣教 活动 8 第一附属 西院 举行 关注妇发儿童健康 义诊 咨询活动 9 我院举办 世界肾脏日 义诊活动 10 第一附属医院举行 全国肝日 义诊咨询活动 11 阳春三月送健康 广西医科大学第一附属医院 西院 举行大型义诊活动 12 第一附属医院举行 第二届国际甲状腺周 义诊宣 教活动 13 一心一意为群众 创先争优下基层 内科党支部 到良庆镇新兰村开展义诊活动 14 我院举行 早治丙肝 告别病肝 大型义诊活动 15 第一附属医院开展 2010 年 全国高血压日 咨询 义诊活动 16 第一附属医院举行 2010 年联合国糖尿病日 大型 主诊活动 17 第一附属医院开展 中医中药中国行 广西文化科 普 宣传周 义诊活动 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 11 18 西院一 二 三 四支部深入开展创先争优活动 举行 学雷锋 送健康 义诊活动 19 第一附属医院开展 全国高血压日 咨询 义诊活 动 20 第一附属医院举行 第三届国际甲状腺周 义诊宣 教活动 21 第一附属医院举行 关注脑卒中 立即行动 义诊 活动 22 我院举行 学习蓝云先进事迹 服务群众创先争优 大型义诊活 23 中医科举行 学习蓝云 创先争优 特色疗法咨询 与体验义诊活动 24 儿科支部举行 学习蓝云 创先争优义诊活动 25 践行科学发展观 关爱老年朋友健康 第一附属 医院老年病学支部开展义诊活动 26 协力 关爱 第一附属医院举办 世界血友病日 宣传咨询活动 27 我院举行 弘扬中医文化 关爱百姓健康 中医科 普下社区义诊活动 28 第一附属医院举 合理营养 吃出健康 宣传咨询 活动 29 第一附属医院举行 世界艾滋病日 宣传咨询活动 30 第一附属医院儿科举办 早产儿出院的的护理 健 康与安全 讲座 31 传播儿童安全知识 分享育儿亲子快乐 儿童 健康与安全 大型公益活动在第一附属医院隆重举 行 32 第一附属医院举办 生命小卫士 医患联谊会 33 第一附属医院举行 2009 年 世界疼痛年 暨 中 国镇痛周 宣传咨询活动 34 广西医科大学第一附属医院 2010 年护理健康教育 讲座计划安排表 35 莫道桑榆晚 为霞尚满天 我院老年病学科党支 部举办 健康相约 重阳节庆祝活动 36 我院老年病学科团支部开展 关爱夕阳红 公益活 动 37 金秋送爽 情暧夕阳 我院妇产科团支部开展重 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 12 阳节慰问活动 38 叶落静美 宁养献爱 第一附属医院举办世界宁 养日图片展活动 39 广西临床营养质量控制中心 广西医科大学第一附 属医院营养学专家组赴百色调研并举行营养与健康 咨询活动 40 健康成长 欢乐相伴 第一附属医院举办庆 六 一 游园活动 41 第一附属医院开展 防范医托 谨防受骗 宣传活 动 42 我院开展 联合国糖尿病日 义诊活动 43 我院举办 世界慢性阻塞性肺疾病日 COPD 健 康教育 44 我院神经内科支部送医送药到社区 45 爱心圣诞 情暧儿三 46 世界卫生日宣传 47 西院一 二 三 四支部深入开展创先争优活动 举行 学雷锋 送健康 义诊活动 48 院团委开展 志愿服务在医院 携手医患献爱心 学雷锋月系列活动 49 保护你的肾脏 挽救你的心脏 第一附属医院举 行 世界肾脏日 系列活动 50 儿科为住院小朋友们欢庆六一 51 十年心血伴癌患 人间有情献宁养 宁养院举办 宁养项目创立十周年图片展 2 有接受各级 行政部门指令 或医院自发组 织的社会公益 活动 预防保 健科 医院办 公室 病案信 息科 1 第三届国际面部整形美容外科学术研讨会暨 微笑 中 国 唇腭裂患者慈善救助活动在第一附属医院成功 举行 2 广西医科大学第一附属医院隆重召开广西实施 全 国 第一期重生行动 工作总结会暨广西唇腭裂学术交 流会 3 第一附属医院团委开展 微笑行动 关爱唇腭裂 患 儿 献爱心活动 4 日间宁养 全人关爱癌症晚期病人 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 13 5 践行医学人文关怀 宁养关爱泽及病人全家 6 送医下乡 关爱群众 走进壮乡上林县 第一临 床医学院 2010 年大学生暑期社会实践活动报道 7 我院老年病学科团支部开展 关爱夕阳红 公益活 动 8 关爱贫困先心儿童冬季义诊送温暖 9 院团委开展 微笑行动 关爱先心病儿童 献爱 心 活动 10 我院团委开展 撤播关爱 培育希望 关心特殊 的朋友 献爱心活动 11 我院举行 关爱妈妈 从孕期做起 母亲节特别活 动 12 院团委开展 心手相牵 快乐成长 关爱农民工子 女志愿服务活动 13 同一片蓝天下 我们共度佳节 院团委开展关爱 农民工子女志愿服务活动 14 心手相牵助成长 青春助力显真情 院团委开展 关爱农民工子女志愿服务活动 15 我院荣获广西壮族自治区首府南宁献血委员会表彰 的 无偿献血促进奖 16 踊跃献血显真情 第一附属医院组织无偿献血活 动 17 第一附属医院组织无偿献血活动 18 爱心牵手血脉相连 第一附属医院开展无偿献血 活动 19 热血给力和谐 爱心温暖寒冬 第一附属医院举 行无偿献血活动 20 七月骄阳红似火 无偿献血显真情 第一附属医 院开展无偿献血活动 21 第一附属医院举行 世界艾滋病日 宣传咨询活动 22 第一附属医院参加 世界艾滋病日 宣传活动 23 联合国糖尿病日 义诊活动进社区 24 第一附属医院承办第三届 联合国糖尿病日 大 型宣传咨询活动 25 第一附属医院高新工业园社区卫生服务中心开展志 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 55 愿服务活动 26 行动起来 向 零 艾滋迈进 高新工业园社区 卫生服务中心开展艾滋病宣传 咨询活动 27 创先争优见行动 内科捐赠献爱心 第一附属医 院大内科前往南宁市马山县开展爱心捐赠暨健康教 育咨询活动 28 我院举办 2011 年 世界镇痛年 暨 中国镇痛周 宣传咨询活动 3 医院有开展 禁止吸烟宣教 和督查 全院 各处设有醒目 统一的禁烟标 志 B 符合 并 开展社区健康 教育与健康促 进 对开展健 康教育 健康 促进 健康咨 询等公益活动 有定期效果评 价 持续改进 1 2011 年广西医科大学第一附属医院健康教育工作计 划 2 2011 年广西医科大学第一附属医院健康教育总结 3 社区健康教育改进措施 4 健康教育板报小样 5 关于印发广西医科大学第一附属医院健康教育和出 院指导与随访制度的通知 A 符合 并 医院达到无烟 医院标准 达到无烟医院标准 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 14 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 4 2 1 C 1 有医院应急 工作领导小组 负责医院应急 管理 2 有医院应急 指挥体系 院 长是医院应急 管理的第一责 任人 3 主管职能部 门负责日常应 急管理工作 4 有各部门 科室负责人在 应急工作中的 具体职责与任 务 5 医院总值班 有应急管理的 明确职责和流 程 6 有应急队伍 人员构成合理 职责明确 7 相关人员知 晓本部门 本 岗位的履职要 求 1 关于调整处置突发事件领导小组及工作组成员的通 知 待下文 2 关于调整火灾疏散领导小组成员的通知 待下文 3 关于调整应对群体性不明原因疾病应急处置工作领 导小组及专家组的通知 待下文 4 关于调整特种设备安全领导小组成员的通知 待 下文 5 关于调整突发性核事故与辐射事故应急处置工作领 导小组成员的通知 待下文 6 关于调整网络信息突发事件领导小组成员的通知 待下文 7 关于成立广西医科大学第一附属医院卫生应急队伍 的通知 待下文 8 关于调整药品安全事件应急工作领导小组成员的通 知 待下文 9 关于调整医务人员传染性病原体职业暴露处理领导 小组工作办公室及专家组成员的通知 待下文 10 关于调整疑似预防接种异常反应应急处置工作领 导小组及工作组成员的通知 待下文 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 15 B 符合 1 有院内 外 和院内各部门 各科室间的协 调机制 有明 确的协调部门 和协调人 1 新闻发言人制度 2 附院 2006 74 号 关于印发 广西医科大学第一附属 医院突发公共事件应急预案 的通知 3 行政部门工作流程 4 医院总值班工作流程 5 职责与制度 6 卫生应急救援队组建工作方案 2010 7 8 2 有信息报告 和信息发布相 关制度 3 应急队伍组 成垂直和水平 关系明晰 跨 度合理 覆盖 应急反应的各 个方面 确保 应急行动的协 调和高效 能 够得到后勤系 统和医学装备 部门的支持 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 16 A 符合 1 有应急演练 或应急实践总 结分析 对应 急指挥系统的 效能进行评价 持续改进应急 管理工作 2 有新闻发言 人制度 根据 法律法规和有 关部门授权履 行信息发布 1 医疗纠纷应急演练记录 总结 2012 7 2 食物中毒应急演练记录 总结 2012 7 3 计算机网络紧急事件处理演练记录 总结 2012 6 4 药品安全事件应急演练记录 总结 2012 6 5 消防应急演练计划 总结 2012 8 6 停氧应急演练计划 记录 评价 2012 6 7 停电应急演练计划 记录 评价 2012 6 8 停水应急演练计划 记录 评价 2012 6 9 大规模抢救应急演练计划 2012 9 10 央视网交通频道网页新闻 南宁吴圩机场举行应急 救援综演练 2011 10 11 11 2011 年机场应急演练总结 12 八桂 2011 反演演习总结 13 2010 年流行病防治应急演练 14 2008 年工厂爆炸事故救治总结 15 2011 年度医院停水 停电 停氧应急演练记录 评 估 16 医院信息系统应急演练报告 17 2009 年国庆中秋假期突发事件应急处理流程 职能 部门 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 17 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 根据灾害脆 弱性分析的结 果制订各种专 项预案 明确 应对不同突发 公共事件的标 准操作程序 1 灾害脆弱性分析 2012 3 2 脆弱性分析会议记录 2012 3 27 3 应急预案编写脆弱性分析会议纪要 2011 9 2 制定医院应 对各类突发事 件的总体预案 和部门预案 明确在应急状 态下各部门的 责任和各级各 类人员的职责 以及应急反应 行动的程序 应急预案 2012 3 版 C 3 有节假日及 夜间应急相关 工作预案 配 备充分的应急 处理资源 包 括人员 应急 物资 应急通 讯工具等 1 节假日及夜间应急工作预案 2 行政总值班工作流程 1 4 3 2 B 符合 编 制医院应急预 案手册 方便 员工随时查阅 各部门各级各 类人员知晓本 部门和本岗位 相关职责与流 程 关于印发广西医科大学第一附属医院应急预案的通知 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 18 A 符合 定 期并及时修订 总体预案和专 项预案 持续 完善 1 下发各科要求对各类应急预案进行修改 补充 完 善的通知 2 医院 应急预案 初稿 讨论稿 修改稿 3 相关科室提供的预案修改痕迹 4 附院 2006 80 号 广西医科大学第一附属医院突发 医疗纠事件应急处理预案 5 桂医大一附院 2008 31 号 广西医科大学第一附属 医院反恐怖卫生准备工作应急预案 6 桂医大一附院 2009 11 号 关于调整广西医科大 学第一附属医院信访应急处置工作领导小组成员的 通知 7 桂医大一附院 2009 30 号 广西医科大学第一附属 医院传染病暴发 聚集性症候群处理机制与流程 8 桂医大一附院 2010 4 号 关于门诊医生停诊 替 诊的应急管理办法 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 19 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 有咨询服务 台 专人服务 相关人员应熟 知各服务流程 1 已有现场照片 2 现场查看已有 建卡员 导医服务标准 2 有医院就诊 指南 1 已有现场照片 2 现场查看已有 3 有医院建筑 平面图 1 已有现场照片 2 现场查看已有 4 有清晰 易 懂的医院服务 标识 1 已有现场照片 2 现场查看已有 5 有说明患者 权利的图文介 绍资料 1 已有资料样本 2 现场查看已有 6 有残疾人无 障碍设施及辅 助用轮椅 推 车等设备 标 识醒目 1 已有现场照片 2 现场查看已有 7 有为老年人 有困难的患者 提供导医和帮 助的服务 1 已有现场照片 2 现场查看已有 3 青年文明号材料 8 有提供饮水 电话 健康教 育宣传等服务 的设施 1 已有现场照片 2 现场查看已有 2 8 1 1 C 9 有卫生 清 洁 无味 防 滑的卫生间 包括专供残疾 人使用的卫生 设施 1 已有现场照片 3 现场查看已有 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 20 10 有适宜的 供患者停放车 辆的区域 1 已有现场照片 4 现场查看已有 11 有通畅无 障碍的救护车 通道 1 已有现场照片 5 现场查看已有 12 有电梯服 务管理人员 有电梯规章制度及培训合格证等 13 有预防意 外事件的措施 与警示标识 1 已有现场照片 5 现场查看已有 14 医院工作 人员佩戴标识 规范 易于患 者识别 1 已有现场照片 5 现场查看已有 符合 并 1 实行 首问 负责制 首问负责制文件 B 2 职能部门对 上述工作进行 督导 检查 总结 反馈 有改进措施 1 全院病区环境设施检查汇总 2 督导反馈 整改记录 A 符合 并 持续改进有成 效 1 标识修改记录 2 B2 项材料 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 21 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 有明显的识 别与路径标识 尤其与急救相 关的科室与路 径 1 有现场照片及标识制作效果图 2 现场查看已有 2 标识用字规 范 清楚 醒 目 导向易懂 1 有现场照片及标识制作效果图 2 现场查看已有 C 3 有指定部门 监管 1 急诊科报告 2 标识管理制度 B 符合 并 根据服务区域 功能或路径变 化 及时变更 标识 已有照片及修改 变更记录 2 8 2 1 A 符合 并 标识与服务区 域功能或路径 完全相符 1 已有 B C 项照片及修改 变更记录 2 现场查看已有 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 22 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 医院建筑布 局符合患者就 诊流程要求和 医院感染管理 需要 1 院感科参与完善部分医院建筑布局符合医院感染管 理 需要的材料 手术室 ICU 供应室 污物电梯 血 透室 急诊科等材料 仍需医院感染管理科提供 2 门诊工作区 满足患者就诊 需要 有配备 适宜座椅的等 候休息区 1 现场照片 2 实地检查已有 3 有候诊排队 提示系统 1 现场照片 2 实地检查已有 4 有整洁宁静 的住院病房 实际占地面积 满足住院诊疗 要求 1 现场照片 2 医院占地面积已有 土地证 住院诊疗要求标准未 提供 5 有卫生洗浴 设施 并配备 应急呼叫及防 滑扶手装置 1 现场照片 2 实地检查已有 6 有安全 舒 适的病房床单 元设施和适宜 危重患者使用 的可移动病床 1 现场照片 2 实地检查已有 2 8 3 1 C 7 有安全管理 保洁管理措施 1 物业管理实施方案等保洁管理措施 2 安全保卫工作制度等安全管理措施 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 23 B 符合 并 对医院环境状 况有巡查 维 护措施 保障 就诊住院环境 处于良好状态 1 消防 安防巡查记录 2 设备科巡查记录 3 物业巡查记录 A 符合 并 医疗用房达到 国家综合医院 建设标准 医疗用房数量后勤办未提供统计数据 国家综合医院建 设标准已有 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 24 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 有私密性良 好的诊疗环境 1 现场照片 2 实地检查已有 C 2 在患者进行 暴露躯体检查 时提供保护隐 私的措施 1 现场照片 2 实地检查已有 符合 并 1 多人病室各 病床之间有间 隔设施 1 现场照片 2 实地检查已有 2 有私密性良 好的医患沟通 及知情告知场 所 1 现场照片 2 实地检查已有 B 3 职能部门对 上述工作进行 督导 检查 总结 反馈 有改进措施 全院病区环境设施检查汇总 2 8 4 1 A 符合 并 持续改进有成 效 医院标准化病房设置讨论会会议纪要 请示等 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 25 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 医院质量管 理组织主要包 括 医院质量 与安全管理委 员会 各质量 相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安 全管理小组等 1 院质量与安全委员会 2 医疗质量与安全管理委员会 3 病案质量管理委员会 4 输血管理委员会 5 药事管理与药物治疗委员会 6 器官移植技术临床应用于伦理委员会 7 护理质量管理委员会 8 医院感染管理委员会 9 医学装备委员会 10 医学伦理委员会 2 有医院质量 管理组织架构 图 能清楚反 映医院质量管 理组织结构 体现院长是第 一责任人 11 医院质量管理管理组织架构图 3 各质量与安 全管理组织有 明确的质量管 理职责 各委员会文件 同 C1 4 1 1 1 C 4 院领导 各 部门负责人应 致力于质量与 安全管理和持 续改进 12 领导班子定期研究医疗质量管理工作制度 13 疗质量研究专题记录本 14 器官移植技术临床应用管理委员会记录 15 护理质量管理管委员会记录 16 医院感染管理委员会记录 17 医学装备管理委员会记录 其他 医疗质量安全委员会记录 医务部留存 病案信息管理委员会记录 医务部留存 医学伦理委员会记录 科研部留存 输血管理委员会记录 输血科留存 药事管理与药物治疗委员会记录 药学部留存 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 26 18 2012 年上半年三二一活动总结 19 2011 年三好一满意活动总结 20 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动总结 21 2010 年广西医疗服务质量大检查活动总结 22 2009 年医疗质量万里行活动总结 符合 并 1 各质量管理 组织定期专题 研究质量与安 全工作 有记 录 见材料 12 22 B 2 院领导 各 部门负责人在 质量与安全管 理及持续改进 措施执行过程 中起到 领导作 用 见材料 12 22 符合 并 1 依据医院规 模 设置独立 的质量与安全 管理部门 配 置充足人力 23 成立医院质量管理办公室文件 24 医院质量管理办公室人员的办公会决议执行单 2012 8 06 A 2 医院质量管 理组织架构及 职能分工体现 决策 控制与 执行三个层次 见材料 11 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 27 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 C 1 院长作为医 院质量与安全 管理第一责任 人 统一领导 和协调各相关 委员会工作 2 各相关委员 会包括 医疗 质量与安全管 理委员会 伦 理委员会 药 事管理会 护 理质量管理委 员会等 3 各质量与安 全管理组织有 明确的质量管 理职责 4 有人体器官 移植资质的医 院 应设立独 立的人体器官 移植技术临床 应用与 伦理委 员会 1 医院质量与安全委员会文件 2 医疗质量与安全管理委员会文件 3 病案质量管理委员会文件 4 输血管理委员会文件 5 药事管理与药物治疗委员会文件 6 器官移植技术临床应用于伦理委员会文件 7 护理质量管理委员会文件 8 医院感染管理委员会文件 9 医学装备委员会文件 10 医学伦理委员会文件 4 1 2 1 B 符合 并 1 有由院长担 任主任委员的 医院质量与安 全管理委员会 统一领导和协 调各相关委员 会工作 12 领导班子定期研究医疗质量管理工作制度 13 医疗质量研究专题记录本 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 28 2 各委员会人 员构成合理 能履行职责 确保发挥委员 会功能 14 器官移植技术临床应用管理委员会记录 15 护理质量管理管委员会记录 16 医院感染管理委员会记录 17 医学装备管理委员会记录 其他 医疗质量安全委员会记录 医务部留存 病案信息管理委员会记录 医务部留存 医学伦理委员会记录 科研部留存 输血管理委员会记录 输血科留存 药事管理与药物治疗委员会记录 药学部留存 A 符合 并 在医院质量与 安全管理委员 会统领下 各 相关委员会运 行良好 在质 量与安全管理 及持续改进中 发挥作用 18 2012 年上半年三二一活动总结 19 2011 年三好一满意活动总结 20 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动总结 21 2010 年广西医疗服务质量大检查活动总结 22 2009 年医疗质量万里行活动总结 23 医院感染管理科持续改进材料 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 29 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 医院领导与 职能部门管理 人员接受全面 质量管理培训 与教育 1 2009 2011 年中层干部培训通知 课件 培训讲义 培训照片 2 2010 年西部地区医院管理义务讲演课件 3 职能部门工作流程 4 2011 年陈俊强主任个职能部门培训课件 5 院领导与职能部门接受质量管理培训教育 中层干 部培训 外请专家培训资料 C 2 医院领导与 职能部门管理 人员掌握一种 及以上管理常 用技术工具 1 围手术期预防性抗菌药物使用管理案例分析 2 压疮预防持续改进案例分析 3 跌倒防范管理持续改进案例分析 4 医患沟通问题防范管理案例分析 5 深静脉置管血栓防范管理案例分析 6 护理部品管圈材料 7 护理质量管理评价 分析及持 B 符合 并 医院领导与职 能部门能将管 理工具运用于 日常质量管理 活动 有案例 说明 同 2 4 2 5 1 A 符合 并 对落实情况进 行追踪与评价 医院管理工作 有持续改进 同 2 护理质量管理评价 分析及持续改进 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 30 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 有健全的传 染病防治与医 院感染管理组 织架构且职责 明确 2 依据相关发 挥 完善感染 管理相关的制 度 流程 岗 位职责 诊疗 规范等 3 承担本单位 和责任区域内 的传染病预防 与控制工作 4 承担本单位 医院感染管理 工作 1 桂医大一附院 2009 38 号 关于将 院内感染监 控委员会 更名为 医院感染管理委员会 并对其 成员进行调整的通知 2 桂医大一附院 2009 19 号 关于成立甲型 H1N1 流 感防治工作领导小组及医疗专家组成员的通知 3 桂医大一附院 2009 19 号 关于成立人感染猪流 感防治领导小组及医疗专家组的通知 4 附院发文 2003 23 号 关于我院传染性非典型肺炎 防治领导小组下设办公室的通知 5 附院发文 2003 65 号 关于调整我院传染性非典型 肺炎防治工作领导小组人员的通知 6 附院发文 2003 44 关于成立我院职业病防治领导 小组的通知 7 医务人员发生经血液或其他体液传播性疾病职业暴 露事故处理的工作制度 C 5 开展相关制 度 规范的培 训 医院感染管理科 感染性疾病科学习 培训 记录及学 习材料 4 10 1 1 B 符合 传 染病防治与医 院感染管理部 门管理人员和 感染性疾病科 人员知晓并遵 守相关制度 履行岗位职责 1 院感相关的制度 职责 2 各科感控员日常工作中落实相关制度的实例 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 31 A 符合 有 职能部门间协 调机制和协调 流程 共同支 持传染病防治 与医院感染管 理工作 医院感染科与相关职能部门间协调机制 流程等材料 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 32 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 有卫生行政 部门核准的 放射治疗 诊疗科目 1 放射诊疗执业许可证正 副本 2 大型医用设备配置许可证书 3 辐射安全许可证书 未变更法人 2 机房建筑已 取得国家的合 格证书 C 3 有定期的核 准与校验 1 广西壮族自治区疾病预防控制中心检验 检测报告 原材料在设备科 2 射线装置性能检测报告清单 原材料在设备科 3 环评与竣工验收项目清单 原材料在设备科 B 1 符合 C 并主管部门对 核准与校验资 料进行分析反 馈 发现问题 及时整改 工作年度评估报告书 4 25 1 1 A 符合 B 并 无超核准的 放射治疗 诊疗科目 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 33 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 依法登记取 得 医疗机构 执业许可证 并定期校验 医院改变名称 场所 法人 诊疗科目 床 位 能及时完 成变更登记 1 医疗机构执业许可证正 副本 2 医院实际提 供服务的诊疗 项目与 医疗 机构执业许可 证 核准的诊 疗科目相符 2 医院执业效验材料 C 3 医院及科室 命名规范 与 医疗机构执 业许可证 登 记的内容一致 3 桂医大一附院 2012 67 号文件医院科室规范及教研 室命名 4 医院组织机构图 1 诊疗科目 诊疗时间和收 费标准悬挂门 诊部明显处所 接受社会与公 众监督检查 1 诊疗科目已经悬挂住院大楼大厅 6 1 1 1 B 2 医院内命名 为中心或研究 所等机构均有 卫生行政部门 审批文件 2 医院内命名为 中心 或 研究所 等机构均有卫 生厅审批文件 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 34 A 符合 B 并 无对外出租 承包科室及 院中院 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 35 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 根据 医疗 机构执业许可 证 登记范围 开展诊疗活动 医疗机构执业许可证正 副本 2 开展的诊疗 活动符合国家 相关法律法规 及规范要求 医院医疗工作规章制度 3 有医疗技术 准入及监督管 理的相关制度 1 医院临床诊疗规范共 32 册 原件放在 1 2 1 1 盒 2 临床护理技术操作规范和标准 2 册 原件放在 1 2 1 1 盒 3 医疗技术监督管理相关制度 4 评审周期未 发生群体性 组织性违规违 纪事件 2009 2011 年医疗纠纷总结 C 5 卫生行政部 门督查中未达 到要处罚程度 违规行为能及 时整改 B 符合 C 并 评审周期内无 卫生行政部门 查实的医疗机 构不良行为记 录或发生一级 主责以上医疗 事故 1 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行 为记录或发生一级主责以上医疗事故材料 2 诊疗活动进行全程管理的文件 6 1 2 1 A 符合 B 并 职能部门对诊 疗活动进行全 程管理 发现 问题 及时整 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 36 改 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 37 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 C 1 有法律法规 培训计划 课 程安排及相关 资料 2 每年至少开 展 2 次法律法 规全员培训 3 新员工经卫 生法律法规培 训 考核合格 后方可上岗 1 关于印发广西医科大学第一附属医院关于开展法制 宣传教育的第六个五年规划的通知 2 关于印发 2011 2012 学年下学期广西医科大学第一 附属医院职工理论学习安排意见 的通知 3 2006 2011 年 五五 普法工作总结 4 医院 2010 年 2012 年上半年医疗法律法规培训工作 总结 5 医院普法工作相关材料 6 医疗法律法规 规范培训通知及材料 7 2009 2012 年医院法律法规知识培训相关新闻 8 新员工岗前培训材料 9 新员工法律法规考试成绩 B 符合 并 1 进行培训教 育评价 提高 培训效果 2 员工对岗位 相关的常用法 律法规知晓率 90 1 培训总结 6 1 2 2 A 符合 并 员工对岗位相 关的常用法律 法规知晓率 100 1 员工对岗位相关常用法律法规学习签到表 2 员工法律法规考试资料 尚未提供 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 38 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 C 根据规定按时 进行医疗机构 年度校验 医疗机构执业许可证正 副本 B 1 符合 C 有职能部门负 责对发布医疗 信息 医疗广 告进行监督管 理 2 根据医疗实 际情况及时更 新服务信息 1 医疗美容发布管理制度 2 新闻各类公告健康宣传教育知识等信息发布流程图 6 1 4 1 A 符合 B 并 职能部门关于 医疗广告审核 发布医疗信息 审核资料完整 未发现虚假医 疗信息和医疗 广告 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 39 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 制定完整的 医院管理规章 制度 岗位职 责 诊疗规范 1 职责与制度 2006 年版 2010 年版 2012 年版 诊疗规范在文件盒 1 2 1 1 2 开展全员培 训教育 提高 员工执行规章 制度及履行本 岗位职责的自 觉性 2 下发全院各科室的学习 职责与制度 通知 C 3 各部门和全 体员工熟悉本 部门 本岗位 相关的规章制 度 岗位职责 和履职要求 知晓率 80 3 抽查的部分科室学习 职责与制度 登记表 B 符合 并 1 各部门和员 工对相关规章 制度和岗位职 责知晓率 90 2 职能部门及 科室对规章制 度和岗位职责 诊疗规范加强 监管 对存在 问题及时反馈 有改进措施 1 监管 医院对违反规范管理人员的处罚决议 2 改进措施 2010 2011 专项活动 方案 2012 三 二 一 活动方案 6 1 5 1 A 符合 并 规章制度和岗 位职责定期修 订 及时更新 1 修订职责与制度通知 2 职责与制度 2006 2010 2012 年版前言 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 40 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 41 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 C 1 实行院长负 责制 院领导 和职能部门管 理职责与责任 明确 2 院领导班子 及职能部门负 责人共同参与 研究 讨论 决策医院发展 相关问题 3 院领导深入 科室 开展行 政查房 4 院领导定期 将工作情况向 职代会或全体 成员述职 接 受职工的评议 1 职责与制度 P 143 院长工作制度 院长负责制 2 桂医大一附院 2008 16 号 关于印发 领导班子 定期研究医疗质量工作制度 的通知 3 桂医大一附院 2008 44 号 关于印发 广西医科大学 第一附属医院行政查房制度 的通知 4 广西医科大学第一附属医院院领导接待日制度 5 赵劲民院长到新门诊大楼现场办公会议纪要 2011 年 7 月 5 日 6 临床教学大楼现场办公会议纪要 2011 年 12 月 7 日 7 中医科调研座谈会会议纪要 2011 年 3 月 24 日 8 普通外科调研座谈会会议纪要 2011 年 2 月 24 日 9 心胸外科调研会议纪要 2011 年 2 月 23 日 10 普通外科调研座谈会会议纪要 2011 年 2 月 24 日 11 心胸外科调研会议纪要 2011 年 2 月 23 日 12 新领导班子与老同志座谈纪要 2012 年 6 月 21 日 13 西院现场办公纪要 2012 年 7 月 5 日 14 旧门诊南北楼现场办公纪要 2012 年 7 月 11 日 15 中医科和西院现场办公纪要 2012 年 8 月 8 日 16 医院环境治理督导现场办公纪要 2012 年 9 月 4 日 17 2009 2011 行政夜查房 调研 下基层 新闻稿 图片 18 周会内容 2012 年 1 月 31 日通报行政夜查房情况 19 2009 2011 年度医院领导班子述职报告 20 2009 2011 年度院长述职报告 6 2 1 1 B 符合 院长充分授权 尊重职能部门 职责和意见 1 院领导分工文件 药事委员会不做主任 财务 设 备分管 2 职能科室工作例会记录 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 42 A 符合 鼓励全体员工 参与医院管理 提出建议和意 见 1 院级领导班子民主生活会征求汇总 2012 年 1 月 2 院级领导干部民主生活会征求意见汇总 2011 年 1 月 3 院级领导干部民主生活会征求意见汇总 2010 年 5 月 4 院领导接待日接待工作记录本 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 43 条款条款级别级别评审要点评审要点支撑材料支撑材料 1 集体讨论决 定重大决策 重要干部任免 重大项目投资 大额资金使用 等事项 接受 职工监督 1 三重一大 监督管理实施办法 党政 2011 11 号 2 医院办公会议 党政联系会议相关记录 3 医院举办中层干部管理培训班的通知 关于举办 2011 年上半年经济分析会暨 2011 年度中层 干部管理培训班的通知 关于举办 2010 年上半年经济状况分析会暨 2010 年度 中层干部管理培训班的通知 4 医院召开年终工作总结暨职工代表大会的通知 关于召开 2011 年工作总结 2012 年工作布置会暨第五 届职工代表大会第三次会议的通知 关于召开 2010 年工作总结 2011 年工作布置会暨第五 届职工代表大会第二次会议的通知 关于召开 2009 年工作总结 2010 年工作计划大会的 通知 关于召开 2008 年工作总结 2009 年工作计划暨第四届 职工代表大会第 5 次会议的通知 5 职工代表大会新闻图片 2 重大事项实 施前能获得职 代会通过 并 在决议中有记 载 1 讨论事项 关于医院行政综合楼建设项目议案 关于西院科教综合楼建设项目议案 关于西院首期筹建职工住宅集资办法 关于岗位设置实施方案细则 征求意见稿 讨论议案 2 决议 第五届职工代表大会暨第八届工会会员代表大会关于 新建住院大楼的决议 第五届职工代表大会暨第八届工会会员代表大会关于 中层以上干部岗位绩效奖金方案 的决议 第五届职代会第三次会议决议 第五届职代会第四次会议关于岗位设置实施方案细则 议案决议 6 2 1 2 C 3 三重一大 事项按管理权 限和规定报批 按信息公开规 定予以公示 1 网络公告 通知发布记录 2 部分公示内容 广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录 44 符合 1 多种渠道和 方式公开 三 重一大 信息 职工知晓率 80 1 院务公开栏图片 2 职责与制度 经费