浅谈人类基因组研究与遗传学的历史教训.doc

浅谈关键词：遗传学；遗传咨询；优生学；优生优育；知情同意；知情选择；隐私 摘要：第18届国际遗传学大会达成的八点共识对于人类基因组的研究及其应用具有重要意义，也指明了在遗传学及其应用问题上不同文化之间如何解决它们之间分歧的最佳途径。纳粹德国的优生实践和前苏联李森科学派的兴衰都给我们留下了不可忘记的教训。围绕中国母婴保健法的争论反映了科学、伦理和政策的交叉。我们的基因组研究和遗传服务是为了增进个人的健康和促进家庭的幸福，而不能也不应以减少残疾人口为目标。在基因组研究和遗传服务中必须坚决保护病人隐私，坚持知情同意/知情选择和自主决策原则，在我们欢呼人类基因组研究成就的同时，牢记遗传学的历史教训十分重要。 scienceandpolitics:lessonsfromthehistoryofgeneticsabstract：theeightpointsconsensusreachedatthe18thinternationalcongressongeneticshavegreatimplicationsforthehumangenomesresearchanditsapplication,anddemonstratesthebestapproachtosolvethedifferencebetweendifferentculturesontheissuesingeneticsanditsapplication.theeugenicpracticeofnazisgermanyandlisenkosschoolupanddownintheformersovietunionleftusunforgettablelessons.thedebatearoundchinasmaternalandinfanthealthcarelawreflectstheinterfacebetweenscience,ethicsandpolicy.thepurposeofhumangenomeresearchandgeneticservicesshouldbeforthepromotionofindividualhealthandthehappinessofthefamily,andshouldnotbeforthereductionofdisabledpeople.theprinciplesofinformedconsent/choiceandtheautonomousdecision-makingofclientsshouldbeupheldinhumangenomeresearchandgeneticservices.atthetimewhenwehailtheachievementsofhumangenomeproject,itisveryimportantforustokeepthelessonsofthehistoryofgeneticsinmind. keywords：genetics;geneticconsultation;eugenics;healthybirth;informedconsent;informedchoice;privacy 1998年8月16日第18届国际遗传学大会在北京胜利落下帷幕。这是本世纪世界遗传学界的最后一项盛事。这次大会的主题是：使所有人的生活更美好。但在筹备这次大会期间，准备使所有人生活更美好的遗传学家们却在一些问题上发生了不大愉快的分歧。少数遗传学家抵制或不愿意参加会议。即使如此，有近两千人参加的大会仍然取得了极大的成功。尤其是在讨论“遗传学的伦理、法律和社会含义”(elsi)和“优生学的科学和伦理”的两次会议，座无虚席，讨论甚至争论非常热烈。最后达成了八点共识： 1)众多的国家持有许多共同的伦理原则，这些伦理原则基于有利和不伤害的意愿。这些原则的应用可有许多不同的方式。 2)新的遗传学技术应该用来提供给个人可靠的信息，在此基础上作出个人生育选择，而不应该被用作强制性公共政策的工具。 3)知情选择应该是有关生育决定的一切遗传咨询和意见的基础。 4)遗传咨询应该有利于夫妇和他们的家庭：它对有害性等位基因在人群中的发生率影响极小。 5)“eugenics”这个术语以如此繁多的不同方式被使用，使其已不再适于在科学文献中使用。 6)在制订关于健康的遗传方面的政策时，应该在各个层次进行国际和学科间的交流。 7)关注人类健康的遗传方面的决策者有责任征求正确的科学意见。 8)遗传学家有责任对医生、决策者和一般公众进行遗传学及其对健康的重要性的教育。 这八点共识对于人类基因组的研究和应用十分重要。 1遗传学历史上的三段插曲(详细内容请参看邱仁宗.科学与政治：遗传学历史上的辛酸教训.中外医学哲学，1999,2(4):133-138) 插曲1：遗传学和纳粹德国的优生实践 优生或优生学的英语一词为eugenics，源自希腊语eugenes和ics。eugenes原意是well-born或healthybirth，这本来是人类自古以来的良好愿望。西方人还给男孩和女孩起名为eugene(中文译作“尤金”或“欧根”)和eugenia(中文译作“尤金妮亚”)，希望他和她健康成长。但自从遗传学开始发展起来后，有些生物学家想利用遗传学改良人种。19世纪达尔文的表弟高尔登(golton)以及20世纪30-40年代一些北美、西欧的生物学家、医生、遗传学家关注种族的改良，掀起了盛极一时的优生运动。尤其在德国，他们要建立一门新的卫生学，称为“种族卫生学”(rassenhygiene)，不关心个人和环境，而去注意人类的“种质”(germplasma)。“种族卫生学”奠基者alfredploetz和wilhelmschallmayer认为“种族卫生学”是日耳曼种质的预防医学，用迫使他们绝育或“安乐死”(当然是盗用这个名义)的办法防止“劣生者”(inferiors)繁殖。他们将健康的、精神健全的、聪明的人称为“优等者”，有病的、患精神病的、智力低下的称为“劣生者”。他们企图利用政府和法律的力量强制推行他们的优生规划。于是，德国优生学家与纳粹政客结成了联盟，到1942年有38，000名德国医生参加了纳粹党，这占德国全部医生的一半。他们联起手来，利用当时的人类遗传学实施了称之为“最后解决”的灭绝人类的大规模规划1。 纳粹德国遗传学和优生学留给我们和后代的教训是深刻的，应该定期重温，而不应该忘却。首先，不管一个人属于什么种族，也不管一个人身体是否健康、心理是否健全、智力是否正常，在道德上和法律上都是平等的，享有同等的权利，包括生命、健康、结婚、生育的权利。称他们“劣生”是一种歧视性行为2。其次，科学、医学和遗传学应该使人们受益，使“所有人的生活更美好”，应该将向来寻求帮助的人们的利益放在第一位，而不能以任何理由残害人，剥夺他们生命、健康、结婚和生育的权利。第三，科学技术上可能的不一定就是在伦理学上应该的。使精神病患者、智力低下者不生后代，在科学上是可能的，但强制他们绝育在伦理学上这是应该的吗？当应用科学技术成果时，科学家、医学家和遗传学家就面临价值和伦理问题。纳粹的价值观是“社会就是一切，个人什么也不是”，它打着“社会利益”的旗帜，实际上是伤害大多数个人（也包括德国人）为他们少数统治集团成员谋利。最后，在有关私人问题的决策上，应该保证个人的自主权或自我决定权。个人的结婚和生育是属于私人空间的问题，一般也应由个人作出决定，在个人无行为能力时则由他们的监护人作出决定，政府或法律的限制应该是最低限度的，例如近亲通婚的限制或者在人口爆炸时对生育数量的暂时限制等。但包括遗传学家在内，尤其是我们卫生部门和立法机构的官员却这段历史和教训知之甚少。 插曲2：李森科学派与前苏联意识形态 李森科(1898-1976)是前苏联的生物学家，30年代他与当时著名的前苏联遗传学家n.i.vavilov(1887-1943)就遗传学的基本问题，例如遗传的物质基础、习得的性状能否遗传等进行争论。vavilov所支持的morgan学派被贴上“唯心主义”的标签，他本人被撤销职务，并在“消灭反革命分子”运动中被逮捕和判刑，最后死于1943年。1948年8月，前苏联列宁农业科学院举行大会贯彻苏共中央批判资产阶级意识形态的计划。由于得到苏共中央委员会和斯大林本人的支持，李森科学派在会上和会后大获全胜。morgan学派被贴上“资产阶级的”、“唯心主义的”、“形而上学的”、“伪科学的”等标签，要采取一切措施“消灭”它。禁止大学开设morgan学派的遗传学课程，关闭它的实验室，morgan学派的遗传学家被撤销行政职务，杂志编辑被撤职。李森科学派支持的米丘林生物学则被贴上“科学的”、“现实主义的”、“无产阶级的”、“辩证唯物主义的”等标签。“李森科现象”其实不仅出现在前苏联的生物学，也出现在其他领域：如物理学界批判量子力学，化学界批判共振论，医学界批判virchow，还有批判控制论等3。 前苏联李森科事件的教训也是深刻的。学术问题与政治问题要严格区分，学术问题上的争论要用“百家争鸣”的方针解决，这已经成为中国科学共同体的常识。但现在看来，还可以进一步总结教训。例如，掌握分配国家资源的官员应该根据什么标准来分配资源给科学研究机构和科学家，鉴定和评估科学工作的成果和科学家的业绩。再者，区分学术问题与政治问题，不等于科学可以摆脱价值，科学知识尤其是它们的应用涉及社会、伦理和法律问题。由于什么是政治问题没有清楚界定，因此科学家往往对社会、伦理和法律问题敬而远之，唯恐弄不好，惹了一身骚。所以这次第18届国际遗传学大会的“遗传学的伦理、法律和社会含义”专题学术讨论会，虽然几乎座无虚席，中国代表大概仅占10%20%。进一步说，政治问题也是可以讨论的。政策、法律等都可以被算进政治问题之内，为什么不能讨论？相反，科学家应主动关心政策和法律问题，积极参加讨论，提出建议。即使是政治改革、涉及政治制度等问题，难道不也应该讨论吗？没有广大群众积极参与，尤其知识分子和科学家的参与，如何能建立适合于我国国情的民主制度？我们现在是法制国家，因此界线应该划在我们的活动是否在法律规定的范围内。当然法律也有不完善、不如人意的地方，我们也可以提出修改意见。 插曲3：围绕第18届国际遗传学大会的风波 与前面两个插曲相比较，这只能说是个小插曲。这个插曲的酿成与国际大形势有关，又与文化差异、工作缺点、语言误解有关。由于我国代表，尤其谭家祯教授的努力，我国挣得了第18届国际遗传学大会的主办权。但由于我国某个省通过了对严重智力低下者强制绝育的条例，后来我国立法机构在通过的有关母婴保健法律中有个别条文涉及对患严重遗传疾病的结婚申请人的绝育问题，不少国家的遗传学和遗传学家提出抗议者有之，威胁断绝合作者有之，要求改变会议地点者有之，申请抵制会议者有之，认为应该去中国看看实际情况者有之，主张去中国将本国在这些问题上等教训与中国同行交流者有之。在权威性的自然、科学杂志以及其他科学刊物上对此评论的文章不少。这些不能不在一定程度上影响会议的准备和召开。虽然，由于大家的努力，大会以成功结束。但是否也是有教训可以吸取呢？ 首先不能否认这个插曲是在1989年以来对中国不利的国际形势下发生的。在这种形势下，国外同行就可能会作出过度反应。其次是误解。有些误解是由于他们没有阅读法律本身，仅仅阅读报纸或杂志上的第二手报道而造成的。也有些人只看了英文本，而这个英文本不是最后确定的文本。有些误解则由于语言上的差异引起的。但从我们方面讲，通过这一插曲，结合遗传学历史的教训，确有若干需要澄清的问题，我们的遗传学家、社会学家、伦理学家、法学家、政府有关部门的官员和立法者应该知道的问题。 2科学、伦理和政策在这里交叉 2.1概念和语言。来源于希腊文的eugenics一词，本意与中国的“优生”相近，即“生出一个健康的孩子”。这是人类自古以来的合理愿望。中国古代的大哲学家荀子说：“生，人之始也；死，人之终也。善始善终，人道毕矣。”（荀子）父母希望有一个身心健康的孩子，这既是他们合理的愿望，也是他们自己愿意作出的选择。但历史已经将希特勒对他认为的“劣生者”强制绝育并导致种族灭绝那种做法与eugenics这个词不可分割地联系在一起了。因而在概念上将eugenics指称为“由国家强加于个人的社会规划”4，也就是说，个人的结婚、生育由国家来强制决定。在具有权威性的webstersnewworlddictionary中对eugenics一词的解释为：“通过控制婚配遗传因子来改进人种的运动”，而不言它是一门科学或学问。语言是约定俗成，历史已赋予它这样的含义，因此在科学文献上不用它为好，避免误解和无谓的冲突。这区别于“医学遗传学”，医学遗传学是提供服务，帮助个人就婚育问题自己作出理智的、符合他们自身最佳利益的决定。因此现在我国流行的“优生优育”一词中的“优生”，是通过提供保健、咨询、教育来帮助父母生出一个身心健康的孩子。在这个意义上，“优生优育”的“优生”就不能称之为“eugenics”。然而，我们也可以进一步问一下：生出一个健康的孩子，是否就是“优生”？或者健康与“优”是否一回事？就人而言，“优生”是对一个人的身体、心理和社会方面的能力和表现的全面评价，而不应该仅仅指身体方面。例如我们决不会因梵高患有严重精神病而否定他的伟大艺术成就，称他为“劣生”；我们更不会因为霍金因患肌肉萎缩症，一辈子不能离开轮椅而否定他的伟大科学成就，而称之为“劣生”。身体健康、头脑简单，是“优生”吗，身体健康、头脑灵活、作案累累，也是“优生”吗？当我们口口声声追求“优生”时，有人就会打量：“那谁是劣生呢？”由此看来，“优生”与“劣生”一样，都是既不科学，又会引起负面后果的术语。 2.2“医本仁术”。遗传学也应是“仁术”。“仁者爱人”，就是要爱护、关怀人，医生、遗传学家对病人、前来求助者的所作所为要有利于他们，不伤害他们，包括不歧视他们。这是全世界公认的生命伦理学基本原则。违反他们的利益和愿望强制他们绝育或流产，便会构成伤害，侵犯了他们的权利。对有残疾者这样做，也就违反了有关保障残疾人权益的法律。在我们的一些文献中，称出生有缺陷的人为“劣生”，有的地方还制订了“限制劣生条例”，对痴呆傻人强制绝育，有一些医学伦理学教科书中，还列出“没有生育价值”的人。“劣生”、“没有生育价值”都是歧视性术语，在理论上和实践上都是有害的59。第一，出生有缺陷的人在某些情况下可以作出比没有缺陷的人更大的贡献；第二，这些提法违反了联合国普遍人权宣言中“人类生来平等”的原则。 2.3在人类基因组研究或未来的基因诊断中有关一个人的基因组信息是他/她的最内在的隐私，应该加强保护。现在有一种既错误又危险的论调，据说“随着高科技的发展，个人应该交出一部分隐私。”(这是讨论上海电话局规定要求不将电话号码登在电话本上的用户反而要填写“申请表”这一荒谬举措时一位“青年法学家”说的荒谬辩词。)这种论调的错误就在于：(1)如果是隐私，就不存在“交出来”的问题，只有在必要别人得到本人的同意，了解这些信息。如医生在得到病人同意时检查你的私处；或告诉他自己的性行为。(2)“交出来”，交给谁？交给公司还是政府？这样公司或政府及其工作人员就会越来越多地掌握个人隐私，泄漏隐私，危害当事人的可能也就越来越多。“隐私”是公民的权利，公司、政府就有义务保护公民的隐私。电话公司要登录用户的电话号码，就有义务向用户“申请”，而不是用户反过来向电话公司申请不要登录。这说明我们的电讯部门、我们的“法学家”对伦理、法律的基础知识缺乏到惊人的地步。保护隐私一是尊重人格，尊重人的自主权，二是为了保护当事人，因为隐私信息被第三者掌握容易给当事人造成伤害。例如基因组信息被第三者掌握后，当事人就有可能受到基因歧视，就有可能面临失业、失学、得不到保险或被迫付出高额保险费、被列为“劣生”，打入另册等等。 2.4在人类基因组研究基础上提供与遗传学服务的直接目的应该更为有效地治疗或预防疾病，在与婚育有关的问题上应该是通过向当事人提供遗传咨询服务帮助当事人就他们个人的婚育问题作出符合他们最佳利益的决定，从而促进他们及其家庭的幸福。减少人口中的残疾人比例则是间接目的。也就是说，大多数当事人在经过遗传咨询后，他们会选择预防或避免生出一个有缺陷的孩子，从而使人口中健康生出的孩子比例增大，而残疾孩子的比例相应地减少。为什么应用人类基因组研究成果以及一般的遗传学服务不能以减少残疾人口为其直接目的呢？以减少残疾人口为直接目的的遗传学服务，就需要国家制订数量指标和工作规划，而这样做既不可行，又会产生许多副作用。许多人不了解，在健康人身上也有许多隐性不利基因，以及发生自然突变的可能和现实。1996年8月在日本京都举行的人类遗传学和基因分析伦理问题专题学术讨论会上帝京女子学院木田盈四郎教授指出，基因的自然突变是不可避免的，任何社会都会有3%5的人口有先天异常。他向他的学生问下述两个说法是否正确：1“我的双亲都是健康的，我的所有近亲都是健康的，因此我没有不好的基因。”2“如果世界上所有患遗传病的人都决定不要孩子，那么地球上就没有人患遗传病。”当然，这两种说法都是错误的。也许我国许多人可能认为这两种说法都是对的。如果一方面自然突变不可避免，另一方面又要完成减少残疾人口比例的指标，就会造成许多强迫和弄虚作假的事件。更重要的是，这样做违反了生命伦理学基本原则，而离纳粹的做法也就不太远了。第五，知情同意/知情选择。知情同意或知情选择基于吸取纳粹德国医学和遗传学的教训，基于不伤害、有利于病人或当事人以及尊重他们的基本伦理原则。在与遗传学服务有关的婚育问题上应该由当事人通过知情同意自己作出决定或选择，在他们无行为能力时由与他们没有利害冲突或情感冲突的监护人作出代理决定或选择，不能由医生或遗传学家越俎代包，更不能由官员通过行政或司法机构决定强制执行。国内有些学者和行政立法官员不了解在现代社会中不损害他人的私人空间的重要性。个人创造性对现代社会十分重要，如果没有私人空间，事事由他人决定，有何创造性可言？私人空间就是在属于个人的问题上由自己决定采取何种行动。个人爱好、交友、恋爱、婚姻、生育等以及与之相关的都属于是私人空间。这种私人空间当然以不损害他人和社会利益为前提。所以我们规定在公共场合不能吸烟，因为这会损害他人健康，但我们不能禁止在特设的吸烟室吸烟。 在涉及个人婚育问题上其他人以及政府的干预应该是最低限度的。在人口爆炸的今日中国，限制生育的数量是可以在伦理学上得到辩护的，既使如此我国的政策仍是“国家指导与群众自愿相结合”，在任何时候和任何地方，强迫命令的做法违背了伦理原则，侵犯了当事人的权利，违反了有关法律。除了我国婚姻法规定的以外，在个人的婚育问题上再施加限制是不能在伦理学上得到辩护的。医生或遗传学家可以提供知识、咨询和服务，说明种种选择办法的利弊，但“主意”还得由当事人来拿，由他们决定选择。因此遗传学家的咨询意见是非指令性的(non-directive)。有些地方企图通过法律强制智力低下者绝育，这种做法既违反了公认的伦理原则，也与我国的有关法律（如民法通则、残疾人保障法等）相抵触。由全国各地著名遗传学家、伦理学家和法学家参加的1991年11月全国首次生育限制和控制伦理及法律问题学术研讨会对此已进行了充分的讨论，并已将讨论的结果发表10。 为什么要这样？许多人不了解，虽然医务人员肯定比一般病人拥有丰富得多的医学知识，但医患的价值观念不同。医生或遗传学家的咨询意见或医学意见，实际上是对医学事实的判断和根据价值观念所作出的有关个人婚育问题决策的混合。当事人是否患有某种遗传病，以及这种遗传病的严重程度如何，这是一个事实判断或遗传学判断。但根据这种事实所作出的个人婚育决定，涉及个人的价值观念。而遗传学家或医生与病人的价值观念不一定是一致的。例如查出申请结婚者的一方感染了艾滋病病毒，如果结婚则传染给另一方的可能性具有一定的概率。这是一个事实问题。但他们得知这一事实后，是否坚持结婚，则取决于他们的价值判断。医生可能认为，由于有感染另一方的可能性，因而建议他们不要结婚。这位医生将一方的健康放在他们之间的感情之上。但当事人可能不这样看。他们经过长期的了解，感情很深，即使他们健康会有影响他们也要坚持结婚，他们将感情放在健康考虑之上，如果不结婚对他们的伤害可能更大，况且他们可以在医生指导下采取严格的安全保护措施。那么，有什么理由非要拆散他们呢？又如通过产前诊断查出婴儿患有唐氏症，遗传学家可能建议流产，因为分娩后孩子可能会给家长带来经济负担。但如果孩子的父母非常不愿意将自己的孩子流产掉，而且他们很有钱，他们可以将孩子照顾得很好。那么，有什么理由非要他们流产呢？我们一些官员，也有一些遗传学家强调残疾人口阻碍社会发展，加重社会负担。在这里他们混淆了因果关系。残疾人口相对多与社会发展互为因果，但从根本上说不发展是残疾人口相对多的原因。我国发达地区普遍残疾人口比例低就是一例。 如果将遗传学家和医生的咨询意见和医学意见变成病人和当事人必须采取措施执行的“指令”甚至法律，就会破坏传统的医患关系(包括遗传学家与当事人的关系)。这种关系是一种契约和信托关系。关系双方都是独立的个体，病人来求助，希望能对他有帮助。如何在病人的对面，不是满怀爱心的“白衣天使”，而是穿着白大褂的药厂推销人员(现在一些医生沦落到这个地步，真是斯文扫地)或执行某项政策或法律的官员，怎能让病人相信你？此外，这样做对医生和遗传学家，也大为不利。医学，尤其是遗传学是具有概率性的科学，胎儿出生后是否健康还是缺陷，只能推算出一个概率，至于结婚后可能怀一个什么样的孩子，就更难以预测了。如果将咨询意见或医学意见变成指令，那么马上就会有更多的遗传学家和医生变成被告。 遗传学家和医学家是专业人员，他们运用他们的专业知识为人民服务。他们的直接服务对