两种术后镇痛管理方法对镇痛效果及并发症发生率的影响.

1 两种术后镇痛管理方法对镇痛效果及并发症发生率的影响两种术后镇痛管理方法对镇痛效果及并发症发生率的影响 1 中山大学附属第一医院麻醉科 2 福建省龙岩市第二人民医院 林世清 1 黄雄庆1 何丁秀2 孙来保1 徐康清1 肖亮灿1 黄文起1 摘要摘要 目的目的 探讨两种术后疼痛治疗管理模式对术后疼痛治疗效果的影响 方法方法 2004年1月1日至2004年12月31日间行术后镇痛治疗的615例妇科手术患者为A组 术后疼痛 治疗管理方法为一人一周法 2003年1月1日至2003年12月31日行术后镇痛的545例妇科手术 患者为B组 术后疼痛治疗管理方法为一人一天法 比较两种管理方法下病人术后镇痛的 VAS评分 镇痛效果评价 满意度评价以及并发症的发生率 提前中止镇痛发生率等情况 结果结果 A B两组三天平均VAS评分没有明显差异 P 0 05 A组镇痛效果总体评估为 差 的病例数比率明显低于B组 P 0 05 A组病人满意度为 好 的病例数比率明显 高于于B组 满意度为 中 差 的病例数比率明显低于于B组 P0 05 A组提前中止镇痛治疗的发生率明显低于B 组 P0 05 The number of patients that the pain 2 controlling effect evaluated as bad in group A is significantly less than group B P 0 05 In group A the ratio of patients satisfaction scored good is significantly more than that of group B the ratio of scored moderate and bad in group A is significantly less than group B P 0 05 There is no significant difference of the frequency of complication in the two groups The cases of patient discontinued analgesia ahead of schedule in group A is less than group B P 0 05 Conclusion For post operative analgesia management the mode of weekly shift is better than the mode of daily shift which can improve the satisfaction of patients and reduce the frequency of patients discontinue analgesia ahead of schedule Key words Post operative analgesia Epidural Managements Effects Complications 急性术后疼痛严重影响手术病人术后康复和生活质量 因此许多学者对术后 镇痛的方法 Postoperative Analgesia 及药物进行了大量的研究 随着术后镇 痛技术在临床的广泛应用 术后疼痛治疗的合理管理显得非常重要 但是目前 有关术后疼痛治疗管理的文献较少 本文回顾性分析在两种不同术后疼痛治疗 管理模式下妇科手术后病人的镇痛效果及相关并发症发生情况的差别 以探讨 不同术后疼痛治疗管理模式对术后疼痛治疗效果的影响 资料与方法资料与方法 一 病例分组 A 组病例为 2004 年 1 月 1 日至 2004 年 12 月 31 日间我院 行妇科术后镇痛治疗的患者 615 例 女性 年龄 16 89 岁 平均 41 8 19 7 体重 37 78kg 平均 43 7 14 4kg B 组病例为 2003 年 1 月 1 日至 2003 年 12 月 31 日我院行妇科术后镇痛的患者 545 例 女性 年龄 15 87 岁 平均 40 5 21 1 岁 体重 36 76kg 平均 48 7 21 9 kg ASA 均为 级 二 术后镇痛方法 全部病人采取硬膜外麻醉 部分病人复合全麻 穿刺 点 L2 3 间隙 手术结束后按 负荷量 持续剂量 PCA 模式给药 剂量为 6ml 2ml h 2ml PCA 锁定时间为 30min 或恒速给药 6ml 2ml h 术后镇 3 痛配方 吗啡 4 6mg d 0 125 布比卡因或罗哌卡因 镇痛持续时间 2 天 于手术结束 30 分钟以前给予负荷剂量 手术结束后按上述模式连接镇痛泵 三 术后疼痛治疗管理方法 术后镇痛的管理小组由科室主任 术后镇痛 管理小组 主治医生及护士组成 各人员职责如图 1 所示 B 组管理方法 即 一人一天巡查法 手术结束后由各进行术中麻醉管理的主治医师给出疼痛治疗 的方法 药物 时间 病人转出手术室后由住院医生和主治医生组成的术后疼 痛治疗管理小组每人一天轮流对所有行术后镇痛的病人进行巡查 每天三次 早 8AM 11AM 下午 3PM 5PM 夜 7PM 9PM 观察病人的术后镇痛效 果 进行 VAS 评分 发现并处理并发症 视情况终止术后镇痛治疗 并填写术 后镇痛记录表 A 组管理方法 即一人一周巡查法 巡查时间及内容同 B 组 轮 流方式为每人一周 每周周会由巡查人汇报术后疼痛治疗情况 包括周病例数 各种镇痛方法 药物 模式的治疗效果和病人满意度 并发症发生率及处理情 况 并作简单述评 疼痛核心小组成员对本周术后疼痛治疗情况进行讨论 给 出指导意见 四 观察内容 阅读 2003 2004 年符合分组条件的术后镇痛记录表 记录 两组患者的手术部位 镇痛方法 药物 模式 持续时间 记录每天夜巡查时 的 VAS 评分 巡查医生作出的镇痛效果总体评价 患者作出的满意度评价 记 录术后疼痛治疗相关并发症如呼吸抑制 恶心 呕吐 尿潴留 搔痒 嗜睡 低血压 头晕 寒战 下肢麻木等并发症的发生情况 记录提前中止疼痛治疗 的原因 1 平均 VAS 评分 即视觉模拟评分 0 分为无痛 10 分为最痛 取患者镇 痛持续期间的数次 VAS 评分的算术均数为平均 VAS 评分 2 患者满意度评价 镇痛结束或中止时 巡查医生向患者询问术后疼痛治 疗满意度 根据术后疼痛程度 并发症发生情况及处理情况 术后疼痛管理巡 视情况 分好 中 差三个等级 主观作出评价 3 巡查医生综合效果评价 巡查医生根据患者三天的 VAS 评分 并发症的 发生情况及处理情况 对镇痛治疗的综合效果作出评价 分好 中 差三个等 级 4 并发症计数方法 总的并发症发生率以例计数 不计发生的次数 在第 4 1 2 天并发症发生率分别计数中 若第 1 天发生后 不论处理与否 第 2 天仍 发生同类并发症者亦计为第 2 天发生的例数 5 并发症处理 巡查医生发现并发症 视其严重程度作相应处理 术后镇 痛治疗期间出现呼吸次数 8 次 分和 或吸空气 SPO2 90 视为呼吸抑制 暂停 使用术后镇痛治疗或中止术后镇痛治疗 出现恶心 呕吐给予恩丹西酮 8mg 静 脉注射 不能缓解者暂停或中止术后镇痛治疗 尿潴留者给予停留导尿管 严 重搔痒及寒战无法忍受者暂停或中止术后镇痛治疗 低血压患者先行升压及输 液处理 不能改善症状者暂停或中止术后镇痛治疗 暂停治疗后如上述症状缓 解 重新使用镇痛治疗 使用电子镇痛泵的适当调节 以更小的剂量维持镇痛 治疗 如不能缓解 中止术后镇痛治疗 6 提前中止镇痛分类 因并发症或其它原因导致的较镇痛开始前计划的镇 痛持续时间提前中止疼痛治疗的称为提前中止术后镇痛治疗 按其导致的原因 分为并发症原因类和非并发症原因类 五 统计学处理 应用spss 软件 计量资料采用t检验 计数资料采用卡 方检验 P 0 05 见表1 二 镇痛效果 A B两组患者两天的平均VAS评分差异无显著性 P 0 05 A组镇痛效果总体评估 好 中 差 所占百分比分别为93 3 5 9 和 0 8 B组分别为91 9 5 7 和2 4 A组镇痛效果为 差 的比率明显低于B 组 P 0 05 A组病人满意度为 好 的病例数比率明显高于B组 P0 05 见表3 按第1天 第2天分别比较两组并发症发生率 第1天两 组并发症发生率 分别为9 6 和9 4 比较差别无显著性 P 0 05 而第2天A组 并发症发生率 3 4 明显低于B组 6 1 P 0 05 A组有7例 B组17例两天均 发生同类并发症 重复计数 差别有显著性 P0 05 见表3 表4 图3 讨论讨论 近年来 如何提高围术期的疼痛管理水平得到越来越多的重视 及时而有 效的减缓疼痛不仅能使患者受益 还能有助于外科手术或创伤的预后 1 早在 1999 年8 月 美国国会立法即已通过疼痛的评估和管理标准 2 近年的研究发 现 虽然PCA用药个体化且效果确切 但是仍有相当比例的患者未得到显著缓解 3 4 因此相对于有效的镇痛手段而言 完善而规范的管理措施显得更为重要 术后镇痛如何规范化管理已经成为影响围术期疼痛治疗质量的工作重点 规范化围术期疼痛管理的建立 需要专业的人员及专业的管理模式 目前 较为常见的是急性疼痛服务 APS APS最早由Ready 等 5 于1986年在美国提 出 继之在世界范围内得以应用 而且越来越多的医院都建立了相似的疼痛管理 组织 理想的APS组成人员包括手术室内麻醉医生 麻醉恢复室护士 病房护士 以及专门的APS人员 并有明确的分工 6 但是APS是一个新的组织机构 各医 院中组织形式还未完全统一 发展亦不平衡 正处于摸索阶段 7 作为主体的 麻醉医生同时还要从事常规的临床工作 工作量较大 麻醉医生和护士以及其 他病室工作人员之间的配合仍需协调 并且限于APS费用的考虑 目前国内术后 镇痛的管理模式仍缺乏规范性 8 尚处于探讨中 妇科手术部位均为下腹部 术中多采用硬膜外阻滞麻醉 术后进行硬膜外 镇痛 镇痛用药和方法比较统一 有利于进行术后镇痛管理模式上的探讨 从 结果可以看出 虽然术后疼痛管理的人员和职责没有变化 仅巡查医生的工作 6 连续性发生变化 即由一人一天法改变为一人一周法 后者的病人满意度明显 高于前者 前者提前拔管发生率较后者明显降低 说明术后镇痛的管理除了在 人员组织上需要完善 更需要优化管理的程序和具体职责 才能有效地改善术 后疼痛管理的质量 提高病人镇痛满意度 9 镇痛相关并发症的处理是术后镇痛管理的主要内容之一 10 有效处理和预 防并发症的重复出现是巡查医生的主要职责 和一人一天法相比 术后疼痛治 疗管理小组一人一周对病人进行巡查的方法 贯穿了绝大多数病人的术后镇痛 疗程 保持了术后镇痛监测和治疗的连续性 该法使巡查医生能够更加详细而 系统的了解了病人的术前术中及术后情况 遇到术后镇痛所出现的并发症或不 良事件能够及时处理 并且根据效果及时调整 更加高效的提高了镇痛质量和 服务 同时避免了交接班的遗漏或主观评价的差异 大大增强了巡房医生的责 任感 有助于做到术后镇痛管理规范化和个体化相结合 提前中止镇痛治疗使得术后疼痛治疗无法达到预期的时间 影响术后镇痛 的效果和降低患者对术后镇痛的满意度 大多数的并发症是可以通过合理治疗 解决问题 不需要提前中止镇痛 非并发症原因即医护人员操作性的问题如硬 膜外导管连接故障 镇痛泵故障及医护人员的主观干预等因素是引起提前中止 镇痛的主要原因 一人一周法在客观上增加了麻醉医生与患者和病房医生护士 之间的接触和交流 得到病房医生 护士的协助 使患者获得更多的术后镇痛 知识和积极有效的护理 增强与相关外科科室医生的沟通与合作 就病人的具 体情况合理使用术后镇痛方案 减少沟通不良所产生的错误干预 全面提高病 人的镇痛质量和满意度 11 总之 从本研究看来 术后疼痛治疗管理小组一人一周对病人进行巡查的 方法能够使术后镇痛管理更规范更高效 但本研究仅仅是对术后疼痛治疗管理 模式的一次探讨 日益完善的镇痛管理模式有待更进一步的探索 参考文献参考文献 1 Cousins MJ Relief of acute pain a basic human right Med J Aust 2000 172 324 2 Cousins MJ Introduction from the chairman of the symposium Euopean Journal of Pain 2001 5 124 7 3 Dolin SJ Cashman JN Bland JM Effectiveness of acute postoperative pain management Evidence from published data Br J Anesth 2002 89 409 423 4 Watt Watson J Stevens B et al Impact of preoperative education on pain management outcomes after coronary artery bypass graft surgery a pilot Can J Nurs Res 2000 31 41 56 5 Saidman L T The anesthesiologist outside the operating room a new and exciting opportunity 1988 68 1 1 6 Mackey DC Ehener M Home BL PCA and APS in the USA Anesthesiology 1995 83 1 433 7 洪溪 黄宇光 罗爱伦 术后镇痛的规范化管理 中华麻醉学杂志 2005 25 10 8 阮祥才 佘守章 急性疼痛服务 广州医药 2000 31 3 9 Ready L B Oden R Chadwick H S et al Development of an anesthesiology based postoperative management service Anesthesiology 1998 68 1 100 10 Nortclife SA Shah J Buggy DJ Prevention of postoperative nausea and vomiting after spinal morphinefor Caesarean section comparison of cyclizine dexamethasone and placebo Br J Anaesth 2003 90 5 665 670 11 陈新忠 徐鑫芬 以护士为基础 麻醉医师为督导的疼痛管理模式用于妇科术 后镇痛 中华护理杂志 2005 40 2 87 89 8 Table 1 The analgesia techniques drug and lasting time of two group cases Group AGroup B Analgesia techniques CEA497 80 8 449 82 4 PCA118 19 2 96 17 6 drug used opioid or mixtuer of opioid and local anathetics Morphine566 92 0 500 91 7 Fentanyl49 8 0 45 8 3 Bupivacaine494 80 3 453 83 1 Ropivacain121 19 7 92 16 9 Table 2 Comparison of VAS analgesic effect and patients satisfaction cases Group AGroup B Average VAS 1st day2 6 0 32 7 0 2 2nd day1 7 0 31 8 0 4 Evaluation of analgesic effect n good574 93 3 501 91 9 moderate 36 5 9 28 5 7 bad 5 0 8 10 2 4 Evaluation of patients satisfaction n good543 88 3 429 78 7 moderate63 10 2 88 16 1 bad9 1 5 28 5 2 p 0 05 compared with group B Table 3 Incidence of complication and analgesia termination cases incidence n analgesia termination because of complication n complication Group AGroup BGroup AGroup B 2 0 3 2 0 4 2 0 3 2 0 4 Respiratory depression17 2 8 12 2 2 0 0 1 0 2 Nausea17 2 8 14 2 6 1 0 2 4 1 3 Vomitting1 0 2 1 0 2 0 0 0 0 Unrine retention15 2 4 12 2 2 4 0 7 3 0 6 Itching3 0 5 3 0 6 0 0 0 0 Drowsiness2 0 3 2 0 4 1 0 2 1 0 2 Hypotension11 1 8 7 1 3 0 0 0 0 Dizziness1 0 2 1 0 2 0 0 1 0 2 Numbness of lower extremity 4 0 7 3 0 6 0 0 0 0 sums73 11 9 57 10 5 8 1 3 12 2 8 9 p 0 05 compared with group B Table 4 Other causes leading to terminating analgesia ahead of schedule Other causes lead to terminating analgesia Group A n Group B n catheter prolapse3 0 5 2 0 4 Disconnection of the connector of catheter 1 0 2 8 1 5 occlusion of the catheter1 0 2 1 0 2 bleeding or effusion in the puncture point 1 0 2 7 1 3 equipment fault0 0 5 0 9 bad analgesic effect4 0 7 3 0 6 termination by the ward staff 2 0 3 15 2 8 sums12 2 0 41 7 5 p 0 05 compared with group B The chief of the department The core group of pain treatment Anesthetic nurses Prepare and check out Anesthesiologists prescribe analgesic formula Visiting anesthesiologists Perform ward round handle the problem and feedback Ward staff Assist APS Analgesics and infusing pump Patients receiving postoperative analgesia Figure 1 The position and responsibility of APS team 10 附中文图表 表 1 两组病人镇痛方法 术后镇痛用药 模式情况 例 A 组B 组 术后镇痛使用药物 吗啡566 92 0 500 91 7 芬太尼49 8 0 45 8 3 布比卡因494 80 3