第十五节五迟五软

五迟、五软,第十五节,教学要求,目的1.了解五迟、五软的概念，与西医病名的联系。2.熟悉五迟、五软的病因病机和诊断要点，其他疗法。3.掌握五迟、五软的辨证论治。重点：五迟、五软的临床特征和证治方药难点:五迟、五软的病因病机和诊断要点,【概述】,一种生长发育障碍，成长不足病症。五迟：指立、发、行、齿、语迟；五软：指头项、口、手、足、肌肉软。 注意：五迟以发育迟缓为特征，五软以痿软无力为主症，可单独出现，也可同时出现。,一、定义,【概述】,二、发病情况1年龄：五迟，一般说来，以3岁内是主要发病年龄。6个月至1岁的幼儿尤为多见。特别是未成熟儿，多胎儿以及生长过速儿出生3、4月后即可发生。 2性质：五迟、五软是小儿发育迟缓为特征的特殊疾患，故其性质属虚属寒者多。,【概述】,二、发病情况3预后：若症状较轻，由后天调护失当引起者，治疗及时，常可康复；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起属积弱之证，往往成为痼疾，预后较差。故王肯堂在证治准绳幼科曾云：“婴孩怯弱，不耐寒暑，纵使成人，亦多有疾若投药不效，亦为废人”。,【概述】,三、命名 五迟、五软的命名，含有迟缓和痿软之义。关于五软的病名，在明徐春甫古今医统云：“五软证名曰胎怯，即由父精不足，母血气衰而得”。将五软又名为“胎怯”。四、范围 本证包括现代医学的先天性遗传神经肌肉疾病，脑发育不全，脑性瘫痪、佝偻病等。,【概述】,西医范围：佝偻 病、脑性瘫痪、智力低下、脑发育不全等。佝缕病：骨骼发育障碍或畸形，非特异性精神神语症状。 （立迟、行迟、齿迟）脑瘫：为非进行性中枢性运动障碍，严重的常伴智能低下，癫痫，语言和视力障碍，听力减退等行为异常等。（五迟五软）智能低下：是指在发育阶段一般的智力明显低于平均水平，并有适应性行为缺陷的情况。 （五迟五软）脑发育的不全：可包含脑白质、髓质等的发育不全。（五迟五软）,【概述】,源流1.诸病源候论小儿杂病诸侯“齿不生候”、“数岁不能行候”、“四五岁不能语候”。2.小儿药证直诀杂病证：“长大不行，行则脚细，齿久不生，生则不固”以及“发久不生，生则不黑”。记载了五迟的某些典型症状。3.保婴撮要五软对五迟的发病原因有详细记载：“五软者，头项、手、足、肉、口是也。皆因禀五脏之气，虚弱不能滋养充达，故骨脉不强，肢体瘦弱，源其要，总归于胃。”,【病因】,后天因素,先天因素,父母精血不足，孕期调摄失宜（精神、饮食、起居、疾病、药物、多胎等） 先天精气未充，筋骨失养而成,产时因素（难产、产伤、胎盘早剥、脐绕颈）产后因素（窒息、疾病）脑髓损伤，痰瘀阻窍。（实证为主）,五脏与五迟、五软的关系,病机及示意图,髓不充骨 立、行、齿迟 肝肾亏损禀赋不足 精血不足 筋脉失养 颈项痿软 脾肾亏虚后天失调 气血虚弱 心失所养 语迟、弱智 心脾两亏 神明失慧 肌肉失荣 口、手、足软 肌肉软 血不濡润 发迟稀少 外感六淫 药物损伤 耗伤气血 元气、阴血不充 五迟五软 窒息产伤 气血瘀阻 脏腑、经脉失养,病因病机,禀赋不足后天失调,脾肾亏虚,精血不足气血虚弱,肝肾亏损,心脾两亏,髓不充骨 立、行、齿迟,筋脉失养 颈项萎软,心失所养神明失慧,语迟、弱智,肌肉失荣 口、手、足软,血不濡润 发迟稀少,外感六淫药物损伤窒息产伤,损伤脑髓瘀阻脑络痰浊阻滞蒙蔽清窍,耗伤气血气血瘀阻,元气、阴血不充经脉失养,五迟五软,病因病机,1肝肾不足立迟、行迟、齿迟；均属肝肾不足。因肾者主骨、藏精，精生髓，故为生长之本。齿为骨之余，髓之所养。肝主筋，筋束骨而运动枢利，肝藏血，手得血而能握，足得血而能步。由于肝肾不足，则筋骨失养，故见出牙不快，行立均迟。,病因病机,2心脾两虚（心血不足）发迟、语迟均属心气不足。因发为血之余，如气血两亏，血虚失养，故见发迟。心主言，语言为智慧的一种表现，心气虚弱，脑髓不充，则智力不发达。,病因病机,病因：先天禀赋不足，后天失调病机：总为五脏不足，气血虚弱，精髓不充，导致生长发育障碍。五脏不足，气血虚弱，精髓不充（正虚）；痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主（邪实）病位：脾、肾、心、肝,【诊断】,23岁还不能站立、行走，为立迟、行迟；初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟； 12个月未出牙或牙齿过慢为齿迟；（正常6个月开始出牙，2030个月出齐） 12岁还不会说话为语迟。（正常78个月会发音，10月有意识）,（一）、临床表现,1.五迟,周岁前头仍下垂为头项软；（正常2个月勉强抬头）吸吮、咀嚼无力、时流清涎为口软；手臂不能握举为手软； 23岁不能站立、行走为足软。肌肉松弛无力为肌肉软。,2.五软：,二、西医诊断,因本病见于西医多种疾病，故下面简单介绍几种疾病诊断。,（一）脑性瘫痪,是指出生前到生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。,定义：,注意几点：脑损伤在出生前或出生一个月内；非进行性；症状多在婴儿期出现。,病因,出生前：多胎妊娠，胎儿脑发育畸形，但导致脑发育畸形的有缺氧和宫内感染等。出生时：初生儿窒息和机械损伤。出生后：早产、低出生体重、黄疸、中枢神经系统感染等。,目前认为：早产、窒息、黄疸、宫内感染是脑瘫的主要原因。,分型,痉挛型：（病变在锥体系）肌张力增高，腱反射亢进，肢体活动受限。,上肢主要表现在屈肌张力增高。肘关节屈曲，手指屈曲呈握拳状，拇指内收。,下肢大腿内收肌张力增高，大腿外展困难，踝关节屈曲。站立时足尖着地，行走时剪刀步。,分型,手足徐动型：（病变在锥体外系）在进行有意识的运动时，不自主、不协调动作过多，1岁以内肌张力低下。共济失调型：表现为小脑症状：步态不稳，摇晃，四肢动作不协调。肌张力低下，腱反射不亢进。强直型：身体异常僵硬，活动减少。震颤型：表现为四肢静止震颤。肌张力低下型：混合型：,表现,1.运动发育落后：包括粗运动、精细运动。例如：3个月俯卧不能抬头，仰卧不能踢腿。45个月，双手不能伸手触物。另外1岁以内孩子经常用一只手抓物等。,2.肌张力异常：多数肌张力增高，但手足徐动型1岁以内肌张力低下。,3.姿势异常：多种多样。例如蛙状姿势 W字姿势：阳性跟耳试验：阳性围巾征,表现,上肢肌张力低下,下肢肌张力降低,Vojat姿势反射,姿势反射检查方法之一，包括7种姿势反射，如拉起反射、立位悬垂、俯卧悬垂等。,4.反射异常：腱反射亢进，原始反射延迟消失，保护性反射延迟出现。如拥抱反射6个月消失，握持反射23个月消失，但脑瘫患儿不消失。保护性反射如45个月坐位时突然向一侧倾斜可伸出上肢支持，但脑瘫患儿不能。,表现,5.CT不是诊断脑瘫的必备条件。因有些病人脑部CT无异常。,（二）智力低下智商低于正常儿童。即IQ（intelligence quotient）低于70以下。同时存在适应性功能缺陷或损害。注意：1分型：目前多分两型：轻型IQ5070，重型：50以下。（包括以前的后三型）2. 本病原因很多，包括遗传、代谢性疾病，营养代谢性疾病等，其中常见的有苯丙酮尿症、先天愚型、甲状腺功能低下等。,（三）脑白质营养不良步态不稳，语言障碍，视神经萎缩等。但12岁前运动功能正常，病情进行性加重。确诊靠白细胞或皮肤芳香硫脂酶A活性明显降低为特征。（四）婴儿型脊髓性肌萎缩症出生时一般可，36个月出现，肢体活动减少。上下肢对称性无力，进行性加重。 腱反射减弱，肌张力低下。肌肉萎缩，智力正常。,【诊断】,根据病史，可采用X线摄片、CT、脑电图等检查方法进行检查。,（二）、辅助检查,【治疗】,一、辨证要点1.辨脏腑立迟、行迟、齿迟、头项软、手软、足软，主要在肝肾脾不足；语迟、发迟、肌肉软、口软，主要在心脾不足。,2.辨轻重五迟、五软并见，病情较重；五迟、五软仅见一、二症者，病情较轻。,【治疗】,一、治疗原则：早期发现、早期干预治疗。按小儿运动发育规律，循序渐进。综合治疗。包括针灸、推拿、药物、功能训练、物理治疗、手术治疗等。,目前我们认为推拿、针灸效果较好，若能配合药物则更佳。比方说。,【治疗】,二、治疗原则五迟、五软多属于虚证，以补为其治疗大法。如脑发育不全多属肝肾两虚，宜补养肝肾，益精填髓。脑性瘫痪、智力低下者多属心脾两虚，宜健脾养心、益智开窍。若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，治宜涤痰化瘀、通络开窍。本病要力争早期发现，及时治疗。并可配合针灸推拿疗法，教育及功能训练等综合措施，以提高疗效。,【治疗】,二、治疗原则：早期发现、早期干预治疗。按小儿运动发育规律，循序渐进。综合治疗。包括针灸、推拿、药物、功能训练、物理治疗、手术治疗等。,目前我们认为推拿、针灸效果较好，若能配合药物则更佳。比方说。,二、治疗方法：（一）推拿：有专门的推拿方法，主要由德国人创立。（二）针灸：包括体针和头皮针等。（三）药物治疗 1. 西药治疗：目前营养脑细胞药物，或针对手足徐动型给安坦。 2. 中药治疗：,辨证论治,证治分类（1）肝肾亏损 （2）心脾两虚 （3）痰瘀阻滞,1肝肾不足证主症：筋骨萎弱，发育迟缓，坐站立行走、生齿等明显迟于正常同龄小儿；头项萎软，天柱骨倒，头型方大，目无神采（面色不华，神倦无力），反应迟钝，囟宽易惊，夜卧不安；舌淡苔少，脉沉细无力，指纹色淡。治法：补肾填髓，养肝强筋方药：加味六味地黄丸加减,分证论治,1肝肾不足证辨证要点：肝肾不足，不能荣养筋骨，则筋骨牙齿不能按期生长发育，见运动功能迟缓，头形方大，囟门宽大诸症。多见于大脑发育不全、智力低下、甲状腺功能低下、脑白质营养不良等退行性脑病及出生后脑损伤等症。,分证论治,方药：加味六味地黄丸加减。常用药：熟地黄、山茱萸滋养肝肾；鹿茸（研末另吞）温肾益精；五加皮强筋壮骨；山药健脾益气；茯苓、泽泻健脾渗湿；牡丹皮凉血活血。,1肝肾不足证,加减：1.齿迟者，加紫河车、何首乌、龙骨、牡蛎补肾生齿；2.立迟、行迟者，加牛膝、杜仲、桑寄生补肾强筋壮骨；3.头项软者，加锁阳、枸杞子、菟丝子、巴戟天补养肝肾；4.易惊、夜卧不安者，加丹参、远志养心安神；5.头颅方大、下肢弯曲者，加珍珠母、龙骨壮骨强筋；6.智力低下，反应迟钝者，加用少量麝香活血通窍。,1肝肾不足证,2.心脾两虚证,证候：语言发育迟缓，智力低下，精神呆滞，头发生长迟缓，发稀萎黄，口角流涎，吮吸咀嚼无力，或见弄舌，四肢萎软，肌肉松弛；食欲欠佳，肌肤不华，大便秘结；舌质淡红或淡胖，舌苔少或无苔，脉细缓，指纹色淡。 辨证要点：心主神明，言为心声，心气虚弱，故语言迟钝，精神呆滞，智力低下。心主血，脾生血，发为血之余，心脾俱虚，血不荣发，故头发生长缓慢，发稀萎黄。脾虚生化乏源，故四肢萎软，手足失用，肌肉松弛无力。弄舌乃心虚智力不聪之证。本证多为久病体弱所致，或为代谢性疾病及某些脑炎后遗症。,2.心脾两虚证,治法：健脾养心，补益气血方药：调元散合菖蒲丸加减常用药物：人参、北芪、白术、山药、茯苓、甘草、当归、熟地、白芍、川芎、石菖蒲,2.心脾两虚证,加减：1.语迟失聪者，加远志、郁金化痰解郁开窍；2.发迟难长者，加何首乌、肉苁蓉养血益肾生发；3.四肢萎软，加桂枝温通经络；4.口角流涎，加益智仁温脾益肾固摄；5.气虚阳衰，加肉桂、附子温壮元阳；6.脉弱无力，加五味子、麦冬养阴生脉。,3.痰瘀阻滞,证候：失聪失语，反应迟钝，意识不清，动作不由自主，或吞咽困难，口流痰涎，喉间痰鸣，或关节强硬，肌肉软弱，或有癫痫发作，舌体胖有瘀斑瘀点，舌苔腻，脉沉涩或滑，指纹暗滞。辨证要点：若见于脑病后遗症及先天性脑缺陷，因痰湿内盛，蒙蔽清窍，而见智力低下，喉间痰鸣诸症。若有颅脑产伤及外伤史者，初期症状不著，日久离经之血滞而不化，则见躁动尖叫、失聪、呕吐等症。此为痰瘀交阻脑腑，气血运行不畅，脑失所养。舌上瘀点瘀斑，脉沉涩，皆为痰瘀阻滞之象。,3.痰瘀阻滞,治法：涤痰开窍，活血通络。方药：通窍活血汤合二陈汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲涤痰开窍；桃仁、红花、郁金、丹参、川芎、赤芍、麝香（少量，另吞服，或入成药）活血通络。,3.痰瘀阻滞,加减：1.心肝火旺有惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆草、羚羊角粉（另吞服）清心平肝；2.躁动者，加龟板、天麻、生牡蛎潜阳熄风；3.大便干结者，加生大黄通腑涤痰；4.并发癫痫者，参考瘀血痫治疗。,西医治疗,本病目前尚无特效或理想的药物治疗，主要是强调早期发现、及时进行功能训练、合理调养，根据病情，适当选用维生素D剂和钙剂口服治疗，用量参见佝偻病一节。,（三）其他疗法,1.中药成药（1）金刚丸 每次1丸，1日2次。用于肝肾亏损证。（2）杞菊地黄丸每服3g，1日3次。用于肝肾亏损证。（3）金匮肾气丸 每服24g，1日3次。用于肾气不足证。（4）河车大造丸每服3g，1日3次。用于精血不足，髓海空虚者。（5） 十全大补丸 每服24g，1日3次。用于心脾两虚、气血不足者。 （6）孔圣枕中丹 每服3g，1日3次。用于阴虚火旺，痰浊蒙窍者。,（三）其他疗法,2.单方验方 (1)五加皮散：五加皮为末，粥引调下，每次3克， 1日3次，用于腰脊脚膝筋骨弱而行迟者。 （2）白僵蚕：研为细粉每次05克，一日2次。 （3）楮实：补肾健脾，壮筋骨，充肌肉。每次2、3克，一日三次，宜久服。用于脾肾两亏证。,（三）其他疗法,3.针灸疗法（1）体针取大椎、百会、足三里、肾俞、关元。智力低下加四神聪、印堂；下肢瘫痪加环跳、秩边、阳陵泉；腕下垂加外关、阳池；足内翻加绝骨、昆仑；足外翻加三阴交、太溪。（2）灸法灸法灸足踝各3壮，每日1次。用于肝肾亏损证。灸心俞、脾俞，各3壮，每日1次。用于心脾两虚证。 （3）耳针取心、肾、肝、脾、皮质下、脑干。用于各证。,（三）其他疗法,4.推拿疗法 取额、脊、腰部穴。 上肢部取大椎、肩井、肩髃、曲池、阳池、合谷； 下肢部取肾俞、命门、腰阳关、居髎、环跳、殷 门、委中