普外科病历范文

1 普外科 病例摘要 XXX 女性 50 岁 主诉 进油腻食物后右上腹疼痛两天 加重 12 小时 现病史 两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛 为持续性钝痛 伴有恶心 自服 抗生素后无明显好转 12 小时前右上腹疼痛逐渐加重 呈绞痛并向右肩及背部放 散 同时出现寒战 发热 体温 38 5 故急诊来院 病后无咳嗽 咯痰 大小便如 常 既往史 既往经常有 心口痛 病史 未经诊治 个人史 无烟酒嗜好 家族史 家庭其他成员无特殊疾病记载 体格检查 体温 38 5 脉搏 98 次 分 血压 120 75MMHG 呼吸 20 次 分急性痛 苦病容 发育正常 营养中等 皮肤巩膜无黄染 锁骨上淋巴结无肿大 气管居中 胸廓无畸形 双肺叩诊无异常 听诊无干湿啰音 心率 98 次 分 心界不大 节律 齐 各瓣膜听诊区无杂音 腹部见外科情况 脊柱四肢无畸形 双膝腱反射存在 克尼格氏征阴性 巴彬斯基氏征阴性 外科情况 腹平坦 腹式呼吸存在 右上腹部压痛 可触及境界下清的包块 墨菲 氏征阳性 肝脾触及 肝区轻度叩痛 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 移动性 浊音阴性 无振水音 肠鸣音无异常 肛门指诊未见异常 辅助检查 血常规 WBC18 0X10 9 L 腹部 B 超检查 肝脏正常大小 肝内外胆管无扩张 胆总管直径 0 9CM 胆囊明显增大 13CMX7 5CM2 胆囊壁增厚 胆囊颈部可 见 1 5CM 的强回声光团伴后方声影 腹部 X 线检查 未见膈下游离气体 无液气面 初步诊断 急性胆囊炎 2 诊断依据 右上腹突发剧烈疼痛 阵发性加剧 伴有右肩背部放散痛 寒战 发热 体温 38 5 右上腹触到肿大胆囊 墨菲氏征阳性 B 超显示胆囊明显增大 13X7 5CM2 胆囊壁增厚 胆囊颈部可见 1 5CM 强回 声光团 其后可见声影 鉴别诊断 胃 十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史 发病有季节性 一般 穿孔前有上腹痛加重病史 并突然呈刀割样疼痛 体检全腹压痛 反跳痛及肌紧张 腹膜刺激征较重 X 透视下可见膈下 游离气体 腹穿可抽出混浊性液体 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史 上腹疼痛剧烈并向腰背部放散 腹部体检可有上腹压痛 肌紧张 B 超检查可有胰腺形态的变化 血 尿淀粉 酶升高 腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断 进一步检查 血 尿淀粉酶 CT 治疗原则 抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术 胆石症 病例摘要 患者 男性 38 岁 主诉 突发上腹部疼痛 2 天 发热 黄疸 1 天 现病史 2 天前无明显诱因 突发性出现上腹部疼痛 呈持续性剧痛 阵发必珈剧 3 向右肩及右后背部放散 疼痛时伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 曾在当地 医院静点 消炎药 用药不详 未见明显好转 一天前出现寒战 发热 体温达 39 左右 并出现皮肤巩膜黄染 尿色如桔汁状 故来我院诊治 既往史 既往有右上腹疼痛发作史 个人史 有烟酒嗜好 家庭史 家庭成员无类似疾病记载 体格检查 体温 39 5 脉搏 96 次 分 呼吸 24 次 分 血压 120 MMHG 急性痛苦 病容 表情淡漠 巩膜黄染 皮肤黄染 双肺叩诊无异常 听诊未闻及干湿啰音 心界不大 心律齐 心率 96 次 分 各瓣膜区无杂音 腹部见外科情况 脊柱 四 肢无畸形 双膝腱反射存在 克尼格氏征阴性 巴彬斯基氏征阴性 外科情况 腹平坦 腹式呼吸减弱 右上腹压痛 反跳痛 肌紧张阳性 右上腹可 触及肿大之胆囊 触礁痛明显 肝区叩痛阳性 肝浊音界位于右锁骨中线第 4 肋 间 移动性浊音阴性 肠鸣音减弱 辅助检查 血常规 WBC18 5X10 9 L 中性粒细胞 85 淋巴细胞占 15 T BIL78UMOL L 参考值 3 20UMOL L D BIL58UMOL L 参考值 0 7UMOL L I BIL20UMOL L 参考值 3 13UMOL L 腹部 B 超肝脏增大 肝内胆管扩张 胆总管直径 2 0CM 胆总管未端可见 2 个强回声光团 直径分别为 2 3CM 及 2 0CM 后方伴声影 胆囊增大 10X6CM 腹部 X 线透视右侧膈肌明显增高 无隔下游离气体 未见液气面 初步诊断 胆总管结石 诊断依据 突发上腹剧痛 2 天 寒战 发热 皮肤巩膜黄染 1 天 4 体检右上腹压痛 反跳痛及肌紧张 胆囊增大 化验白细胞增高 总胆红素 直接胆红素均增高 B 超示胆总管扩张 胆总管末端探及结石回声 鉴别诊断 壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛 但一般皮肤巩膜黄染在先 而且是进 行性加重 疼痛一般是右上腹胀痛不适 无胆绞痛和寒战 高热 B 超和 CT 检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位 有助于诊断 胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史 发病有季节性 一般穿 孔前有上腹痛加重病史 并突然刀割样疼痛 体检全腹压痛 反跳痛及肌紧张 腹膜刺激征较重 X 线透视下可见膈下游离气体 腹穿可抽出混浊性液体 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史 上腹疼痛剧烈并向腰背部放散 腹部体检可有上腹压痛 肌紧张 B 超检查可有胰腺形态变化 血 尿淀粉酶 升高 腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断 进一步检查 血 尿淀粉酶 尿常规 腹部平片 腹部 CT 治疗原则 抗炎症治疗同时急诊手术 思考题 CHARCOT 三联征是什么 本病的主要病因是什么 第 28 节 急腹症 消化道穿孔 5 病例摘要 XXX 男 40 岁 主诉 间断发作性上腹疼痛 8 年余 近一周加重 突发性上腹刀割样痛 6 小时 现病史 8 年前经常出现上腹隐痛不适 以饱食后加重 每年的春秋季好发 曾诊 断为胃溃疡 服用胃药疼痛可缓解 6 小时前饱食后突感上腹部剧痛 呈持续性 刀割样 向右肩及背部放散 恶心未呕 上腹部疼痛自上转移至右下腹 很快感 到全腹痛 现自觉发烧 发病后未排大小便 既往史 否认肝炎 结核等传染病史 个人史 生于本地 嗜酒每日 1 2 两 家族史 其父患胃溃疡病史 10 年 家族其他成员无特殊记载 体格检查 体温 37 5 脉搏 112 次 分 呼吸 20 次 分 血压 90 60MMHG 急性痛 苦病容 面色苍白 被动体位 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未触及肿大 气 管居中 胸廓无畸形 双侧呼吸运动对称 双肺叩诊清音 听诊无异常 心界叩诊 不大 心率 112 次 分 心律齐 各瓣膜区未听到杂音 腹部见外科情况 四肢无畸 形 双膝腱反射存在 克尼格氏征阴性 巴彬斯基征阴性 外科情况 腹胀 腹式呼吸减弱 全腹压痛 反跳痛及肌紧张 压痛以上腹部为著 腹部呈板状硬 肝脾未触及 肝浊音界未叩出 肝区无叩击痛 移动性浊音阳性 无振水音 听诊肠鸣音消失 辅助检查 血常规 WBC15 0X10 9 L 中性粒细胞 80 淋巴细胞占 20 血淀粉酶 128 温氏单位 腹部 B 超示腹部可见液性暗区 右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约 5ML 初步诊断 胃溃疡急性穿孔 6 感染性休克 诊断依据 间断发作性上腹疼痛 8 年余 近一周加重 突发性上腹刀割样疼痛 6 小时 体温 37 5 脉搏 112 次 分 血压 90 60MMHG 全腹压痛 反跳痛及肌紧张 压痛以上 腹部为著 全腹呈板状硬 肝浊音业余时间消失 腹部移动性浊音阳性 白细胞 增高 腹部 B 超可见液性暗区 腹穿抽出黄色混浊液体 5ML 鉴别诊断 急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛 血压下降 面色苍白 脉细数 伴有呕吐 但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹 早期腹膜刺激体征一般不明显 发 病前有暴饮暴食史 检查时没有气腹征 且血淀粉酶测定超过 256 温氏单位 急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹 引起右下 腹疼痛和压痛 可与阑尾炎相混淆 但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严 重 起病时逐渐加重 不伴休克体征 也无气腹征 进一步检查 腹部 X 线检查肺下游离气体 血尿淀粉酶 治疗原则 立即行急诊手术治疗 手术前积极抗休克对症治疗 思考题 手术治疗应采取何种术式 术后可能出现的并发症有哪些 急性胰腺炎 病例摘要 XXX 男 28 岁 7 主诉 饮酒后上腹部疼痛 5 小时 现病史 5 小时前于聚餐大量饮酒后 感到上腹部偏左不适 既而出现疼痛 呈刀 割样 放散至左肩背部 伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 含有胆汁样物 无 咖啡样液 共呕吐 2 次 呕吐后腹痛不缓解 并感腹痛逐渐扩散至全腹 逐渐出 现腹胀 发热 无寒战 无手足麻木感 因而来院就诊 发病后 有少量排气 排 便 腹胀加剧后排气 排便停止 尿少而黄 既往史 既往健康 否认肝炎 结核等传染病史 个人史 有饮酒嗜好 每日 2 3 两 吸烟每日 20 支左右 家族史 家族其他成员无特殊病史记载 体格检查 体温 38 5 脉搏 90 次 分 呼吸 28 次 分 血压 120 80MMHG 急性痛 苦病容 神志清 抬入病房 被动体位 皮肤巩膜无黄染 心肺检查无明显异常 四肢无畸形 双膝腱反射存在 克尼格氏征阴性 巴彬斯基征阴性 外科情况 腹胀明显 未见胃肠型 全腹压痛 反跳痛 肌紧张阳性 肝区无叩痛 肝浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间 听诊肠鸣音减弱消失 辅助检查 血常规 WBC12X10 9 L 腹部 X 线检查见小肠及旨肠均积气 并可见数个小液气平面 腹部 B 超检查肝胆未见异常 胰腺弥漫性肿大 呈弱回声 边缘轮廓不规则 不清 腹部可探及液性暗区 CT 检查示胰腺弥漫性肿大 密度不均匀 边界模糊 胰周脂肪间隙消失 胰 周积液 腹穿液外观呈血性混浊 且可见脂肪小滴 腹穿液淀粉酶测定为 512 温氏单 位 初步诊断 急性出血性坏死性胰腺炎 8 诊断依据 大量饮酒后 5 小时感到上腹部偏左不适 继而出现刀割样疼痛 全腹胀 压痛 反跳痛阳性 腹部移动性浊音阳性 WBC 增高 12X10 9 L 腹部 B 超检查 胰腺增大 边缘回声不清 腹部可探及液性暗区 腹部 CT 检查 胰腺弥漫性肿大 胰周脂肪间隙消失 腹部穿刺抽出血性混 浊液 淀粉酶测定为 512 温氏单位 鉴别诊断 急性胆囊炎 胆石症 胆绞痛这几种疾病均有寒战 高热 MURPHY 征阳性 胆囊肿大之表现 胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史 腹肌呈板状硬 肝浊音区缩小或 消失 膈下游离气体 急性肠梗阻阵发性腹痛 听诊有气过水音和金属音 肠腔有气液面 闭袢影像等 急性肾绞痛阵发性绞痛 腰部为重 向下腹 腹股沟和阴部放射 腹肌 软 且伴有血尿 尿频 尿痛 急性胃肠炎有饮食不洁史 阵发性腹痛伴恶心 呕吐 腹泻 腹肌软 无明显触痛 肠鸣音亢进或正常 冠心病发作胸闷 胸痛 向颈部和左上臂放射 腹部无体征 心电图异 常表现 进一步检查 血 尿淀粉酶 心电图 立位腹平片 9 治疗原则 手术疗法清除坏死组织 灌洗引流 术后消炎 对症治疗及抗胰酶治疗 思考题 本病的病理类型临床如何判定 急性胰腺炎常见的病因有哪些 粘连性绞窄性肠梗阻 病例摘要 XXX 男 32 岁 主诉 腹部阵发性绞痛 1 天 持续性疼痛 4 小时 现病史 1 天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛 位置不固定 疼痛时伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃肠内容物 混有胆汁 无粪臭味 伴有轻度腹胀 有少量排气 排便 曾在当地医院就诊 X 线检查见腹腔肠管轻度积气 未见液气面 故给予 抗炎 解痉 止痛治疗 4 小时前病人腹痛呈持续性加重 呕吐频繁 呕吐物混有 暗红色血性液体 且伴有明显口渴 头晕 心悸症状 肛门排气排便停止 既往史 10 年前因腹外伤行脾切除术 个人史 出生于当地 无烟酒嗜好 家族史 家族成员无特殊病史记载 体格检查 体温 37 5 脉搏 100 次 分 呼吸 28 次 分 血压 90 60MMHG 急性痛 苦病容 表情淡漠 尚能正确回答提问 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 气 管居中 双侧胸部呼吸运动对称 双肺听诊无异常 心界不大 心率 100 次 分 心 律齐 心脏各瓣膜听诊区无杂音 腹部见外科情况 四肢无畸形 双膝腱反射存 在 克尼格氏征阴性 巴彬斯基征阴性 外科情况 腹膨隆 右中腹部可见肠型 全腹压痛 并有肌紧张及反跳痛 肝浊音 10 界位于右锁骨中线第 5 肋间 移动性浊音可疑阳性 肠鸣音减弱 直肠指诊未发 现异常 辅助检查 血常规 WBC15X10 9 L 尿常规 WBC1 2 个 HP 血 NA 130MMOL L 血 CL 90MMOL L HCO3 16MMOL L 血淀粉酶 64 温氏单位 腹部 X 线可见腹腔内有多个液气面 呈阶梯状 液面直径最大约 5 厘米 腹部 B 超显示肠间可见液性暗区 初步诊断 粘连性绞窄性肠梗阻 诊断依据 既往腹部手术病史 10 年 腹部阵发性绞痛 1 天 持续性疼痛 4 小时伴排气排便 停止 腹膨隆 右中腹部可见肠型 全腹压痛 反跳痛及肌紧张 移动性浊音可疑 阳性 肠鸣音弱 化验检查 WBC15X10 9 L 血 NA 130MMOL L 血 CL 90MMOL L HCO3 16MMOL L X 线透视可见多个液气面 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔病人多数有较长胃十二指肠溃疡病史 穿孔前溃疡症状加重 最主要的症状是突发性腹痛 非常强烈 呈刀割样 从上腹部很快波及全腹 体检全腹板状硬 一般腹部 无包块 腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液 腹部 X 线透视 可见膈下游离气体 可协助诊断 急性胰腺炎常有胆道系统病史或暴饮暴食病史 主要症状是腹 11 痛较为剧烈 以上腹部为主 向腰背部放射 腹膜刺激征明显 化验检查早期血淀粉酶升高 24 小时后可有尿淀粉酶的升高 B 超检查和腹穿液淀粉酶测定有助于鉴别诊断 急性胆囊炎多由于胆囊管因结石梗阻所致 出现上腹部剧烈绞 痛 阵发性加重 疼痛常放射至右肩或右背部 并出现恶心 呕 吐等消化道症状 检查右上腹有压痛和肌紧张 MURPHY 征阳 性 部分病人有上腹触及肿大之胆囊而误认为是肿块 一般病人 无明显腹膜刺激征 可依据 B 超检查进行鉴别诊断 进一步检查 腹穿抽出血性液体 钡剂灌肠 治疗原则 胃肠减压 抗炎 抗休克及纠正水电解质紊乱同时 立即行剖腹探查术 思考题 病人在治疗过程中有何经验教训 本病人其他合并症有哪些 其病理基础是什么 肠梗阻的非手术治疗包括哪些 急性小肠扭转 病例摘要 XXX 男 30 岁 主诉 突发性上腹疼痛 5 小时入院 现病史 5 小时前于饱食后参加排球比赛时突感脐周剧痛 为持续性阵发性加重 牵涉至腰背部 伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 无血性液 无发热 病后未 12 排气 排便 既往史 既往健康 无手术病史 否认肝炎 结核及胃病史 个人史 无烟酒嗜好 家族史 家族成员无特殊病史记载 体格检查 体温 36 3 脉搏 100 次 分 呼吸 20 次 分 血压 120 75MMHG 急性 痛苦美容 大汗淋漓 被动蜷曲卧位 意识清晰 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无 肿大 气管居中 胸廓无畸形 双侧胸部呼吸运动对称 双肺听诊无干湿啰音 心 界不大 心率 100 次 分 心律齐 心脏各瓣膜听诊区无杂音 腹部见外科情况 四 肢无畸形 双膝腱反射存在 克尼格氏征阴性 巴彬斯基征阴性 外科情况 腹部膨隆 脐左上方隐约可见一包块 全腹压痛 脐左上方触及一包块 界限不清 压痛明显并有反跳痛 肝脾肋下未触及 腹部移动性浊音阴性 肝浊 音界存在 肠鸣音减弱 直肠指诊未发现异常 辅助检查 血常规 WBC12 5X10 9 L 血红蛋白 120G L 血淀粉酶 64 温氏单位 腹部透视可见突出孤立肠袢 多个大液气平面 未见膈下游离气体 初步诊断 急性小肠扭转 诊断依据 青壮年 有饱食后剧烈运动病史 突发脐周疼痛呈持续性阵发性加重 伴有恶心 呕吐 排气 排便停止 体检病人被动蜷曲侧卧位 脐左上方触及一包块 压痛明显 全腹压痛及肌紧张 腹部透视可见多个大液气平面和突出孤立的肠袢 鉴别诊断 见肠粘连 进一步检查 13 腹部 B 超 钡剂灌肠 治疗原则 胃肠减压 抗炎及支持治疗 同时立即急诊行剖腹探查术 扭转复位或行肠切除 术 思考题 本病人为何需行急诊手术 不同部位的肠扭转各有何特点 病例摘要 李 XXX 女 23 岁 工人 主诉 因转移性右下腹部疼痛伴发热 36 小时急诊入院 现病史 36 小时前因进食不洁食物而出现腹痛 开始为上腹及脐周疼痛 为持续 性钝痛 自行口服胃乐新后腹痛未缓解 继之出现发热 体温未测 腹痛剧烈时 伴恶心并呕吐一次 呕吐物为胃内容物 非喷射状 今晨疼痛逐渐转移至右下腹 且为持续性 发病后病人无咳嗽 咯痰 有少量排气 排便 无尿频 尿急 尿痛 及腰痛症状 既往史 既往健康 否认肝炎 结核 伤寒病史 无外伤史 手术史 个人史 未到过外地 无烟酒嗜好 家族史 家族成员无特殊病史记载 体格检查 体温 38 5 脉搏 90 次 分 呼吸 20 次 分 血压 120 75MMHG 发育良 好 神志清楚 自主体位 查体合作 急性痛苦病容 皮肤巩膜无黄染 无出血点 及皮疹 全身浅表淋巴结未触及 头颅五官无异常 咽无充血 扁桃体无肿大 气 管居中 双侧甲状腺不大 胸廓形态正常 叩诊清音 双肺呼吸音清晰 心界不大 心率 90 次 分 心律齐 心脏各瓣膜听诊区无杂音 腹部见外科情况 肛门外生殖 14 器未见明显异常 脊柱四肢无畸形 活动自如 双膝腱反射存在 克尼格氏征阴 性 巴彬斯基征阴性 外科情况 右下腹麦氏