用人单位职业卫生档案(式样)

附件 用人单位职业卫生档案 式 样 2017 年 11 月 1 目 录 档案建立要求及格式 一 档案管理要求 一 职业卫生档案管理要求 二 职业健康监护档案管理要求 二 档案设置 三 档案内容 一 建设项目职业卫生 三同时 档案 二 职业卫生管理档案 三 职业卫生宣传培训档案 四 职业病危害因素监测与检测评价档案 五 用人单位职业健康监护管理档案 六 劳动者个人职业健康监护档案 七 职业卫生工作档案 其他类 2 档案建立要求及格式 一 档案管理要求 一 职业卫生档案管理要求 1 用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要 求建立 职业卫生档案 由职业卫生管理部门综合管理 制定 借阅登记等管理制度并设专人管理 用人单位为总公司或集团 公司的 公司总部的职业卫生档案可适当简化 但其下属用人 单位必须按本通知要求设立职业卫生档案 2 职业卫生档案 由七个分档案组成 档案应分别使用 统一的档案盒分类保存 档案盒应注明档案名称 3 职业卫生档案 是职业卫生监督管理和监察执法的重 要依据 应永久保存 妥善保管 当管理人员变化时 要做好 交接工作 4 职业卫生档案 涉及职工个人隐私和单位的保密信息 应做好保密工作 5 若用人单位涉及项目及人员较多 可参照样表增加表格 予以补充 6 职业卫生档案 式样可根据工作实际做适当调整 但 所涉及主要内容不能缺少 7 用人单位发生分立 合并 解散 破产等情形的 职 业卫生档案 应按照 档案管理的有关规定移交保管 3 8 本通知下发前用人单位已建立 职业卫生档案 的 应 按本通知要求重新完善 并分类归档保存 二 职业健康监护档案管理要求 1 用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要 求建立 职业健康监护档案 由职业卫生管理部门综合管理 编制职业健康监护档案汇总表 制定查阅 复印 告知等登记 管理制度并设专人管理 2 职业健康监护档案 应一人一档 设专用的档案袋 放置在专用档案柜 其中胸片的存档可根据用人单位实际情况 既可放入一人一档的 职业健康监护档案 也可集中保存 但 集中保存时必须注明档案编号和姓名 并编制目录 档案袋封 面格式见 劳动者个人职业健康监护档案 3 职业健康监护档案 应在劳动者进入用人单位从事接 触职业病危害作业 包括转岗到接触职业病危害作业岗位 和 从事有特殊健康要求作业时设立 4 职业健康监护档案 应及时存档 长期保存 妥善保 管 任何单位和个人不得隐瞒 伪造 篡改 毁损 随意借阅 销毁 遗弃 职业健康监护档案 及其相关信息 要确保劳动 者的职业健康隐私权 保密权 5 劳动者或者其近亲属 委托代理人 职业卫生监督检查 人员查阅 复印本档案 用人单位不得拒绝 不得提供虚假档 案材料 并做好借阅记录 6 劳动者离开用人单位时 有权索取本人职业健康监护档 4 案复印件 用人单位应如实 无偿提供 并在所提供的复印件 上签章 7 用人单位发生分立 合并 解散 破产等情形的 职 业健康监护档案 应按照 档案管理的有关规定移交保管 8 职业健康监护档案 管理人员调离时 必须办好交接 手续 交接人双方必须签字 9 职业健康监护档案 格式可根据工作实际做适当调整 并参照样表在相应表格后附加表格予以补充 10 本通知下发前用人单位已建立 职业健康监护档案 的 应按本通知要求重新完善 并分类归档保存 二 档案设置 1 分类档案一 建设项目职业卫生 三同时 档案 2 分类档案二 职业卫生管理档案 3 分类档案三 职业卫生宣传培训档案 4 分类档案四 职业病危害因素监测与检测评价档案 5 分类档案五 用人单位职业健康监护管理档案 6 分类档案六 劳动者个人职业健康监护档案 7 分类档案七 职业卫生工作档案 其他类 三 档案内容 一 建设项目职业卫生 三同时 档案 1 建设项目职业卫生 三同时 审查登记表 表 1 1 2 建设项目批准文件 3 职业病危害预评价委托书与预评价报告 5 4 建设项目职业病防护设施设计专篇 5 职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6 建设单位对职业病危害预评价报告 职业病防护设施设 计专篇 职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 7 安全监管部门审核 审查 验收批文 8 建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9 全套竣工图纸 验收报告 竣工总结 10 工程改建 扩建及维修 使用中变更的图纸及有关材 料 二 职业卫生管理档案 1 职业病防治法律 法规 规范 标准 文件一览表 表 2 1 2 职业卫生管理制度 操作规程一览表 表 2 2 3 职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 4 职业卫生管理人员一览表 表 2 3 5 职业病危害因素清单 岗位分布及人员接触情况表 表 2 4 6 产生职业病危害的设备 材料及警示标识一览表 表 2 5 7 职业病防治年度计划及实施方案 附 年度职业病防治 计划实施检查表 表 2 6 8 职业病危害项目申报表及回执 附 职业病危害项目申 报基本情况表 表 2 7 6 职业病危害项目申报登记表 表 2 7 1 9 人员变动表 表 2 8 10 年度职业病防治经费一览表 表 2 9 11 职业病防护设施 应急救援设施一览表 表 2 10 12 职业病防护设施检修 维护记录表 表 2 11 13 职业病防护设施 应急救援设施检修 维护 更换汇总表 表 2 12 14 年度个人防护用品发放 更换 维护记录 表 2 13 15 警示标识与职业病危害告知 附 工作场所警示标识 一览表 表 2 14 职业病危害告知内容包括规章制度 操作规 程 劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果 职业病防护 措施和待遇 作业场所职业病危害因素检测评价结果 职业健 康检查和职业病诊断结果等的告知凭证 16 职业病危害事故应急救援预案 17 用人单位职业卫生检查和处理记录表 表 2 15 18 职业卫生监管意见和落实情况记录表 表 2 16 包括 现场检查笔录 行政处罚决定书 奖励等资料 三 职业卫生宣传培训档案 1 用人单位职业卫生培训计划 2 用人单位负责人 职业卫生管理人员职业卫生培训证明 3 劳动者职业卫生宣传培训 年度职业卫生宣传培训一览表 表 3 1 附 培训通知 培训教材 培训记录 考试试卷 宣传 7 图片等纸质和摄录像资料 4 职业卫生日常培训一览表 表 3 2 5 年度职业卫生培训工作总结 四 职业病危害因素监测与检测评价档案 1 生产工艺流程 2 职业病危害因素检测点分布示意图 3 可能产生职业病危害设备 材料 化学品 一览表 表 4 1 附 化学品安全中文说明书 标签 标识及产品检验报告 等 4 接触职业病危害因素汇总表 表 4 2 5 职业病危害因素日常监测季报汇总表 表 4 3 6 职业病危害因素浓度 强度 日常监测记录 表 4 4 7 职业病危害因素检测 监测超标整改一览表 表 4 5 8 职业卫生技术服务机构资质证书 9 职业病危害因素检测评价合同书 10 职业病危害检测与评价报告书 11 职业病危害因素检测与评价结果报告 五 用人单位职业健康监护管理档案 1 职业健康检查机构资质证书 2 职业健康检查结果汇总表 表 5 1 3 职业健康检查异常结果登记表 表 5 2 附 职业健康监护结果评价报告 8 4 职业病患者一览表 表 5 3 疑似职业病患者一览表 表 5 4 附 职业病诊断证明书 职业病诊断鉴定书等 5 职业病和疑似职业病人的报告 注 在接到体检结果 诊断结果 5 日内报告 6 职业病危害事故报告和处理记录表 表 5 5 7 职业健康监护档案汇总表 表 5 6 8 职业健康检查结果告知记录 表 5 7 六 劳动者个人职业健康监护档案 1 劳动者个人信息卡 表 6 1 2 工作场所职业病危害因素检测结果 表 6 2 3 历次职业健康检查结果及处理情况 表 6 3 4 历次职业健康体检报告 职业病诊疗等资料 5 其他职业健康监护资料 七 职业卫生工作档案 其他类 1 优先采用有益职业健康的新技术 新工艺 新材料情况 表 7 1 2 可能产生职业病危害设备的中文说明书 表 7 2 3 外包工管理台账 外包工职业健康监护情况统计表 表 7 3 4 现场急救用品配置情况 表 7 4 5 岗位补贴情况 接害作业劳动者 表 7 5 9 档案编号 建设项目职业卫生 三同时 档案 用 人 单 位 职业卫生管理负责人 联 系 电 话 电 子 邮 箱 10 目 录 1 建设项目职业卫生 三同时 审查登记表 表 1 1 2 建设项目批准文件 3 职业病危害预评价委托书与预评价报告 4 建设项目职业病防护设施设计专篇 5 职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6 建设单位对职业病危害预评价报告 职业病防护设施设计专 篇 职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 7 安全监管部门审核 审查 验收批文 2016 年 7 月份以前 的 项目 8 建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9 全套竣工图纸 验收报告 竣工总结 10 工程改建 扩建及维修 使用中变更的图纸及有关材料 11 表表 1 1 建设项目职业卫生 三同时 审查登记表 项目名称项目名称 项目类型项目类型 项目投资 项目投资 建设工期建设工期 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 存在的主要职业病危害因素 存在的主要职业病危害因素 审查结论 审查结论 预评价审核预评价审核 设计审查设计审查 严重危害项目 严重危害项目 竣工验收竣工验收 年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 注明 注明 项目类型选择 新建 改建 扩建 技改 技术改造 引进 技 术引进 填报 12 档案编号 职业卫生管理档案 年度 用 人 单 位 职业卫生管理负责人 联 系 电 话 电 子 邮 箱 13 目 录 1 职业病防治法律 行政法规 规章 标准 文件 表 2 1 2 职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 表 2 2 3 职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 4 职业卫生管理人员一览表 表 2 3 5 职业病危害因素清单 岗位分布及人员接触情况表 表 2 4 6 产生职业病危害的设备 材料及警示标识一览表 表 2 5 7 职业病防治年度计划及实施方案 附 年度职业病防治计划实施检查表 表 2 6 8 职业病危害项目申报表及回执 附 职业病危害因素申报基本情况表 表 2 7 职业病危害项目申报登记表 表 2 7 1 9 人员变动表 表 2 8 10 职业病防治经费 表 2 9 11 职业病防护设施一览表 表 2 10 12 职业病防护设施维护和检修记录 表 2 11 13 职业病防护设施 应急救援设施检修 维护 更换汇总表 表 2 12 14 个人防护用品的购买 发放 更换 维护记录 表 2 13 15 警示标识与职业病危害告知 附 工作场所警示标识一览表 表 2 14 职业病危害告知内 容包括规章制度 操作规程 劳动过程中可能产生的职业病危 害及其后果 职业病防护措施和待遇 作业场所职业病危害因 素检测评价结果 职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证 16 职业病危害事故应急救援预案 17 用人单位职业卫生检查和处理记录 表 2 15 14 18 职业卫生监管意见和落实情况资料 表 2 16 包括 现场检查笔录 行政处罚决定书 奖励等资料 15 表 2 1 职业病防治法律 法规 规范 标准 文件一览表 序号序号 来发文来发文 日日 期期 职业卫生法律 法规 规章 职业卫生法律 法规 规章 规范 标准 文件名称规范 标准 文件名称 编号编号实施时间实施时间发布部门发布部门 备注备注 12012 2 31职业病防治法主席令五十二号2011 12 31国家安全总局 22012 8 2工作场所职业卫生监督管理规定国家安监总局 47 号令 2012 6 1国家安全总局 32012 8 2职业病危害项目申报办法国家安监总局 48 号号 2012 6 1国家安全总局 42012 8 2用人单位职业健康监护监督管理办法国家安监总局 49 号令 2012 6 1国家安全总局 52012 8 2职业卫生技术服务机构监督管理暂行 办法 国家安监总局 50 号令 2012 7 1国家安全总局 62012 8 2 建设项目职业卫生 三同时 监督管 理暂行办法 国家安监总局 51 号令 2012 7 1 国家安全总局 72007 12 20江苏省劳动防护用品配备标准 苏安监 2007 196 号 2007 11 20江苏省安监局 92012 8 2 国家安全监管总局关于公布建设项目 职业病危害风险分类管理目录 2012 年版 的通知 安监总安健 2012 73 号 2012 5 31 国家安全总局 102012 3 28 转发 国家安全监管总局关于进一步 加强建设项目职业卫生 三同时 工 作的通知 的通知 苏安监办 2011 113 号 2011 12 28江苏省安监局 112012 3 2 国家安全监管总局关于开展用人单位 职业卫生基础建设活动的通知 安监总安健 2013 38 号 2011 12 22 国家安全总局 注 1 本表记录用人单位收集的职业病防治法律 法规 规范 标准和文件 文件包括上级机关发文和企业发文 2 发布部门是指发文机关或企业发文部门 16 表 2 2 职业卫生管理制度 操作规程一览表 注 1 本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程 每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档 2 岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并 但内容必须有职业病防护设施 应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定 序号序号管理制度 操作规程名称管理制度 操作规程名称实施时间实施时间实施部门实施部门备注备注 一一职业病防治计划和实施方案职业病防治计划和实施方案2016 年 1 月 3 日 二二职业卫生管理制度职业卫生管理制度2016 年 1 月 3 日 1职业病危害警示与告知制度2016 年 1 月 3 日 2职业病危害项目申报制度 2016 年 1 月 3 日 3职业病防治宣传教育培训制度2016 年 1 月 3 日 4职业病防护设施维护检修制度2016 年 1 月 3 日 5职业病防护用品管理制度2016 年 1 月 3 日 6职业病危害因素监测与评价管理制度2016 年 1 月 3 日 7建设项目职业卫生 三同时 管理制度2016 年 1 月 3 日 8劳动者职业健康监护及其档案管理制度2016 年 1 月 3 日 9职业病危害事故处置与报告制度2016 年 1 月 3 日 10职业病危害应急救援与管理制度2016 年 1 月 3 日 11其它职业卫生管理制度2016 年 1 月 3 日 三三岗位职业卫生操作规程岗位职业卫生操作规程2016 年 1 月 3 日 1粉尘岗位职业卫生操作规程2016 年 1 月 3 日 2噪声岗位职业卫生操作规程2016 年 1 月 3 日 17 职业卫生管理制度目录 一 职业病危害防治责任制度 二 职业病危害警示与告知制度 三 职业病危害项目申报制度 四 职业病防治宣传教育培训制度 五 职业病防护设施维护检修制度 六 职业病防护用品管理制度 七 职业病危害监测及检测评价管理制度 八 建设项目职业卫生 三同时 管理制度 九 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 十 职业病危害事故处置与报告制度 十一 职业病危害应急救援与管理制度 十二 岗位职业卫生操作规程 十三 法律 法规 规章规定的其他职业病防治制度 18 表 2 3 职业卫生管理人员一览表 组组 成成姓姓 名名 性性 别别 所在部门所在部门职职 务务职职 称称专专 兼职兼职 是否经过安监部是否经过安监部 门职业卫生培训门职业卫生培训 电电 话话备注备注 主要负责人李士玉男总经理办公室总经理专职是0515 分管负责人陶仕虎男总经理办公室 总经理助 理 专职是0515 部门负责人董永春男生技处副处长专职是0515 具体负责人蔡正雄男生技处副处长工程师专职是0515 李来峰男生技处安全主管专职是0515 管理人员 19 表 2 4 职业病危害因素清单 岗位分布及人员接触情况表 部门部门 车间车间 岗位岗位 名称名称 序号序号姓名姓名性别性别 粉尘名称及粉尘名称及 接触时间接触时间 化学毒物名称及接触时间化学毒物名称及接触时间 物理因素名称物理因素名称 及接触时间及接触时间 其他危害因素名称其他危害因素名称 及接触时间及接触时间 1柏高军男2 小时 天 噪声 1 小时 天 2王照军男2 小时 天 噪声 1 小时 天 3孙健男2 小时 天 噪声 1 小时 天 粉磨工 段 巡检工 4李安东男2 小时 天 噪声 1 小时 天 合计 岗位数 人数 种类数 人数 种类数 人数 种类数 人数 种类数 人数 1张飞男 1 小时 天 噪声 0 5 小时 天 2卞长青男 1 小时 天 噪声 0 5 小时 天 3闻宝洲男 1 小时 天 噪声 0 5 小时 天 粉磨工 段 管理人员 合计 岗位数 人数 种类数 人数 种类数 人数 种类数 人数 种类数 人数 总计 岗位数 总人数 种类数 人数 种类数 人数 种类数 人数 种类数 人数 填表人 部门负责人 注 1 本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布 人员接触情况 每年 1 月份填写 内容为上年度数据 2 接触时间是指每个班接触时间 以小时计 可在危害因素种类后以括号内的数字表示 如矽尘 6 3 合计是指一个部门或车间汇总情况 总计是指用人单位汇总情况 4 其他危害因素是指生物因素 放射性危害因素等 5 岗位人员变动时 应及时将变动情况填入表 2 8 20 表 2 5 产生职业病危害的设备 材料及警示标识一览表 序号序号 设备 材料设备 材料 名称名称 生产或供货生产或供货 单位单位 用量用量 产量产量 吨 年 吨 年 主要成分主要成分 可能产生的可能产生的 职业病危害因素职业病危害因素 使用的使用的 作业场所作业场所 用途用途 有无中文有无中文 说明书说明书 警示标识警示标识 设置种类及数量设置种类及数量 1 磨机 中信重工公司 粉尘 噪声粉磨工段水泥粉磨有 戴好防尘口罩 2 只 戴好护耳塞 2 只 2 空压机 南京压缩机厂 噪声粉磨工段收尘供气有戴好护耳塞 1 只 3 装船机 海安金鹏公司 粉尘装卸工段水泥发货有戴好防尘口罩 1 只 4 吊机 无锡工力公司 粉尘 噪声装卸工段原料卸货有 戴好防尘口罩 1 只 戴好护耳塞 1 只 吸灰机 杭州云天公司 粉尘 噪声装卸工段原料卸货有 戴好防尘口罩 1 只 戴好护耳塞 1 只 填表人 部门负责人 注 1 本表记录用人单位产生职业病危害的设备 材料 材料是指各种原辅材料及产品 副产品和中间产品 2 设备 材料名称按工艺流程顺序填写 先填设备 后填材料 3 产量的单位可根据企业实际情况填写 4 警示标识设置种类是指 图形标识 警示线 警示语句 告知卡 等 详见 GBZ158 2003 21 表 2 6 年度职业病防治计划实施检查表 序号序号日期日期职业病防治计划内容职业病防治计划内容实施情况实施情况实施负责人实施负责人备注备注 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 22 表 2 7 职业病危害项目申报基本情况表 单位 盖章 单位 盖章 主要负责人 主要负责人 日期 日期 申报类别初次申报 变更申报 变更原因 单位注册地址工作场所地址 企业类型大 中 小 微 行业分类 法定代表人联系电话 专职 职业卫生管理机构有 无 职业卫生管理 人员数 兼职 劳动者总人数职业病累计人数 粉尘类 有 无 接触人数 化学物质类 有 无 接触人数 物理因素类 有 无 接触人数 放射性物质类 有 无 接触人数 职业病危害因素种 类 其他 有 无 接触人数 接触职业病危害 总人数 作业场所名称职业病危害因素名称 接触人数 可重复 接触人数 不重复 作业场所 1 作业场所 2 职 业 病 危 害 因 素 分 布 情 况 合计合计 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 注 可直接将网上申报表打印存档 23 表表 2 7 1 职业病危害项目申报登记表 序号序号类别类别职业病危害因素职业病危害因素变更原因变更原因受理机关受理机关回执单编号回执单编号回执时间回执时间 1变更粉尘 噪声法人更换亭湖区安监局 注 1 本表记录用人单位职业病危害项目申报情况 2 类别是指初次或变更 3 变更原因仅在变更申报时填写 24 表 2 8 人 员 变 动 表 姓名姓名性别性别部门部门 车间车间现岗位现岗位 原岗位 单位 原岗位 单位 调入调入 调出时间调出时间备注备注 25 注 本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况 本表应和表 3 2 一并存放归档 26 表 2 9 年度职业病防治经费一览表 用途用途工作内容工作内容 经费 元 经费 元 项目项目 负责人负责人 备注备注 职业卫生管理机构职业卫生管理机构 的组织工作经费的组织工作经费 培训取证2000李来峰 生产车间改造生产车间改造 粉磨工 段 生产工艺改进生产工艺改进 现场技改 装卸工 段 防护设施建设与维防护设施建设与维 护护 设备老化 损坏等更换各工段 个人劳动防护用品个人劳动防护用品 劳保用品各工段 工作场所职业卫生工作场所职业卫生 检测评价检测评价 现场检测50000董永春 职业病危害因素监职业病危害因素监 测设备购买测设备购买 检测设备18000 李来峰 职业卫生宣传培训职业卫生宣传培训 培训教育10000董永春 职工健康监护职工健康监护 健康体检30000徐珊 职业病人诊疗职业病人诊疗 警示标识警示标识 标识20000李来峰 其他其他 30000李来峰 合计合计 编制 李来峰 审核 签字 董永春 编制日期 2016 年 1 月 5 日 27 表 2 10 职业病防护设施 应急救援设施一览表 设施名称设施名称型号型号使用车间和岗位使用车间和岗位用途用途生产及安装单位生产及安装单位 验收日期验收日期 年月日 年月日 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 注 1 本表记录用人单位职业病防护设施 应急救援设施配置情况 按工艺流程顺序填写 2 使用状态是指正常 异常 停用等状态 3 如配置发生变化应重新填写 并与变化前配置表一并归档 28 表表 2 11 职业病防护设施检修 维护记录表 车间名称车间名称 车间负责人车间负责人 防护设备名称防护设备名称 检修时间检修时间 检修 维护情况检修 维护情况 包括检修的原 包括检修的原 因 检修部门 因 检修部门 检修费用 检修检修费用 检修 效果等 效果等 验收意见验收意见 负责人 签名 负责人 签名 日期 日期 年年 月月 日日 29 表 2 12 职业病防护设施 应急救援设施检修 维护 更换汇总表 序号序号 检修检修 维护维护 更换部门更换部门 检修检修 维护维护 更换时间更换时间设备 设施名称设备 设施名称所在车间岗位所在车间岗位检修检修 维护维护 更换负责人更换负责人备注备注 注 1 本表记录用人单位职业病危害防护设施 应急救援设施的检修 维护与更换汇总情况 备注栏注明 检修 维护 或 更换 和其他事项 2 本表每半年汇总归档 其日常记录可由检修 维护 更换实施部门保存 30 表 2 13 年度个人防护用品发放 更换 维护记录 车间名称车间名称 接触职业病危害接触职业病危害 因素因素 个人防护个人防护 用品名称用品名称 型号型号发放周期发放周期数量数量领取人签名领取人签名领取日期领取日期备注备注 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 附 个人防护用品的生产 供货单位 使用说明和产品合格证明 注 1 本表记录用人单位职业病防护用品发放 更换与维护情况 每半年整理汇总归档 备注栏注明 发放 更新 或 维护 和其他事项 2 发放周期以 月 为单位 随时发放的可标注 随时 3 防护类型是指 头部防护 呼吸防护 眼面部防护 听力防护 手部防护 足部防护 躯体防护 坠落防护 劳动护肤 逃 生防护 等 详见 GB T12903 2008 31 表 2 14 工作场所警示标识一览表 序号序号作业区作业区告知项目告知项目配置地点配置地点警示内容警示内容标识数量标识数量责任人责任人 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 32 表 2 15 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间名称车间负责人车间负责人 检查地点检查地点 检查时间检查时间年 月 日 时 分 时 分 检查情况记录 检查情况记录 检查人员 签名 年 月 日 整改意见整改意见 负责人 签名 年 月 日 整改落实情况整改落实情况 车间负责人 签名 年 月 日 备注 检查内容包括车间总体卫生状况 警示标识 防护设施运行情况 应急救援 设施 通讯装置运行情况 个人防护用品使用情况 操作规程执行情况等等 33 表 2 16 职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门上级检查部门检查日期检查日期 发现主要存在的问题 主要内容摘录 附原件 发现主要存在的问题 主要内容摘录 附原件 要求整改的措施及建议 要求整改的措施及建议 年年 月月 日日 用人单位领导审批意见 用人单位领导审批意见 年年 月月 日日 整改落实情况 整改落实情况 负责人 签名 负责人 签名 年年 月月 日日 34 档案编号 职业卫生宣传培训档案 年度 用 人 单 位 职业卫生管理负责人 联 系 电 话 电 子 邮 箱 35 目 录 1 用人单位职业卫生培训计划 2 用人单位负责人 职业卫生管理人员职业卫生培训证明 3 劳动者职业卫生宣传培训 年度职业卫生宣传培训一览表 表 3 1 附 培训通知 培训教材 培训记录 考试试卷 宣传图 片等纸质和摄录像资料 4 职业卫生日常培训一览表 表 3 2 5 年度职业卫生培训工作总结 36 表 3 1 年度职业卫生宣传培训一览表 企业名称企业名称 培训类型培训类型 培训学时培训学时 参加部门参加部门 培训内容培训内容 组织部门组织部门 授授 课课 人人 实施日期实施日期 37 签 到 表 序号序号部部 门门姓名 签字 姓名 签字 成绩成绩 1总经办居万强92 2供应处董婧96 3销售处沈军92 4生技处李文96 5质控处王为全92 6财务处贾云92 7质控处刘海英96 8质控处陈万亚92 9粉磨工段柏高军92 6财务处贾云92 7质控处刘海英96 8质控处陈万亚92 9粉磨工段柏高军92 6财务处贾云92 7质控处刘海英96 8质控处陈万亚92 9粉磨工段柏高军92 10粉磨工段卞长青92 11生技处李来峰93 12装卸工段施国喜92 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 说明说明 1 培训类型为劳动者上岗前培训 在岗期间定期培训 用人单位主 要负责人 职业卫生管理人员培训 2 签到名单可附后 38 表 3 2 职业卫生日常培训一览表 序序 号号 培训培训 时间时间 培训范围培训范围 培训培训 类别类别 参加参加 人数人数 培训培训 部门部门 培训内容培训内容培训方式培训方式授课人授课人备注备注 注 1 本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况 2 培训范围是指全员 中层 班组长 作业人员等 3 培训类别是指岗前培训 转岗培训 在岗定期培训等 4 培训方式是指理论培训或实际操作培训 39 档案编号 职业病危害因素监测与检测评价档案 年度 用 人 单 位 职业卫生管理负责人 联 系 电 话 电 子 邮 箱 40 目 录 1 生产工艺流程 2 职业病危害因素检测点分布示意图 3 可能产生职业病危害设备 材料和化学品一览表 表 4 1 附 化学品安全中文说明书 标签 标识及产品检验报告 等 4 接触职业病危害因素汇总表 表 4 2 5 职业病危害因素日常监测季报汇总表 表 4 3 6 职业病危害因素浓度 强度 日常监测记录 表 4 4 7 职业病危害因素检测 监测超标整改一览表 表 4 5 8 职业卫生技术服务机构资质证书 9 职业病危害因素检测评价合同书 10 职业病危害检测与评价报告书 11 职业病危害因素检测与评价结果报告 41 生产工艺流程图 注 1 本图为生产工艺流程图示例 用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图 注明存在职业病危害因素的环节或部位 2 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制 3 生产工艺流程用方框标明工艺 装置和设备的名称 用箭头标明工艺流程 4 生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图 并将变化前工艺流程图一并归档 示例 铸件打磨喷漆车间 工艺过程中存在的职业病危害因素 打磨 砂轮磨尘 噪声 铸件整形 噪声 铸件冲孔 噪声 喷漆 甲苯 二甲苯 高温 职业病危害因素 职业病危害因素 噪声噪声 职业病危害因素 职业病危害因素 噪声噪声 职业病危害因素 砂职业病危害因素 砂 轮磨尘 噪声轮磨尘 噪声 职业病危害因素 甲职业病危害因素 甲 苯 二甲苯 高温苯 二甲苯 高温 铸件砂轮打磨铸件砂轮打磨 砂轮机 砂轮机 8 8 台台铸件整形铸件整形喷漆喷漆 铸件钻孔与孔位铸件钻孔与孔位 丝攻钻床丝攻钻床 42 表 4 1 可能产生职业病危害设备 材料 化学品 一览 表 设备 材料 化学品名称设备 材料 化学品名称 可能产生的职业可能产生的职业 病危害因素名称病危害因素名称 使用车间使用车间 和岗位和岗位 生产 供货单生产 供货单 位位 设备设备 材料材料 化学品化学品 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 说明说明 化学品毒性资料及预防策略附后 43 表表 4 2 接触职业病危害因素汇总表 接触职业病危害接触职业病危害 序号序号岗位岗位 职业病危害职业病危害 因素名称因素名称 危害危害 来源来源 接触方式接触方式 定点 定点 巡检 巡检 总人数总人数女工数女工数 工程防工程防 护设施护设施 个体防个体防 护用品护用品 1吸灰工粉尘 噪声 罗茨风 机 空 压机 巡检0 消音器 消音墙 消音体 口罩 耳塞 2巡检工粉尘 噪声磨机巡检0 消音器 消音墙 消音体 口罩 耳塞 3维修工粉尘 噪声磨机巡检0 消音器 消音墙 消音体 口罩 耳塞 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 44 表表 4 3 职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间车间 职业病危害职业病危害 因素名称因素名称 监测周监测周 期期 监测监测 点数点数 监测结果监测结果 范围范围 合格率合格率 职业接职业接 触限值触限值 监测人监测人 员员 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 45 表表 4 4 职业病危害因素浓度 强度 日常监测记录 监测部门 监测日期监测日期车间车间 部门部门岗位或工种岗位或工种职业病危害因素职业病危害因素接触限值接触限值监测结果监测结果是否达标是否达标监测人监测人备注备注 注 1 本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况 2 是否达标填写 达标 或 不达标 46 表表 4 5 职业病危害因素检测 监测超标整改一览表 检测检测 监测日期监测日期车间车间 部门部门 超标岗位超标岗位 或工种或工种 职业病职业病 危害因素危害因素 接触接触 限值限值 检测检测 监监 测结果测结果 检测检测 监测监测 机构机构 部门部门 整改措施整改措施 复查结复查结 论论 复查时复查时 间间 复查人复查人 注 本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况 47 职业病危害因素检测与评价结果报告 安全生产监督管理局 我单位委托 机构 已取得相应资质的职业卫生技术服 务机构名称 于 年 月 日对我单位工作场所进行了职业 病危害因素的检测与评价 现将结果上报 见检测评价报告书 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的 岗位 我单位已采取相应的治理措施 应详细列举具体措施 治理后 的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报 附件 检测评价报告书 单位 盖章 年 月 日 48 档案编号 用人单位职业健康监护管理档案 用 人 单 位 职业卫生管理负责人 联 系 电 话 电 子 邮 箱 49 目 录 1 职业健康检查机构资质证书 2 职业健康检查结果汇总表 表 5 1 3 职业健康检查异常结果登记表 表 5 2 附 职业健康监护结果评价报告 4 职业病患者 疑似职业病患者一览表 表 5 3 表 5 4 附 职业病诊断证明书 职业病诊断鉴定书等 5 职业病和疑似职业病人的报告 注 在接到体检结果 诊断结果 5 日内报告 6 职业病危害事故报告和处理记录 表 5 5 7 职业健康监护档案汇总表 表 5 6 8 职业健康检查结果告知记录 表 5 7 50 表 5 1 职业健康检查结果汇总表 检查结果 人数 检查结果 人数 检查日期检查日期检查机构检查机构 体检体检 种类种类 应检应检 人数人数 实检实检 人数人数 未见未见 异常异常 复查复查疑似疑似禁忌症禁忌症 其他其他 疾患疾患 备注备注 注 1 本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况 2 检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检 诊断机构 3 体检种类是指上岗前 在岗期间 离岗时 应急 离岗后医学随访等检查 51 表 5 2 职业健康检查异常结果登记表 车间 车间 体检类别 体检类别 体检日期 体检日期 年年 月月 日日 年年 月月 日日 序号序号姓名姓名性别性别年龄年龄岗位岗位接触职业病危害因素接触职业病危害因素接害年限接害年限 可能导致的可能导致的 职业病职业病 体检结论与处理意见体检结论与处理意见 落实落实 情况情况 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 注 1 本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况 2 处置情况是指调离 暂时脱离工作岗位 复查 医学观察 职业病诊断等处理和安置情况 3 接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限 4 本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例 52 表 5 3 职业病患者一览表 序号序号姓名姓名性别性别 出生日期出生日期 年月日 年月日 接害接害 工龄工龄 车间 岗位车间 岗位职业病名职业病名诊断机构诊断机构 诊断日期诊断日期 年月日 年月日 处理情况处理情况 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 53 表 5 4 疑似职业病患者一览表 姓名姓名性别性别年龄年龄车间 岗位车间 岗位 接害接害 工龄工龄 疑似职业病名称疑似职业病名称体检机构体检机构体检日期体检日期处理情况处理情况 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 54 职业病和疑似职业病人报告 安全生产监督管理局 卫生计生委 卫生监督所 我单位于 年 月 日组织从事接触职业病危害作业的工人在 进行了职业健康检查 体检机构具有相应资质 体检结果发 现 疑似职业病人 人 经职业病诊断机构诊断后确诊职业病 人 诊断机构有相应资质 现上报 见名单 对发现的疑似职业病人和职业病人 我单位已按照处理意见妥善处 理 附件 1 疑似职业病人名单及处理情况 2 职业病人名单及处理情况 单位盖章 年 月 日 55 表表 5 5 职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称企业名称 法定代表人法定代表人 事故报告人事故报告人 联系电话联系电话 基本情况基本情况 1 发生时间 发生时间 年年 月月 日日 时时 2 发生场所 车间名称 发生场所 车间名称 岗位及工作内容岗位及工作内容 3 发病情况 接触人数 发病情况 接触人数 发病人数发病人数 送医院治疗人数送医院治疗人数 死亡人数死亡人数 4 可能产生职业病的有害因素名称 可能产生职业病的有害因素名称 事故经过简述 事件起因 患者主要临床表现 救援过程和处理情况 事故经过简述 事件起因 患者主要临床表现 救援过程和处理情况 对事故原因和性质的初步认定意见 对事故原因和性质的初步认定意见 事件报告事件报告 情况情况 1 报告时间 报告时间 年年 月月 日日 时时 2 报告单位 报告单位 负责人 签名 负责人 签名 日期 日期 年年 月月 日日 56 表 5 6 职业健康监护档案汇总表 人员调离情况人员调离情况备注备注 部门部门 车间车间 档案编号档案编号姓名姓名性别性别 建档时间建档时间 调离时间调离时间 是否提供是否提供 档案复印件档案复印件 劳动者劳动者 签字签字 57 表 5 7 职业健康检查结果告知记录 职业健康检查机构 检查时间 年 月 日 部门部门 车间车间岗位岗位 单位是否已书面单位是否已书面 告知健康检查结告知健康检查结 果 是果 是 否 否 劳动者劳动者 本人签字本人签字 签字时间签字时间备注备注 58 注 本表记录用人单位职业健康检查告知情况 应在告知劳动者职业健康检查结果时填写 59 档案编号 劳动者个人职业健康监护档案 单 位 姓 名 性 别 建档时间 内部资料内部资料 注意保密注意保密 专人保管专人保管 60 目 录 1 劳动者个人信息卡 表 6 1 2 工作场所职业病危害因素检测结果 表 6 2 3 历次职业健康检查结果及处理情况 表 6 3 4 历次职业健康体检报告 职业病诊疗等资料 5 其他职业健康监护资料 61 表 6 1 劳动者个人信息卡 档案号 档案号 姓名姓名 性别性别 籍贯籍贯 婚姻婚姻 文化程度文化程度 嗜好嗜好 参加工作参加工作 时间时间 身份证号身份