燃气经营许可证申请表

精品文档 1欢迎下载 燃气经营许可证申请表燃气经营许可证申请表 企业名称 盖章 填表日期 年 月 日 汕头市住房和城乡建设局制汕头市住房和城乡建设局制 一 基一 基 本本 情情 况况 精品文档 2欢迎下载 企 业 名 称 注 册 地 址邮 政 编 码 成 立 时 间营业执照注册号 联 系 电 话传 真 企 业 网 址电 子 邮 箱 法 定 代 表 人 主 要 负 责 人 安 全 负 责 人 技 术 负 责 人 职 务职 称 企业注册资本 万元 企业类型 国有 民营 港澳台商投资 外商投资 集体 中外合资 合作 经营范围 供气区域 服务电话抢 险 电 话 企业简介 二 股东以及股权结构登记表二 股东以及股权结构登记表 精品文档 3欢迎下载 序号企业股东名称股份所占比例 三 从业人员状况登记表三 从业人员状况登记表 从业人员管理人员 精品文档 4欢迎下载 总数 类别层级数量 名 备 注 硕士以上 大学本科 大学专科 学历教育 合计 高级 中级 初级 专业技术人员 合计 注册安全工程师 注册高级安全主任 注册中级安全主任 注册初级安全主任 安全员 安全管理人员 合计 管道巡检工 安检员 灌装工 送气工 电工 抢险人员 客服人员 运行或服务人员 合计 主要安全 技术管理人员状况主要安全 技术管理人员状况 姓名身份证号码职务任职资格证书编号发证机关 精品文档 5欢迎下载 四 燃气抢险设施登记表四 燃气抢险设施登记表 抢险队名称 负责人电话 精品文档 6欢迎下载 抢险队人数抢险车辆 辆 燃气抢险点一览表燃气抢险点一览表 序号序号名称名称地址地址电话电话 燃气抢险设备一览表燃气抢险设备一览表 序号序号名称名称规格型号规格型号数量数量 五 燃气设施登记表五 燃气设施登记表 设施名称数量 座 备注 燃气设 施情况 人工煤气生产厂 精品文档 7欢迎下载 储配站 门站 气化站 混气站 加气站 灌装站 供应站 调压站 管道气营业点 燃气设施一览表燃气设施一览表 序号序号名称名称地址地址设施类别设施类别 六 燃气接收站 储配站 汽车加气站登记表六 燃气接收站 储配站 汽车加气站登记表 设施名称 设施地址 精品文档 8欢迎下载 主要负责人安全负责人 联系电话传 真 营业执照注册号消防验收文号 竣工验收日期 年 月 日工程造价 用地种类占地面积 平方米 安装形式储罐数量 储罐资料 储罐总容积 立方米单罐最大容积 立方米 项目 名称 型号数量 台 备用数 台 罐装设备 烃泵 压缩机 危运 IC 卡系统 视频监控系统 主要设备 姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关 人员 配备 情况 七 瓶装燃气供应站登记表七 瓶装燃气供应站登记表 供应站名称 供应站地址 精品文档 9欢迎下载 主要负责人安全负责人 联系电话传 真 营业执照 注册号 消防验收文号 供应站等级占地面积 平方米 场所产权人 租赁合同 备案号 姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关 人员 配备 情况 八 企业申报材料目录八 企业申报材料目录 序号序号材料名称材料名称页数页数备注备注 精品文档 10欢迎下载 精品文档 11欢迎下载 企业法定 代表人声明 本人 法定代表人 身份 证号码 郑重声明 此次填报的 燃气经营许可证申请表 及其他申 报材料的数据 内容是真实的 如有虚假 本人及本企业愿接受燃气 行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚 并承担相应 的法律法规责任 企业法定代表人 签名 单位盖章 年 月 日 审批机关意见 单位盖章 年 月 日 备注 精