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护理查房记录单2011查房时间 2011-1124 主讲者 陆茜娅 主持者 余忠香 查房类别 护理查房 参加人员 余忠香 李雪梅 张娟 张红 李俊 王晓燕 李慧 於洁 常秀 胡正方 任良琴 郑玮患者姓名徐文俊 病室床号 1028 性别 男 年龄 75岁 住院号 119538 护理级别 二级 中医诊断 骨折筋伤 气滞血瘀 西医诊断 左股骨粗隆间骨折简述病情 患者徐文俊,男性,75岁,主诉,跌扑致左侧髋部疼痛5小时,现病史,晚七时不慎跌跤,臀部落地,当即感左髋部疼痛剧烈,拟“左股骨粗隆间骨折”收住入院,既往有高血压病史,服用尼群地平倍他乐克,3年前贲门癌行胃切除术,2010年残胃切除+食道空肠吻合术,骨牵引在位重量为6kg。辅助检查阳性结果 CT:左股骨粗隆间骨折 骨密度:骨量下降 ,骨质疏松 心脏彩超:左室舒张功能下降,轻度二尖瓣关闭不全实验室检查 : 红细胞3.041012L 血红蛋白99.ogL 红细胞压积31.700 中性粒细胞比率85.9% 白蛋白33.2gL 特殊治疗用药 1参芎 :活血化瘀 2 复方甘露醇:消肿 3 田力 果糖 复方氨基酸:补液 4输液后血糖增高改用甘油果糖氯化钠 5前列地尔改善微循环,6核糖核酸提高免疫力。 7肺宁合剂:清肺化痰 8 盐酸溴己新:促排痰护理阳性症状、体征 左髋部肿胀压痛,左下肢纵向叩击痛,左下肢外旋畸形,左下肢感觉良好.左侧肢体肌力2级,肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退,右侧肌力正常,肌张力正常。现存护理问题 1 疼痛:与骨折有关 2自理能力缺陷:与活动障碍有关 3有皮肤完整性受损的危险:与体位受限有关特殊护理措施 1 疼痛:与骨折有关(1)正确体位 (2)心理护理,分散注意力 (3) 环境安静,操作轻柔 (4)止痛药2 自理能力缺陷:与活动障碍有关 相关护理:协助生活护理,基础护理生活物品放于近处3有皮肤完整性受损的危险:与体位受限有关 相关护理:气垫床 床单平整干燥 抬臀,防长期受压,加强巡视 交班,加强饮食指导早期饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期 骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏后期老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等;股骨粗隆间骨折不宜吃什么早期忌酸辣、燥热、油腻的东西,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外,果子露,白糖也不宜病人的要求 减轻痛苦,早日康复,尽可能的花费少。已解决了那些问题 术前准备指导充分。术后无相关并发症发生,患者掌握功能锻炼的方法及重要性。与医师沟通病人的治疗费用问题,关注患者及时的沟通。需要查房解决的问题 与患者及家属沟通,完善术前准备及相关指导,向其提供心理支持,术后正确护理,无并发症的发生,指导功能锻炼。护理体检 T:38度,P:82 R 20次 BP:138/80神志清楚,左髋部肿胀压痛,左下肢纵向叩击痛,左下肢外旋畸形,左下肢感觉良好.左侧肢体肌力2级,肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退,右侧肌力正常,肌张力正常。术后护理 疼痛护理:与骨折有关知识缺乏:1 术前指导 饮食方面 2 体位,外展枕,钉子鞋 3 管道护理:尿管,引流 管,吸氧管,镇痛泵4监测生命体征6小时 5 并发症的护理 下肢静脉血栓 五大并发症的护理健康指导 1 饮食指导2功能锻炼:主要为股四头肌等长收缩,髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。2 相关并发症的预防4出院指导讨论:您问我答余忠香:1。 尼群地平,倍他乐克作用 答 尼群地平为钙通道阻滞剂,抑制血管平滑肌,引起冠状动脉,肾小动脉全身血管扩张降压,不良反应是头痛,面部潮红,头晕,1恶心,呕吐,低血压 禁忌症 过敏严重的主动脉瓣狭窄。 倍他乐克为1受体阻滞剂,对心脏1受体产生作用。不良反应,头晕,头痛,肢体发冷,心悸,腹痛,恶心,呕吐,心衰,血小板下降,皮肤过敏 禁忌心源性休克,病态窦房结综合征,二三度房室传导阻滞,心衰患者心动过缓或者低血压。李雪梅;1 饮食方面怎么指导根据个体差异? 答 3年前贲门癌行胃切除术,2010年残胃切除+食道空肠吻合术,患者一直吃荤食较少,家属理解不够,让患者喝汤较多,而鱼肉进食较少,注重指导患者饮食,多吃蛋白食物,少吃肥甘厚腻饮食,少食多餐。 主持者评价及指导意见 通过护理查房,帮助全体人员对股骨粗隆间类疾病充分的了解其成因及术后护理。护理人员的主动提问,把自己心中的疑惑,寻求答案。采用互动的形式,帮助大家不断的进步。前沿信息:1. 老年人外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显,有时髋外侧可见皮下瘀血斑,远侧骨折段处于极度外旋位,严重者可达90外旋。伤后髋部疼痛,不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显,无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折,上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后,才能确定诊断,并根据X线片进行分型 。2. 关于下肢周径的测量,髌骨上15cm,胫骨结节下10 cm护士需要掌握。3. 深静脉血栓的预防护士的主动干预可以得到有效地控制。1. 手术患者术后抬高双侧下肢6,可使股动脉平均最高回流量增加33%护理人员用双手拇指及其余四指对合围拢于患者下肢同一水平,在患者下肢及手术部位不感觉很痛的情况下尽量合拢压紧,然后双手有节律地做捏挤及放松运动,每一下肢平面捏挤约35次,双手可边沿下肢周径作缓慢滑行,边实施按摩操作,尽量将整个周径都充分按摩一下。操作手法一定先要轻柔和缓,待整个下肢按摩23遍后,下肢疼痛感觉普遍减退时,逐步加重按摩力度,将下肢静脉系统及毛细血管丛积存的大量瘀血,向近心端推挤而促进其回流。2. 实施环抱捏挤按摩手法时,一定要先从足部等远心端开始,由下至上叠瓦样操作,相邻二个下肢操作平面之间一定要紧密衔接,具有连续性,从而可将下肢滞留的静脉血连续不断地挤回心脏,起到预防DVT发生的作用。3. 早期活动(术后第一天开始)4. 下肢功能锻炼器(CPM) 从30度开始每天增加10-15度开始,不超过90度。(2)杨霞 对 289例髋关节置换术患者在应用 收到明显预防 术后无一例 DVT发生。5. 气压治疗使用前确保患者肢体外无任何坚硬物品,然后戴好气囊套筒,把拉链拉到最上面并扣好,防止拉链滑下而破坏套筒上的空
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