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结肠癌外科手术方法概述 1 结肠癌外科手术方法概述 2 结直肠的解剖一 结肠分为盲肠 升结肠 横结肠 降结肠和乙状结肠 长1 5M 直肠长15CM 大肠的血供 肠系膜上动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉髂内动脉 直肠下动脉 骶正中动脉 3 结直肠的解剖二 静脉 肠系膜上静脉 门静脉肠系膜下静脉 淋巴回流 结肠 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 系膜根部淋巴结 腹主动脉周围淋巴结直肠 直肠旁淋巴结 直肠上动脉淋巴结 肠系膜下动脉淋巴结 腹主动脉周围淋巴结 直肠旁淋巴结 直肠下动脉淋巴结 髂内淋巴结 直肠旁淋巴结 肛管动脉 阴部内动脉淋巴结 4 结直肠的解剖三 神经支配 副交感神经 右半结肠 迷走神经左半结肠 盆腔神经直肠 盆神经及盆腔神经丛 排尿 阴茎勃起 交感神经 右半结肠 肠系膜上神经丛左半结肠 肠系膜下神经丛直肠 骶前 上腹下 神经丛 精囊 前列腺 盆 下腹下 神经丛 5 结直肠的功能 吸收水分吸收部分葡萄糖 电解质和胆汁酸储存和转运粪便分泌粘液助排便 6 大肠癌概述 结直肠癌 CRC 又称大肠癌 是恶性肿瘤中常见的 占所有恶性肿瘤的第3 4位 CRC发病率逐年增加 经济发达地区发病率较高 北美 西欧 澳大利亚发病率最高 30 50 10万 亚洲 非洲 拉丁美洲发病率最低 10 10万 7 概述 美国CRC发病情况 1962年 56000人1990年 155000人1995年 138000人2007年 112340人 41420人 153760人恶性肿瘤死因第二位我国CRC发病情况 上世纪80年代以前 10 10万90年代以来 21 22 10万 8 概述 我国上海CRC发病情况 62年 8 7 10万第7位79年 19 6 10万第4位89年 28 2 10万第3位95年 32 0 10万第3位00年 40 7 10万第3位 9 我国大肠癌的特点 直肠癌发生率较结肠癌高低位直肠癌比例高青年人大肠癌比例高进展期大肠癌比例高 10 病因 环境 地理因素 饮食因素 高动物脂肪及蛋白 少纤维素食物 精制的碳水化合物 与脂肪消耗呈正相关 少纤维素 粪便量 有害物质 接触时间 菌群改变 厌氧菌 7 脱羟酶 作用于胆酸 胆固醇 形成致癌的不饱和多环烃类物质 11 病因 高危因素 大肠腺瘤 60 80 大肠炎性病变 溃疡性结肠炎 1 Crohn氏病结肠血吸虫病等 10年 2 20年 12 30年 25 大肠癌既往史 高3 4倍 放射线损害 12 病因 遗传因素 CRC的10 与遗传有关 家族性息肉病 FAP 1 遗传性非息肉病性大肠癌 HNPCC 6 13 大肠癌与分子生物学 CRC发生发展分子事件模式图腺瘤腺瘤腺瘤正常上皮 增生 早期 中期 晚期 癌 浸润 基因APCMCCk rasDCCP53nm23CD44MCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS25q12p18q2117p17q21 22染色体改变去甲基化突变 缺失突变突变 缺失突变 缺失突变 缺失 14 相关基因 APC adenomatouspolyposiscola 基因 在家族性腺瘤病 familialadenomatouspolyposis FAP 中发现 在散发性大肠肿瘤也起作用 MCC mutatedincolorectalcarcinoma 基因 与散发性大肠肿瘤有关 DCC deletedincolorectalcarcinoma 基因 与大肠肿瘤发生的进展阶段有关 MMR mismatchrepair 基因 见HNPCC 15 CRC高危人群 有肠道症状的人群 HNPCC家族 家族性大肠腺瘤病 CRC高发区的人群 溃疡性结肠炎患者 大肠腺瘤患者 Crohn s病患者 以前患过CRC者 盆腔受过放射治疗者 CRC的家庭成员 16 CRC的病理 肿瘤分布情况 CHINA 直肠 66 9 乙状结肠 10 8 盲肠 6 5 升结肠 5 4 横结肠 3 5 降结肠 3 4 肝曲 2 7 脾曲 0 9 目前右侧结肠癌 约22 直乙结肠癌 约60 17 CRC的病理 多原发性大肠癌 所有癌肿同时或在 个月以上获得诊断为同时癌 如在首发肿瘤发现后超过 个月获得者为易时癌 同时癌必须不位于同段或邻近肠段 如位于同一肠段 必须是不同的病理类型或间隔以正常肠壁 易时癌必须距首发癌切除后距吻合口 cm以上 且吻合口正常 18 多源发大肠癌在大肠癌病人中约占2 9 近来多源发大肠癌有上升趋势 可能原因为 病人寿命延长 形成多源发大肠癌的机会增加 诊断技术水平的提高 多源发大肠癌不包括家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎患者 19 CRC的病理 大体分型 早期 与胃癌相仿进展期 肿块型 35 4 溃疡型 52 5 浸润型 12 1 狭窄型 20 CRC的病理 组织学分类 腺癌 乳头状腺癌7 9 管状腺癌67 2 粘液腺癌 18 3 印戒细胞癌 3 4 未分化癌 2 3 腺鳞癌 0 6 鳞癌 0 4 21 CRC的临床病理分期 大肠癌Dukes分期原则 22 CRC的临床病理分期 大肠癌TNM分期原则 23 CRC的临床病理分期 24 大肠癌的扩散与转移 淋巴转移 主要途径 血运转移 肝 肺 骨 脑等直接浸润 肿瘤对周围组织的浸润种植转移 上段直肠癌较多 25 大肠癌的临床表现 排便习惯改变 便次增多 里急后重 便秘等 血便 直肠癌多见 早期无症状腹痛及腹胀 部位不定 结肠癌多见60 80 腹部肿块 右半结肠癌多见 70 80 左半结肠癌20 40 全身症状 贫血 乏力 消瘦 发热等 26 早期局限于粘膜内仅 有少量出血很难察觉 待癌肿增大伴有溃疡 感染时可出现 1 排便异常 直肠刺激征 可伴有腹胀 下腹不适等 2 粪便反常血便 粘液便 脓血便 粪形变细 3 梗阻症状 27 若浸犯周围器官时 可出现相应器官病变的症状 1 浸犯肛管 局部剧痛2 浸犯肛门括约肌 肛门失禁3 浸犯泌尿系 尿频 尿痛 排尿困难4 浸犯骶前神经丛 会阴部剧痛向腰 腿放散晚期还可有消瘦 贫血 水肿 腹水 黄疸及恶病质 28 辅助检查 大便隐血 癌胚抗原 CEA 测定 Ca199 Ca724 结肠癌抗原直肠指检 20 50 的直肠癌可发现 肠镜检查 大肠癌病人都应检查 钡剂灌肠检查 影像学检查 CT MRI B超 包括腔内超声 术中超声 SPECT PET 29 治疗 手术治疗 结肠癌见P513 P515 直肠癌见P517 P519 综合治疗 化疗 放疗 术前 术后 免疫治疗 介入治疗 热疗 超声聚焦治疗 中医中药治疗等 大肠癌术中腹腔温热灌注化疗 Intraperitonealhyperthermicperfusion IPHP 30 外科治疗 根治性手术为首选治疗方法 根治手术需要原位整块切除患癌结肠 两边足够的切缘及区域引流的淋巴结 结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围 区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布 因此结扎切断血管的位置十分重要 它也是决定切除结肠范围的重要因素 31 术前评估 患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查 以明确患者的手术耐受性和病期 以选择合适的治疗方法 女性应行盆腔检查 肛门指检以排除盆腔种植转移 实验室检查 血 尿的常规检查 肝 肾功能的血清学检查 CEA为必检项目 以明确基本数值 有助于判断预后及随访 胸部 线和肝超声检查 有助于排除肝 肺转移 肾盂静脉造影以排除输尿管受累 但不列为常规检查 32 术前准备 术前肠道准备使结肠排空 减少肠腔内细菌数量 对降低术后感染有一定作用 肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要 采用清洗液 复方离子泻剂 在1h内饮入3 4L 口服甘露醇溶液 甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体 影响术中使用电灼器 并发肠道梗阻的病人 不宜采用机械灌洗的肠道准备方法 肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素 如新霉素 也可口服甲硝唑 33 结肠癌 34 手术方式1 盲肠 升结肠癌 结肠肝曲癌需行根治性右半结肠切除术 2 降结肠癌 结肠脾曲癌需行根治性左半结肠切除术 3 横结肠癌需行根治性横结肠切除术 4 乙状结肠癌需行根治性乙状结肠切除术 35 适用于盲肠 升结肠 结肠肝曲的癌肿 对于盲肠和升结肠癌 切除范围包括右半横结肠 升结肠 盲肠 包括长约15 20cm的回肠末段 作回肠与横结肠端端或端侧吻合 对于结肠肝曲的癌肿 除上述范围外 须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结 1 右半结肠切除术 36 2 横结肠切除术 适用于横结肠癌 切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠 包括胃结肠韧带的淋巴结组 行升结肠和降结肠端端吻合 倘若因两端张力大而不能吻合 对偏左侧的横结肠癌 则可切除降结肠 行升结肠 乙状结肠吻合术 37 3 左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌 切除范围包括横结肠左半 降结肠 并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠 然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术 38 4 乙状结肠癌的根治切除术 要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位 分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠 或切除整个乙状结肠 部分降结肠和部分直肠 作结肠直肠吻合术 39 5 结肠癌并发急性肠梗阻的手术 胃肠减压 纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后 早期施行手术 右侧结肠癌 可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术 如病人情况不许可 则先作盲肠造口解除梗阻 二期手术行根治性切除 如癌肿已不能切除 可切断末端回肠 行近切端回肠横结肠端侧吻合 远切端回肠断端造口 左侧结肠癌并发急性肠梗阻时 一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口 在肠道准备的条件下 再二期手术行根治性切除 对肿瘤已不能切除者 则行姑息性结肠造口 40 直肠癌 41 直肠癌是指齿状线以上至直肠乙状结肠交界处的肠段 全长12 15CM 发生的癌肿 约2 3发生在腹膜反折以下 距肛门约6 8CM 与结肠癌同属于大肠癌 但又有其特点 是消化道最常见的恶性肿瘤之一 切除的范围包括癌肿 足够的两端肠段 已侵犯的邻近器官的全部或部分 四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结 42 一 病理 一 病理分型与结肠癌大致相同以溃疡型为最多见 约占50 以上 二 浸润特点 环行浸润 约半年可浸润肠管1 4周 浸润一周约需一年半到两年 沿肠管纵轴上下浸润慢 浸润距离较少超过肿瘤边缘学2 3CM 43 淋巴转移上组 直肠后或骶前淋巴结系膜根部或髂总血管旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结中组 侧韧带内淋巴结髂内淋巴结下组 穿过盆膈肌坐骨直肠窝淋巴结穿过括约肌腹股沟淋巴结距肛门8CM以上的直肠淋巴引流大部向上 中方向 但淋巴管被癌细胞堵塞时也可向下引流 44 手术方式 低位 距肛门5cm以内 中位 距肛门5cm 10cm 高位 距肛门10cm以上 直肠癌 45 术式选择 1 局部切除 2 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles 4 经腹直肠切除 近端造口 远端封闭手术 Hartmann 3 经腹直肠癌切除术 Dixon 46 手术方式和指征SurgicalModality Indications 1 Mile氏手术 AbdominalPeritoniumResection APR 1908年mile提出经腹 会阴术式切除直肠癌 多用于肿瘤下缘距肛缘 6cm者腹会阴直肠癌根治术 Miles 适用于腹膜反折以下的直肠癌 切除范围包括乙状结肠下部及其系膜 直肠全部 肠系膜下动脉及旁淋巴结 肛提肌 坐骨直肠窝内组织 1 优点 彻底切除原发灶和区域淋巴结 2 缺点 永久性腹壁人工肛门 47 2 Dixon手术 LowerAnteriorResection AR 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术 经腹直肠癌切除术 Dixon 适用于距肛门5cm以上的直肠上段癌主要依据 1 直肠癌横向转移较少 特别腹膜反折以上区域 2 向下转移也较少 故可选择性保留肛门括约肌 48 3 经腹直肠癌切除 人工肛门 远端封闭手术 Hartmann 适用于年老体弱不能耐受获不宜行上述手术者 49 Dixon与Miles 50 1 足够的肿瘤原发灶切除 2 合理的淋巴结清扫 4 保留盆腔植物神经减少术后排尿及性功能障碍 3 合理的直肠系膜全切除术 51 预后 根治性切除后五年生存率为50 60 关键在早期发现 52 大肠癌的预后 切除率 75 80 5年生存率 结肠癌 55 60