眩晕的鉴别诊断PPT课件.ppt

眩晕的鉴别诊断 1 定义 眩晕 是一种运动性或位置性错觉 造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真 表现为旋转 倾倒 起伏 振动幻视 同时伴有平衡障碍 头昏 持续的头脑昏沉 不清晰感 病因多为神经衰弱或慢性躯体疾病头晕 一组笼统的非特异性的症状 既包括眩晕 也包括晕厥前 头重脚轻感 失衡 包括眼性头晕 深感觉性头晕晕厥 头晕 胸闷 黑曚之后出现短暂意识不清 一过性脑缺血 2 眩晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 3 维持正常空间定向及躯体平衡的结构 系统 前庭系统 前庭周围 前庭器 外 中 上半规管前庭前庭中枢 前庭脊髓通路 前庭神经核 大脑皮质 前庭眼通路前庭小脑通路前庭副N核通路前庭自主神经通路两侧前庭间联系前庭大脑通路非前庭系统 视觉深感觉 单独病变很少有眩晕 前庭外反射 主要为颈反射与视动反射 4 5 分类 眩晕 系统性眩晕又叫真性眩晕 是前庭系统病变导致 前庭周围性眩晕指的是前庭感受器及前庭神经颅外段病变导致的眩晕 前庭中枢性眩晕指的是前庭神经颅内段及前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 小脑和大脑皮质病变引起的眩晕 非系统性眩晕是指前庭系统以外的全身系统疾病引起 如眼部疾病 贫血 心血管疾病 内分泌疾病 感染等疾病 6 前庭周围性眩晕 占眩晕的大多数 有听力障碍 1 梅尼埃病及迟发性迷路积水2 迷路炎3 突发性耳聋伴眩晕4 继发性BPPV5 双侧前庭病6 迷路瘘管7 其他 无听力障碍 1 前庭神经炎2 原发性BPPV3 迷路震荡4 双侧前庭病5 前庭神经肿瘤6 其他 7 前庭中枢性眩晕 1 血管性眩晕 后循环缺血 延髓背外侧综合症 锁骨下动脉盗血综合症 脑桥及小脑梗死 或小脑出血 2 颈性眩晕3 肿瘤性眩晕 脑干 小脑 第四脑室 颞或枕叶肿瘤4 颅内感染性眩晕 颅后凹蛛网膜炎 脑寄生虫病 小脑脓肿 脑干脑炎或小脑炎 5 脱髓鞘病性眩晕 多发性硬化6 变性病性眩晕 遗传性共济失调 脑干空洞症7 颅内高压性眩晕8 癫痫性眩晕 8 中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别 眩晕性质发作时间病变部位眼球震颤 周围性眩晕多为旋转性或向上 下 左右摇晃性运动性幻觉 突发 持续时间短 数十分 数小时 数日 前庭感受器及前庭神经颅外段 水平性或旋转性 无垂直性 向健侧注视时眼震加重 中枢性眩晕旋转性或为固定物体向一侧性运动感 持续时间长 数周 数月 至数年 程度较周围性眩晕轻 前庭神经颅内段 前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 小脑 大脑皮质 眼震粗大和持续 可水平性或垂直 9 周围性眩晕中枢性眩晕 眼震与眩晕一致可不一致程度 平衡障碍站立不稳 左右摇摆站立不稳 向一侧倾倒自主神经症状伴恶心 呕吐 出汗等不明显耳鸣和听力下降有不明显脑损害表现无可有 如头痛 颅神经损害 瘫痪和痫性发作 前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常 10 前庭中枢性眩晕 一 后循环缺血 posteriorcirculationischemiaPCI 二 颈性眩晕三 后颅窝占位性病变 11 一 后循环缺血 posteriorcirculationischemiaPCI 概念后循环又称椎基底动脉系统 由椎动脉 基底动脉 大脑后动脉及其分支组成 主要供应脑干 小脑 丘脑 海马 枕叶和部分颞叶 后循环缺血包括后循环TIA及梗死 12 由于对PCI认识的滞后 椎基底动脉供血不足仍被广泛应用 并产生一些错误认识 1 将头晕 眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI 2 将颈椎骨质增生当做VBI的重要病因 3 认为VBI是一种即非正常又非缺血的 相对缺血状态 13 2 病因与发病机制动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现 动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段 栓塞是PCI的最常见发病机制 约占40 最常见的栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端 栓子主要来源于心脏 主动脉及椎基动脉 14 3 主要危险因素生活方式 饮食 吸烟 活动缺乏 肥胖 高血压 糖尿病 高脂血症 卒中 TIA病史 15 4 临床症状头晕 眩晕肢体或头面部麻木肢体无力头痛 呕吐复视 视力丧失行走不稳或跌倒跌倒发作 16 5 常见体征眼球运动障碍偏盲肢体瘫痪声嘶感觉异常构音或吞咽障碍Horner综合症步态或肢体共济失调出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 17 常见综合征后循环TIA小脑梗死延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征Weber综合征闭锁综合征大脑后动脉梗死腔隙性梗死 18 诊断 详细的病史 体格检查和神经系统检查是基础 结合辅助检查 颅脑MRI 弥散加权像 头颅CT TCD 脑干听觉诱发电位 颈部血管彩超 头颅 颈部CTA MRA等检查治疗 按缺血性脑血管病的治疗 19 总结 有关后循环缺血的几个重要认识PCI包括TIA和脑梗死PCI的主要病因与前循环缺血相同头晕 眩晕是PCI的常见表现 多伴有其他表现 单纯的头晕 眩晕极少是PCI的表现转颈或体位变化后的头晕 眩晕的主要病因不是PCI 颈椎病不是PCI的主要病因 对PCI的诊断检查 治疗和预防应与前循环缺血一致 20 二 颈性眩晕 系指颈部不同疾患引起的一组综合症 又叫椎动脉压迫综合症 颈性综合症 病因与发病机制可能有以下几点1 颈反射异常 某些是颈部病变 如软组织炎症 外伤等 引起颈部肌肉 韧带等反应性水肿 这些病理性刺激和冲动通过深部感受器 不断经过颈1 3神经的后根 再经各种传导束传至小脑及前庭神经核 产生眩晕和平衡障碍 2 椎动脉机械压迫或椎动脉狭窄 如颈椎骨质 颈椎关节 横突孔的增生及骨刺形成 颈肌 软组织病变颈部肿瘤及畸形等引起椎动脉迂曲 受压缺血 此外椎动脉本身病变如椎动脉畸形或椎动脉狭窄 也可引起椎动脉缺血 北医三院曾行大规模临床研究颈椎骨质增生压迫血管少见 3 颈部交感神经受刺激引起椎动脉痉挛 21 临床上以反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 发作与头部突然转动或头颈伸屈活动密切有关 症状持续时间短暂 还可出现发作性意识障碍 多在转头突然发作 伴有肌张力降低 有时可出现跌倒发作 可有头痛 颈神经根刺激症状 22 三 后颅窝占位性病变 起病缓慢 进行性加重 常有颅高压存在 眼底视乳头水肿 MRI CT可见占位性病变征 23 前庭周围性眩晕 一 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 二 美尼尔氏病三 前庭神经 元 炎 24 一 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕 是一种具有自限性的周围性前庭疾病 可为原发性也可为继发性 为周围性眩晕的最常见疾患 约占眩晕患者的1 3 病理机制主要有两种 来自椭圆囊耳石颗粒落入半规管 水平 后与前半规管 结石主要位于半规管内 偶尔可见结石黏附于壶腹嵴 前者为管结石症 后者为壶腹嵴结石症 25 发病原因 特发性原因 50 70 继发性原因 30 50 头外伤 7 17 病毒性迷路炎 15 梅尼埃病 15 偏头痛 5 内耳手术 1 26 后半规管BPPV 最为常见常常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时 俯身 低头或仰头时 激发头位时出现强烈旋转性眩晕 时间 1分钟伴眼震 恶心及呕吐 反复激发头位时眩晕及眼震可减轻或不发生 病程可为小时或数天 数月或数年 无耳鸣 耳聋 无中枢神经症状及体征缓解期可无任何不适 27 后半规管BPPV变位检查的眼震特点Dix Hallpike试验患耳向地时出现以眼球上为标志的垂直扭转性眼震 回到坐位时眼震方向逆转 管结石眼震持续时间 1分钟 嵴顶结石眼震时间 1分钟 后半规管BPPV的治疗 手法复位多采用Epley手法 患者由坐位迅速变为平卧位 头稍伸出床沿做半悬垂位 向患侧转头45 使患耳向下 然后转头90 使健耳向下 保持这个头位回到坐位 头转向正中并含胸低头 每个位置待眩晕消失再到下一个位置 28 水平半规管BPPV 由仰卧侧头诱发水平型向地性眼震 可行Roll试验 仰卧侧头位试验 滚转试验 可采用Barbeeue翻滚法 29 二 美尼尔氏病 主要特点多发于青壮年或40岁以后发作通常无明显的诱因 也可由于疲劳或焦虑而诱发 其典型临床表现是突发性旋转眩晕 波动性耳聋 耳鸣三联征 有一半的病例耳鸣及耳聋与眩晕同时出现 耳聋听力障碍多为单侧 偶有双侧 头脑胀满感自发性眼震变温试验显示前庭功能减退或消失中枢神经系统检查正常 30 三 前庭神经 元 炎 青年 成年人多见首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日 可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致为突发性眩晕 常伴有恶心 呕吐 但无耳蜗症状 变温试验显示病侧前庭功能受损 有时为双侧 发作时程较长 可自行缓解 很少复发 31 偏头痛性眩晕 命名尚无统一命名 有偏头痛性眩晕 良性复发性眩晕 前庭性偏头痛等 偏头痛性眩晕的病理生理MRV可能是中枢和外周两种机制作用的结果 32 偏头痛是一种常见的 慢性的疾病 特点是严重的发作性头痛 自主神经功能障碍 偏头痛患者常有前庭系统症状 大量文献说明偏头痛相关性眩晕 MRV 可作为一种疾病的实体存在 33 临床表现 眩晕的主要表现类型是旋转性 伴有或不伴有头位或位置性眩晕MRV多在偏头痛发作后数月 数年后出现 34 诊断标准 肯定诊断 发作性或波动性眩晕 运动幻觉或运动敏感不仅仅是头昏无明确病变 如梅尼埃病 较困难症状不持续存在 前庭症状中度或重度 过去两年内 2次以上发作性前庭症状至少1次以上出现偏头痛偏头痛性头痛 畏光 怕声 确定性偏头痛性眩晕 35 诊断标准 可能诊断 发作性或波动性眩晕 运动幻觉或运动敏感仅仅是头昏明确病变 如梅尼埃病 症状不持续存在 前庭症状中度或重度 存在以下1种偏头痛症状a 有偏头痛 b 至少两次眩晕有偏头痛症状 C 食物 睡眠 内分泌改变激发1 2眩晕发作 d 发作抗眩晕治疗有效 可能偏头痛性眩晕 36 治疗同偏头痛 37 眩晕的 十问 1 头部运动是否可加重头晕 眩晕 良性位置性眩晕特征性表现为头部活动时加重 直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕 颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重头晕 颈A窦性晕厥的病人穿硬领衣物 活动颈部可加重头晕 甚至出现意识障碍 2 如有眩晕 是否为旋转性的 病人是否有转向性的步态和姿态不稳 并有恶心呕吐 多汗 心动过速 眩晕的方向 38 3 耳蜗和前庭症状是否同时出现 提示周围性病变同时侵犯内耳和 N 4 眩晕时程 数秒 BPPV 数分钟至数小时 美尼尔氏病 复发性前庭病 数天 前庭神经炎 突聋伴发前庭病 5 是否有其他的神经系统症状 如视觉改变 麻痹 感觉改变 意识改变和头痛 这些症状提示更加广泛的神经功能异常 头昏 眩晕 听力改变只是部份的症状 6 是否有视觉损害 DM或贫血病史 感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导致环境定向障碍 可被描述成头晕 39 7 是否有心脏症状 如心动过速 心悸 心绞痛 提示心脏疾患 8 是否有精神症状 如思维障碍 妄想 幻觉 奇异行为可抑郁 提示有精神性头晕 是否有焦虑症状 提示过度换气是可能的病因 9 短暂性脑缺血发作可致头晕 询问应包括其他VBI的伴发症状及危险因素 10 是否有家族性的头晕和听觉丧失病史 40 41 眩晕的治疗 42 一 发作期的一般治疗 1 注意防止摔倒 跌伤 2 安静休息 择最适体位 避声光刺激 3 低盐低脂饮食 4 可低流量吸氧 5 适量控制水和盐的摄入 以减免内耳迷路和前庭核的水肿 43 二 发作期的对症治疗 1 抗眩晕 可选服西比灵5 10mg 1次 日 敏使朗6mg 眩晕停25 50mg 3次 日 也可安定 10mg 或非那根 25 50mg 鲁米那 0 1g im 2 止呕吐 应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时 醒后症状多缓解 仍有眩晕 呕吐者 可据病情重复以上药物1 2次 需要时可选用吗丁啉10mg3次 日 胃复安10mg肌注或口服 3 其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗 需要时予喜普妙等 进食少 呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡 必要时静脉补液 44 三 常用药物及治疗机制 改善血循环类镇静剂抗胆碱能制剂利尿剂其他辅助治疗 45 盐酸氟桂利嗪 西比灵 sibelium 机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2 通道阻滞剂 可阻滞在缺氧条件下Ca2 跨膜进入细胞内造成细胞死亡 可抑制血管收缩 降低血管阻力 降低血管通透性 减轻膜迷路积水 增加耳蜗内辐射小动脉血流量 改善内耳微循环 剂量10mg 65岁以下 5mg 65岁以上 qn 应在控制症状后及时停药 初次疗程常小于2个月 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 如症状未见任何改善 则应停药 改善血循环类 1 46 改善血循环类 2 敏使朗 merislon 为组胺衍生物 机制有强烈血管扩张作用 改善脑 小脑 脑干和内耳微循环 增加脑内血流量 可调整内耳毛细血管的通透性 促进内耳淋巴液的分泌和吸收 消除内耳水肿 可抑制组胺释放 产生抗过敏作用 控制内耳性眩晕效果较好 用法敏使朗6 12mg 一日3次10 15d为一疗程 47 前庭神经镇静剂 地西泮 安定 机制 氨基酸T受体抑制剂 可抑制前庭神经核的活性 有抗焦虑及肌肉松弛作用 剂量 2 5 5 0mg口服 1 2次 日 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因机制 静滴能阻滞神经冲动 作用于脑干及前庭终器 剂量 可按1 2mg kg加入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 减轻眩晕 也可减轻耳鸣 注意心脏问题 48 抗胆碱能制剂 机制能阻滞胆碱能受体 使乙酰胆碱不与受体结合 能解除平滑肌痉挛 使血管扩张 改善内耳微循环 抑制腺体分泌 适用于自主神经反应严重 胃肠症状明显者 青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药 49 东莨菪碱副交感神经阻滞剂 0 3 0 5mg口服 肌注或稀释于5 葡萄糖溶液10ml静注 东莨菪碱透皮治疗系统 TTS S 东莨菪碱口服或注射半衰期短 需频繁给药 较难掌握用量 贴剂疗效快 可持续给药 据观察疗效优于晕海宁及敏克静 对控制眩晕效果良好 对恶心 呕吐严重者尤为适用 阿托品0 5mg皮下注射或肌注 山莨菪碱 654 2 10mg肌注或静滴 50 利尿剂 1 乙酰唑胺 Diamox 机制为碳酸酐酶抑制剂 使肾小球H 与Na 交换减慢 水分排泄增快 消除内耳水肿 动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显降低 血清渗透压无改变 剂量250mgbid或tid 早餐后服药疗效最高 服药后作用可持续6 8h 急性