膝关节后外侧韧带结构损伤PPT课件.ppt

膝关节后外侧韧带结构损伤 上海市第六人民医院骨科赵金忠 1 膝关节后外侧结构的解剖和生物力学 2 应用解剖 3 股二头肌腱 股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着 4处膜性附着直头止于腓骨茎突后外侧面的中部前头止于腓骨茎突前外侧面 4 股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着 3处膜性附着直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧前头经过外侧副韧带内侧 止于胫骨近端外侧缘 Gerdy氏结节后侧 股二头肌腱 5 外侧副韧带 起自股骨外上髁的近 后侧至于腓骨头中点前侧的凹陷内防止膝关节内翻的首要结构 6 弓状韧带 豆腓韧带 腘腓韧带 膝关节后外侧关节囊增厚部分 Forgetit 7 腘肌复合体 防止胫骨外旋的首要结构 St ubli 1990 腘肌股骨附着部腘肌半月板肌腱束腘腓韧带腘肌外侧半月板腱膜束 腘腓韧带 豆腓韧带 腘肌 股二头肌腱 8 腘肌复合体 腘肌腱附着于股骨外上髁前远侧距外侧副韧带附着点约2cm 平均18 5cm LaPrade 2000 在腘肌腱沟的前1 5 9 腘腓韧带 起自腘肌肌肉肌腱交界处分前 后两束防止胫骨外旋的静力性稳定结构发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整 10 腘肌半月板束 腘肌半月板束前下束后上束后下束稳定外侧半月板 St ubli 1990 Simonian 1997 11 外侧关节囊中1 3 防止膝关节内翻的辅助结构半月板股骨韧带半月板胫骨韧带软组织损伤或者撕脱骨折 Segond损伤 12 豆腓韧带 起自小豆骨 腓肠肌外侧头肌腱内的籽骨 止于腓骨茎突尖部 股二头肌短头附着点内侧 为股二头肌腱短头关节囊附着部的远侧界线 腘腓韧带 豆腓韧带 腘肌 股二头肌腱 13 髂胫束 辅助防止关节内翻表层深层骨关节囊层 前外束 14 应用生物力学 15 内翻不稳 外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构腘肌腱和其他PLC结构是防止膝关节内翻的辅助结构 Nielsen 1984Veltri 1995 16 外旋拨电话试验 DialTest 切断后外侧角明显增加外旋 Gollehon 1987 Grood 1988 Lipke 1981 Nielsen 1984 屈膝30 平均增加13 屈膝90 平均增加5 3 同时切断PLC和PCL屈膝90 外旋幅度增加更大 Grood 1988 17 胫骨前移 单独切断PLC不增加胫骨前移 Gollehon1987 Grood 1988 如果已经有ACL功能不全 切断PLC增加胫骨前移 0 30 Nielsen1986 Wroble1993 18 胫骨后坠 同时切断PCL PLC较各自单独切断 胫骨后移增加均大 Gollehon 1987 Grood 1988 各自单独切断时屈膝0 30 胫骨后移无差别 Gollehon 1987 19 拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱3个月后观察愈合情况测试发现不能抵抗内翻应力 PLC断裂后能否愈合 PLC断裂后不能愈合 20 PLC损伤对ACL重建的影响 III度PLC损伤对ACL移植物的影响 LaPrade 1999 内翻或者屈膝0 30 内翻 内旋时移植物承受应力明显增加建议在重建ACL时 同时修补或者重建PLC以降低ACL重建失败的风险 21 PLC防止胫骨外旋的作用对重建ACL的影响 PLC损伤时胫骨外旋增加 ACL移植物承受应力明显增加建议在ACL移植物固定之前 先重建或者修补PLC 以降低胫骨外旋带来的风险 22 PLC损伤对PCL重建的影响 LaPrade 2002 施加内翻应力时PCL移植物承受的应力明显增加30 p 0 02 60 p 0 02 90 p 0 02 w Allcut 23 PLC损伤对PCL重建的影响 LaPrade 2002 施加后向和外旋应力时PCL移植物承受的应力明显增加30 p 0 05 60 p 0 01 90 p 0 002 w Allcut 24 腘肌对胫骨后移的影响 Harner 1998 仿腘肌收缩能够减少屈膝30 和90 PCL承受的应力在PCL功能不全时能减小胫骨后移 25 PLC生物力学总结 FCL阻止膝关节过度内翻FCL和腘肌复合体阻止胫骨过度外旋PLC损伤后不会愈合在交叉韧带重建之前必须认识到合并的PLC损伤对重建韧带的影响 26 膝关节后外侧角损伤的诊断 27 诊断 掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学是进行正确诊断的基础 28 病史 运动伤 车祸伤 工作时受伤 低能量损伤 高能量损伤急性损伤 陈旧性损伤单纯损伤 合并损伤 运动伤一般为低能量损伤车祸伤一般为高能量损伤仪表板损伤常造成复合损伤 29 病史 PLC损伤是一种不常见的损伤Veltri Warren1995LaPrade1997 30 受伤机制 扭伤非接触性过伸伤接触性过伸伤胫骨前方直接撞击伤屈膝位内翻损伤LaPrade Terry 31 临床表现急性损伤 后外侧疼痛皮下淤血小腿和足部感觉肌力下降 合并腓神经损伤时 合并韧带损伤表现 32 疼痛 内侧关节线 后外侧 外侧关节线 过伸不稳定感 直立 行走 下楼梯 腓神经症状膝关节内甩 临床表现陈旧性损伤 33 单独损伤 屈膝30 膝内翻增加屈膝30 胫骨后坠增加屈膝90 后坠正常胫骨外旋增加 合并PCL损伤 屈膝30 膝内翻增加屈膝30 胫骨后坠增加10mm以上屈膝90 胫骨后坠增加10mm以上胫骨外旋增加10 以上后外侧抽屉试验阳性 34 分类 2002 FanelliGC 35 特殊体检 外旋反屈试验如果有后外侧不稳 会出现膝关节过伸 内翻 胫骨外旋 36 特殊体检 反向轴移试验 37 特殊体检 步态分析内甩内甩 反屈 38 手术治疗 39 手术原则 查明并治疗所有损伤韧带 和其他结构损伤恢复力线纠正异常活动尽可能一期修复所有损伤结构在后外侧角建立一个自体或者异体组织柱 以加强一期修复 或者作为重建基础若上胫腓关节完整 组织柱从股骨走向腓骨头 若不完整 则走向胫骨 40 手术显露 外侧L形切口 41 急性损伤治疗 股骨附着部撕脱腘肌腱 埋入技术外侧副韧带 埋入技术腓肠肌外侧头腱 直接修补 带线锚钉 42 急性损伤治疗 从腓骨头 腓骨茎突撕脱腘腓韧带股二头肌腱外侧副韧带一期修补 带线锚钉固定 43 腓骨头 腓骨茎突撕脱骨折钢丝固定 急性损伤治疗 44 急性损伤治疗 胫骨平台外侧缘撕脱骨折 Segond骨折 外侧关节囊连接部股二头肌短头前束连接部直接修复 45 急性损伤治疗 实质部撕裂半月板后角冠状韧带 直接修补腘肌半月板束 如果外侧半月板不稳 直接修补 46 急性损伤治疗 外侧副韧带或腘肌腱实质部断裂加强手术 股二头肌腱 髂胫束 腘绳肌 一期解剖重建 47 急性损伤治疗 急性III度PLC损伤外伤后2周进行修复 重建在疤痕组织形成之前进行解剖学修复急性修复效果优于晚期重建 Baker DeLee Hughston etc 48 术后进行关节镜检查准确了解 腘肌腱腘肌半月板束冠状韧带外侧关节囊中1 3 急性损伤治疗 49 外侧副韧带 腘肌腱 腘腓韧带 解剖重建 Minnesota大学和Oslo大学联合研究项目 50 急性损伤修复重建后的康复 6周非负重活动活动度训练完全伸膝术后6周时屈曲达到120 51 急性损伤修复重建后的康复 股四头肌训练 直腿抬高只能在支具控制下进行结合其它韧带损伤制定详细康复计划 52 总结 急性PLC损伤治疗 关注外侧副韧带 腘肌腱 腘腓韧带等主要静力性稳定结构的完整性在外伤后2周内进行修复对实质部损伤考虑重建 53 陈旧性III度PLC损伤 首先测定力线 判断是否有膝关节内翻站立位下肢X线片 有内翻异常则必须进行力线校正 否则重建组织将受到过度牵伸 54 截骨愈合后 截骨后6个月重新进行评估如果仍有不稳定 考虑二期PLC重建 55 截骨目的 把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室 56 截骨方法 外侧合拢式楔形截骨 57 截骨方法 内侧张开式楔形截骨 58 截骨方法 Zhao氏截骨 59 截骨方法 拱形截骨 60 膝关节后外侧功能重建 股骨附着点移位 61 胫骨近端截骨 髂胫束止点远侧移位 62 膝关节后外侧角结构陈旧性松弛 腓骨头截骨远侧移位 63 膝关节后外侧功能重建 股二头肌腱悬吊技术 非解剖性 ACL PCL重建经验表明 解剖学重建能获得最好功能股二头肌屈膝功能丧失 64 膝关节后外侧功能重建