picc普及型

,输液部位选择的新观念,外周留置针 ：3天以内一般输液（等渗液） 经外周静脉中心静脉置管( PICC ): 需接受化疗、肠外营养支持的患者（刺激性化疗药或高渗药物） CVC中心管：危重病人、缺乏外周静脉通道 输液港：接受长期化疗但缺乏外周静脉通道的病人,从 被 动 治 疗到 主 动 治 疗,静 脉 治 疗 的 新 思 路,通道优选方案 4步操作法,Step One: 确定所需治疗的病人，评估多种因素Step Two: 选择最适宜此病人的血管通道材料， 并放置、使用此材料 Step Three: “病例管理”者评价病人中到长期使 用血管通道材料的需求，以便于早期使用Step Four: 监测使用效果,通道优选工作方法,PICC对病人的优点,避免反复静脉穿刺减轻病人的痛苦提高化疗安全性不限制臂部的活动，提高生活质量留置时间长,PICC对护士的优点,插管操作简单，并发症少插管操作的并发症少，安全可床旁操作减少每日工作量导管维护简单降低化疗外渗风险,进行早期宣教,专业护士的宣教。医生的配合（获得医嘱）。病人之间的交流（工休会，门诊输液室）知情同意、签字,重视评估（一）,了解患者用药 给药方式 疗程静脉的正确评估是否适合以往的手术 放疗 病人的个体状况胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治术后是否手臂 肩部 胸部有外伤史上腔静脉压迫综合症病人对PICC导管的接受程度,重视评估（二）,静脉评估：柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣有无化学性的静脉炎,三向瓣膜式 PICC 禁忌症,插管途径有感染源缺乏外周静脉通道 - 不能确认静脉既往史 - 在预定插管部位有放射治疗史，静脉血 栓形成史，外伤史，或血管外科手术 史, 乳腺癌根治术后患侧，脱水，水肿, 上腔静脉压迫综合症严重出血性疾病顺应性差 相对禁忌症,三向瓣膜式 PICC 并发症,疼痛 - 轻度 出血 - 少量导管头部定位不良 - 导管可能会进入颈外静脉不能推进导管 - 解剖因素，瓣膜炎症 静脉炎 - 机械性，72小时内痊愈，发生率小于 5,插管后可能出现的并发症：,知情同意书：与家属谈话内容,置管目的导管维护日常注意事项导管的费用可能出现的问题 穿刺失败 出血 导管异位 导管堵塞 过敏 静脉炎 静脉血栓 导管断裂 感染 接触性皮炎 导管夹闭,物品准备清单,常规输液车、一次性治疗巾、无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器3支，1ml注射器1支、2%利多卡因1支（根据需要） PICC穿刺包（治疗巾4块、孔巾1块、止血钳2把、直剪1把、纱布5块、大棉球610个、治疗碗1个、弯盘2个）PICC导管、弹力绷带（根据需要）、皮尺止血带。,插管步骤,1.确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管- 推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉松开止血带,插管步骤,2.病人体位 / 导管长度病人臂与身体成90度角病人的手臂与躯干保持同一平面测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间测臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,插管步骤,3.皮肤消毒戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾，用镊子/止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘，消毒直径为20厘米先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒时顺时针和逆时针方向交互使用4.准备插管更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区将导管、注射器等无菌物品置入无菌区在注射器中抽足量生理盐水,插管步骤,5.预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预冲导管预冲连接器、肝素帽和穿刺针沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生理盐水中在操作中可保持注射器连接于导管预冲穿刺针时不去除保护套可以更好保护穿刺针和导管6.扎止血带铺孔巾，暴露预定穿刺部位由助手在距离预定穿刺点12cm左右处扎止血带，以充盈血管,插管步骤,7.静脉穿刺去掉针套穿刺过程中只可捏住针座尾部，不可施加暴力穿刺静脉，观察回血(可选择是否要接注射器。接注射器的情况下可以有意识的回抽注射器的活塞观察回血)在结扎止血带的情况下，保持钢针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管,插管步骤,8.撤出插管器的针保持插管鞘的位置，防止脱位松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从插管鞘内撤出穿刺针,插管步骤,9.插入并推进导管将导管插入插管鞘缓慢推进导管继续推进导管。为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转头向插管穿刺点处，以防止可能发生的误插至颈静脉,插管步骤,10.回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置从静脉内撤出插管鞘，并离开入点,插管步骤,11.撤出支撑导丝/套件在入点的远端轻压静脉以保持导管的定位缓慢地将支撑导丝撤出查对导管的长度,插管步骤,12.撤出插管鞘从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置,插管步骤,13.修正导管长度 用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。 保留体外导管5厘米以安装连接器检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面,插管步骤,14.安装连接器将减压套筒安装到导管上将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使导管起褶。沿直线将连接器的倒勾和减压套筒的沟槽连接在一起。不可扭动将二者锁定,插管步骤,15.抽吸和冲洗连接充好盐水的注射器抽吸至回血，并将回血推注回病人体内。（缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力）,如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可到回血。使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针（正压封管）。,插管步骤,16.固定导管在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼导管出皮肤处盘绕一小小的“S”弯使用无菌胶布横向固定白色固定护翼另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部分的一半蝶型交叉固定连接器,插管步骤,17.确认定位在X-线下确认导管头部的位置,置管后,记录内容无菌技术的应用上臂臂围敷料固定类型外置导管的长度观察有无红肿、分泌物、渗漏正确更换外接物品,X胸片定位报告,严格执行操作规程,获得置管医嘱后，进行评估，签署知情同意书,PICC置管，填写PICC穿刺记录单,导管定位（X线）,置管教育：PICC日常生活及注意事项,维护手册交患者妥善保管，每次维护后由护士及时填写维护记录,1、置管PICC的保护措施,如如何洗澡 如何保证管道不受伤 如何减少敷料污染,2、病人活动知识的介绍,穿刺24h内穿刺侧手臂减少活动 伤口停止出血前减少活动 避免提重、举高、用力甩膀活动 日常生活不受影响,3、须立即告知护士的情况,伤口、手臂： 红、肿、热、痛、活动障碍敷料：污染、潮湿、翘起、脱落导管：漏气、漏水、脱出、折断输液时： 注射时疼痛、输液停滴、缓慢,经外周插管的中心静脉导管,美国巴德公司 中国部,三向瓣膜式 PICC,导 管 维 护,维护内容,更换敷料、保持清洁更换肝素帽、保证导管正压封管冲洗导管、保持导管通畅,维护过程中出现的问题护士,交班不严谨。操作不规范。宣教不规范。对导管不了解。,维护过程中出现的问题病人,病人疏忽大意。病人对宣教不在意。病人没有很好理解宣教的内容。,三向瓣膜式 PICC,警 告,使用10ml以上注射器,建议使用20ml注射器,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲 洗 导 管,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽用10ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,冲 洗 导 管,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞,冲洗导管,维 护 时 刻,如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等前组速度快+后组速度慢的中间隔,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,维 护 时 刻,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,维 护 要 点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,维护注意事项（一）,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,四禁三不,维护注意事项（二）,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,目的：预防感染频率：每7天一次,包括(思乐扣）敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,更换原则：更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料（遵循敷料贴厂家的建议）检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm碘伏清洁三次（等待消毒区域自然风干）贴好新的贴膜,更 换 敷 料,暴露体外部分的导管-U、L、P型固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上使用白色固定翼加强固定根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布提醒：酒精对导管材质有损害, 用酒精消毒時, 不要碰导管,注意,更 换 敷 料,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更换肝素帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面:酒精擦拭（7-12次）连接新的肝素帽以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,更 换 肝素帽,三向瓣膜式PICC常见临床问题处理,不能推进导管：,注射盐水使导管漂浮 调整病人臂部位置,漏血和/或出血：,安装完毕后于穿刺点加压止血 有出血倾向病人术后第一个24小时 采取压力敷裹,热敷30分钟，每天3次臂部轻微活动手指的精细活动,红肿,机械性静脉炎,机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状机械刺激性静脉炎形成的原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,机械刺激性静脉炎的预防,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械刺激性静脉炎的处理,堵塞导管的再通,堵塞原因：血凝、药物沉积堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓