关于肾衰竭的几个问题急诊讲课

关于肾衰竭的几个问题,急性肾衰竭血液灌流治疗肾衰竭患者用药,一、急性肾衰竭（ARF）,ARF的定义,各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率下降引起氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,ARF的认识过程,近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭 (ARF)改称为急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)2012年改善全球肾脏疾病预后组织 KDIGO(Kidney Disease improving GlobalOutcomes）公布了AKI 临床实践指南，使临床诊断提前，在GFR开始下降甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预。,定义：肾功能在48h内急剧下降，表现为：血清肌酐上升0.3mg/dl(或26.4mol/l)或者增加50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少0.5ml/(kgh)超过6h。 当 基线血肌酐1.5mg/dl时，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF； 当 1.5mg/dl基线血肌酐5.0mg/dl时，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF。 流行病学： 住院病人中发病率57%（单中心研究） 存在如下两个明显趋势：AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降 病因学出现明显变化：术后、产科AKI减少，器官移植、心脏复苏后AKI增加抗生素所致AKI减少，NSAIDS、ACEI、化疗药、抗病毒药所致AKI增加,AKI的定义及流行病学,AKI分级,有关AKI的RIFLE分级如下：肾功能异常危险期（Risk of renal dysfunction)肾损害期（Injury of the kidney）肾功能衰竭期（Failure of kidney function）肾功能丧失期（Loss of kidney function）终末肾脏病期（End stage renal disease） 前3期是急性病变期，后2期是病变结局期,AKI分级与分期,AKIN分期（急性肾损伤网络 ）,ADQI分级(急性透析质量倡议 ),现在AKI 常用血清肌酐及尿量作为诊断及分 级指标，但是不够敏感一般不用肌酐清除率做诊断指标，因为肾功能损 害严重时其值远较GFR高（可高达2倍）缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是AKI 至 今死亡率仍高的原因之一 诊断指标应敏感、特异，临床应用方便,AKI的早期诊断标记,尿酶（如GT，NAG等） 较常规指标早0.54.0天发现AKI肾小管损害，但特异性较差尿低分子蛋白（如1-mG,2-mG, 视黄醇结合蛋白, 胱蛋白酶抑制物C等） 在发现AKI肾小管损害上敏感度与尿酶相似Na+/H+交换器-3 （Na+/H+ exchanger -3, NHE-3） AKI 严重肾小管损害的特异标记物，能帮助与其它肾脏病所致ARF及肾前性ARF鉴别。,AKI的早期诊断标记,AKI定义及分级的思考,“急性肾损害” 比“急性肾衰竭”能更全面反映疾病 发展谱，利于早期诊断及早期治疗。目前“急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于急性 肾小管坏死。广义的还包括某些肾血管、肾小球及肾 间质疾病，此诊断及分级标准对它们是否也适应？“急性肾损害”的诊断及分级标准主要由西方医师制 定，它是否完全适于国人？,ARF的诊断思路,急性进行性少尿无尿、BUN、Scr增高,判断肾衰竭是急性或慢性(病史、贫血、夜尿量、肾脏大小),急性肾衰竭原因,肾小球及肾小管疾病,肾前性,肾后性,肾血管疾病,ATN,AIN,24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml为少尿。24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿称无尿。,ARF的诊断,肾前性急性肾衰竭 任何原因导致的血管内有效循环血容量减少，肾灌注减少，进而肾小球滤过率 降低，肾小管内原尿减少、压力下降、流速减慢，同时肾小管对尿素氮、水、电解质的重吸收相对增加，结果导致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加的现象，称为，也称为肾前性氮质血症。低血容量：严重创伤、烧伤、挤压综合征、大出血、外科手术、脱水、胰腺炎、呕吐、腹泻、大剂量利尿剂等；有效血容量减少：常因肾综、肝衰、败血症、休克、血管扩张药、麻醉药等；肾血管阻塞：肾动、静脉血栓或栓塞，肾动脉粥样硬化斑块等；心排血量减少：心源性休克、心肌梗塞、重症心律失常、充血性心衰、心包填塞、急性肺梗塞等；肾血管动力学自身调节紊乱：前列腺抑制剂、ACEI、环孢素A等；非甾体类消炎药肾前性ARF不能及时消除病因，也可引起肾实质损害而致肾性ARF,ARF的诊断,肾后性急性肾衰竭 各种原因导致的肾后性急性梗阻，引起梗阻上方压力升高，肾实质受压， 肾功能急剧下降所致。突发完全无尿或间歇性无尿，而梗阻解除后可排出大量的尿液，同时尿素氮下降。常见结石、肿瘤、血块、坏死组织、前列腺肥大引起的急性机械性梗阻；腹膜后病变，如肿瘤浸润、转移、腹膜后纤维化等；超声发现肾脏体积增大，同时有积液征,尿诊断指标鉴别肾前性氮质血症与ATN,肾前性与肾性ARF鉴别补液试验：根据中心静脉压补液（5%或10%GS 30min）,ARF的治疗,原因不同，机制不同，预后与治疗方法不尽相同肾前性氮质血症：各种非肾性原因导致肾血流灌注下降，GFR降低，出现少尿、尿素氮升高的情况，积极去除原因，可完全恢复；急性肾实质性肾功能衰竭：从肾前性氮质血症转化而来，或中毒与缺血持续存在，导致肾小管组织性损伤。多见于肾小管坏死（ATN）；急性间质性肾炎为综合征：各种原因导致的间质严重炎症性病变（AIN） ；急性肾小球肾炎综合征：各种急性重症肾小球肾炎、或肾小血管炎（坏死性、过敏性、恶性高血压）；急性肾血管病综合征：一侧或双侧肾脏的动静脉血栓或血栓，致肾脏血流灌注低下；慢性肾衰过程中的急性肾衰 梗阻性肾病综合征：早期解除梗阻可由无尿突然转为大量排尿。反之为持续性损伤，无法恢复；,补液原则：可按前一日全部出量加500 700ml，体温每增加1增加进液0.1 ml/kg/h ，当室温高于30摄氏度时，每升高1度，不显性失水约增加13%。若体重每日减少0.30.5公斤表示补液适当，血钠迅速下降提示补液过多，反之则提示脱水倾向。,衡量液体是否适中的指标：皮下无脱水和水肿征象；每日体重增加若超过0.5Kg以上，提示体液过多；血清钠浓度正常，若偏低且无失盐基础，有体液潴留；中心静脉压6-10cmH2O之间，若12为体液过多；胸片血管影正常，若显示肺充血征象，有体液潴留；心率快、血压高、呼吸频速若无感染怀疑体液过多。,ARF的治疗,ARF的透析治疗,透析治疗指征 少尿或无尿2天以上 BU17.8mmol/L，Scr442mol/L CO2CP6.5mmol/L 急性肺水肿 高分解代谢 非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心脏奔马律或血钾6.5mmol/L或ECG疑有高钾2012 KDOQI指南认为当患者出现水电解质或酸碱失衡时，应紧急进行肾脏替代治疗。,非高分解型与高分解型急性肾衰竭的化验诊断指标比较,ARF的其他治疗,病因治疗：针对不同病因采取的一些治疗，如对于各种外伤，心力衰竭，急性失血，感染等进行相应的治疗，以及对原发病进行治疗。维持体液容量平衡（同前）。2012KDIGO指南不推荐使用利尿剂、小剂量多巴胺，不主张口服液体治疗。高钾血症：当血钾6.0mmol/L应检测心率和心电图，并紧急处理：1.10%葡萄糖酸钙10-20ml，缓慢静注；2.伴代酸者可给5%碳酸氢钠100-200ml静滴；3.50%葡萄糖加胰岛素可促进K+向细胞内移动；4.以上各种方法仅能维持2-6h，应争取尽早行血液透析。代谢性酸中毒：可用5%碳酸氢钠100-250ml静滴，血液透析是纠正酸中毒最好的方法。心力衰竭：急性肾衰竭病人对利尿剂反应很差，洋地黄制剂疗效欠佳，易发生中毒，药物治疗以扩血管、减轻前负荷的药物为主。最有效治疗措施是尽早透析治疗。,ARF的其他治疗,饮食与营养：如有积极的透析支持，一般可予氨基酸1.2g/Kgd以上，否则必须限制蛋白质入量，每天0.5g/Kg左右。营养支持疗法的原则：首先要早期使用营养支持，在水电解质平衡失调被纠正后尽早开始；连续肾替代治疗是保证危重病人供给的最好方法。多尿期的治疗：多尿期的治疗主要是维持水电解质酸碱平衡，继续控制氮质血症，在BUN尚未明显下降仍需继续透析治疗。在尿量增多以后要注意纠正脱水和低钾、低钠、低氯等电解质的紊乱。多尿期一周以后血BUN、血肌酐开始下降，此时可放宽饮食限制减少透析次数，病情稳定后可停止透析。恢复期的治疗：一般无需特殊治疗，肾功能的完全恢复需半年到一年，在此之前要定期复查肾功能，避免使用肾毒性药物，少数患者可能遗留永久性肾损害。,二、血液灌流治疗 （hemoperfusion，HP ）,定义与概述,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,适应证和禁忌证,适应证：1、急性药物或毒物中毒。2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4、脓毒症或系统性炎症综合征。5、银屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证：对灌流器及相关材料过敏者。,血液灌流对毒物、药物的清除率,灌流操作流程,预冲：预冲肝素化要充分，如要用糖应遵循先糖后盐的顺序。 1、先用500ml葡萄糖预冲（选用） 2、再用含肝素10-15mg/500ml的生理盐水2500ml以不高于100ml/min的速度预冲。 3、继以含肝素100mg生理盐水500ml以小于50ml/min的速度缓慢预冲。 4、最后无肝素生理盐水冲洗管路。,预冲操作示意图,灌流操作流程,灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值，调整维持量肝素用量。,灌流操作流程,抗凝：推荐肝素用量及药物用量：灌流治疗开始前十分钟给予首剂肝素0.5-1.0mg/kg，灌流治疗过程中每小时追加1020mg维持量肝素，治疗结束前半小时停止追加，如发现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白一般备50 mg，中和肝素时先用输入体内肝素量的半量用盐水稀释后静脉注入，如仍有出血再用同剂量肝素中和）。 由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性，故个体差异较大，尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素的用量个体化。,普通肝素的优缺点,优点：相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。 不利之处：个体之间差异大，无法预测，容易出血。,低分子肝素（LMWH）的优缺点,优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不 需根据APTT、PT调整剂量，一般无需实验室监测， 使用简便只需一次给药。缺点 不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝 效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中 和，价格比普通肝素高。推荐剂量 6080IU/kg，HP前510分钟从静脉推注，不需追加剂量。,鱼精蛋白的作用及使用,一般肝素与鱼精蛋白的比例为0.75-1.5（平均1：1）。肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。,血液灌流凝血原因分析,1) 病人肝素用量不足；2）预冲不充分，树脂没有完全肝素化，导致治疗中吸附剂吸 附血液中的肝素；3）环境温度太低；4）穿刺针过小，管道扭曲，接头松动，穿刺针移动，导致体 外循环引血量不足；5）充足的血容量和血流速度很重要：血容量不足的病人可考虑前补液-毫升； 由于血流阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至0-毫升分；治疗期间尽量不要脱水，防止血液浓缩；注意血路的建立，保证血流量；6）配套器材生物相容性差。体外循环管路内表面粗糙。,影响疗效的因素,（一） 毒物毒性的强弱。（二） 两种或两种以上毒物同时中毒。（三） 治疗时机：灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗：1、毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者。2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。（四） 治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3 小时。（五） 特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应剂量。,（六） 减少毒物吸收1、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。2、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。（七）合理的治疗次数对疗效亦有影响，对于一般毒物中毒，可采用单泵全血灌流13次；对于特殊毒物，如百草枯，应做到早期、足量的治疗。 百草枯中毒参考治疗方案： 西安交大一附属医院 ICU 方案：中毒当天连续采用治疗3次，第二天连续2次，第3天 连做2次或1次，之后4天每天一次。,影响疗效的因素,反跳现象的监测,1）部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。 2）另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。 3）密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。,三、肾衰竭患者用药,38,2017/12/19,病例分析,刘某某，男，46岁 。因“发现肾功能不全1年半，间断意识障碍3天” 入院。1年半前诊为“慢性肾尿毒症期”。予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。肾功能： SCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.9,1,39,2017/12/19,病例分析,入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。,1,肾衰竭患者的药学监测,对肾功能损害患者而言, 个体化给药方案应基于药物的药动学性质及患者的肾功能来制定, 对药物的剂量及给药间隔进行调整, 仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗；尽量选择不以肾脏排泄为主的药物；药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量；药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量，*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积。,美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR：优点：不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。,Cockcroft-Gault公式,Ccr= (140-年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性计算结果0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为mL/min。 该公式适用于肾功能稳定的成年人。 不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。,简化MDRD公式,Ccr（ mL/min ）=186血肌酐(mg/dL) -1.154 年龄 -0.203女性计算结果0.742mg/dL与umol/L的换算关系 ：1mg/dL=88.4umol/L,MDRD 公式与Cockcroft-Gault公式相比,