急性化脓性阑尾炎病历模板[1]

主主 诉诉 转移性右下腹疼痛半天余 现病史现病史 患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛 约6小时后经脐周转 移至右下腹 呈持续性钝痛 伴有恶心 呕吐 遂急诊入我院就诊 门诊行血常规检查提 示 WBC26 8 109 L N81 1 RBC4 68 1012 L Hb150g L PLT225 109 L 故门诊拟 1 急 性化脓性阑尾炎 收住入科 病程中无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰 无心慌 胸闷 无尿 频 尿急 尿血 无肛门停止排便排气 未进食水 睡眠差 大小便基本正常 体重无明 显减轻 仍需治疗的合并疾病情况 无 既往史既往史 一般健康状况 良好 一般 差 药物过敏史 无 有 输血史 无 有 血型 外伤手术史 有 2010年6月行胆囊切除术 传染病史 无 预防接种史 不详 其他 个人史个人史 到过传染病流行区 否 是 饮酒 无 有 平均 两 天 时间 年 吸烟 无 有 量 支 天 时间 年 月经史月经史 12 3 5 28 30 2013 03 15 经量中等 色正常 无痛经史 婚育史婚育史 结婚年龄 23岁 配偶健康状况 良好 家族史家族史 亲属患肿瘤史 无 称呼 肿瘤名称 其他 体体 格格 检检 查查 一般情况一般情况 T 37 2 P 108 次 分 R 23 次 分 BP 120 80 mmHg 体重 60 kg 发育 正常 不良 营养 良好 中等 不良 体位自主 神志清楚 皮皮 肤肤 弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其他 浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大 无 有 头头 颈颈 巩膜黄染 无 轻 中 重 瞳孔 等大等圆 不等 左2 5mm 右2 5mm 对光反射 灵敏 口唇发绀 无 有 颈静脉怒张 无 有 气管 居中 偏移 左 右 甲状腺 正常 异常 其他 胸胸 部部 胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律 齐 不齐 心率 108 次 分 病理性杂音未闻及 乳腺 正常 异常 其他 腹腹 部部 视诊 外形 正常 膨隆 蛙状 舟状 腹式呼吸 存在 消失 胃 肠 型 无 有 蠕动波 无 有 腹壁静脉 无显露 显露 曲张 方向 手术瘢痕 无 有 部位 其他 触诊 腹肌紧张度 软 紧张 板样 压痛 无 有 部位 右下腹 反跳痛 无 有 部位 右下腹 肝脏 肋下未触及 胆囊 肋下未触及 Murphy征阴性 脾脏 肋下未触及 腹内 壁 肿块 位置 大小 cm cm 质地 活动度 搏动 压痛 其他 叩诊 肝浊音界 存在 缩小 消失 肝上界 右锁骨中线 第五 肋间 肝区叩痛 无 有 脾区叩痛 无 有 肾区叩痛 无 有 移动性浊音 阴性 阳性 其他 听诊 肠鸣音 3 5次 分 亢进 减弱 消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 部位 脊柱四肢脊柱四肢 脊柱 正常 畸形 压痛 无 有 部位 四肢 杵状指 趾 无 肢体畸形 无 关节 正常 异常 下肢静脉曲张 无 下肢水肿 无 下肢溃疡 无 下肢坏疽 无 直肠肛门直肠肛门 未检 外生殖器 外生殖器 未检 神经系统 神经系统 生理性反射存在 病理性反射未引出 其其 他 他 专专 科科 情情 况况 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 腹壁无静脉曲张 肝脾肋下未触及 胆囊未触及 肝 区无触痛 胆囊触痛阴性 Murphy征阴性 双肾区及耻骨上区叩痛阴性 右下腹麦氏点压 痛阳性 反跳痛阳性 腹部鼓音区正常 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 未闻及气过水声 及血管杂音 辅助检查辅助检查 1 血液常规检查 2013 03 28我院 提示 WBC26 8 109 L N81 1 RBC4 68 1012 L Hb150g L PLT225 109 L 初步诊断 1 急性化脓性阑尾炎 2 胆囊切除术后 医师签名 日期 2013 03 28 入院诊断 1 急性化脓性阑尾炎 2 胆囊切除术后 医师签名 日期 2013 03 28 2013 03 28 09 50 病例特点病例特点 1 患者 女 57岁 住 组 2 因 转移性右下腹疼痛半天余 收住入科 3 查体 T37 2 P108次 分 R23次 分 BP120 80mmHg 神清 精神可 心肺听诊未闻及明显异常 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 腹壁无静脉曲张 肝脾肋下未 触及 胆囊未触及 肝区无触痛 胆囊触痛阴性 Murphy征阴性 双肾区及耻骨上区叩痛 阴性 右下腹麦氏点压痛阳性 反跳痛阳性 腹部鼓音区正常 移动性浊音阴性 肠鸣音 正常 未闻及气过水声及血管杂音 4 辅助检查 血液常规检查提示 WBC26 8 109 L N81 1 RBC4 68 1012 L Hb150g L PLT225 109 L 初步诊断初步诊断 1 急性化脓性阑尾炎 鉴别诊断鉴别诊断 根据患者病史 症状 体征及相关检查结果 诊断较明确 但需与以下疾病相 鉴别 1 右下肺炎和胸膜炎 右下肺和胸腔的炎性病变 可反射性引起右下腹痛 有进可误 诊为急性阑尾炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状 而且胸 部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在 腹部体征不明显 右下腹压痛多不存在 胸部 X线 可明确诊断 2 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童 常继于上呼吸道感染之后 由于小肠系膜淋巴 结广泛肿大 回肠考 试大网站收集未端尤为明显 临床上可表现为右下腹痛及压痛 类 似急性阑尾炎 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结 3 局限性回肠炎 病变主要发生在回肠末端 为一种非特异性炎症 20 30岁的青年 人较多见 本病急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出 现腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征也较 广泛 有时可触到肿大之肠管 另外 病人可伴有腹泻 大便检查有明显的异常成分 4 卵巢囊肿扭转 右侧卵巢肿蒂扭转后 囊肿循环障碍 坏死 血性渗出 引起右腹 部的炎症 与阑尾炎临床相似 但本病常有盆腔包块史 且发病突然 为阵发性绞痛 可 伴轻度休克症状 妇科检查时能触到囊性包块 并有触痛 腹部B超证实右下腹有囊性包 块存在 5 急性附件炎 右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征 但输卵 管炎多发生于已婚妇女 有白带过多史 发病多在月经来潮之前 虽有右下腹痛 但无典 型的转移性 而且腹部压痛部位较低 几乎靠近耻骨处 妇科检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物 6 溃疡病急性穿孔 溃疡病发生穿孔后 部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝 引起右下腹急性炎症 可误为急生阑尾炎 但本病多有慢性溃疡病史 发病前多有暴饮暴 食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体时见腹壁呈木板状 腹膜刺激征以剑突下最明显 腹部透视膈下可见游离气体 诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体 7 急性胆囊炎 胆石症 急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别 前者常有胆绞痛发作 史 伴右肩背部放射痛 而后者为转移性腹痛的特点 检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征 阳性 甚至可触到肿大的胆囊 急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影 8 急性美克尔憩室炎 美克尔憩室为一先天性畸形 主要位于回肠的末端 其部位与 阑尾很接近 憩室发生急性炎症时 临床症状极似急性阑尾炎 术前很难鉴别 9 右侧输尿管结石 输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛 有时可与阑尾炎混淆 但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛 难以忍受 疼痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放散 腹部检查 右下腹压痛和肌紧张匀不太明显 腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石 诊疗计划诊疗计划 1 外科护理常规 一级护理 禁食水 2 完善入科后相关检查 如血尿便三大常规 血型鉴定 凝血四项 肝功能 肾功能 空腹血糖 血脂分析及全胸片 心电图 腹部彩超检查 等 3 如相关检查未见明显手术禁忌 急诊手术 2013 03 28 10 25 今日随 主治医师查房 汇报病史 患者 女 56岁 因 转移性右下腹疼痛半天余 收住入科 查房时患者诉右下腹疼痛 有恶心 呕吐 无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰 无 心慌 胸闷 未进食水 睡眠差及大小便基本正常 查体 神清 精神可 心肺听诊未闻 及明显异常 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 腹壁无静脉曲张 肝脾肋下未触及 胆囊 未触及 肝区无触痛 胆囊触痛阴性 Murphy征阴性 双肾区及耻骨上区叩痛阴性 右下 腹麦氏点压痛阳性 反跳痛阳性 腹部鼓音区正常 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 未闻 及气过水声及血管杂音 辅助检查 血液常规检查提示 WBC26 8 109 L N81 1 RBC4 68 1012 L Hb150g L PLT225 109 L 主治详看病人 及相关检查结果后指示 根据患者病史 症状 体征及相关检查结果 诊断明确 入科后 相关检查未见明显异常 积极完善术前相关准备 急诊手术 已遵嘱执行 2013 03 28 10 45 患者 女 56岁 因 转移性右下腹疼痛半天余 收住入科 根据患者病史 症状 体 征及相关检查结果 术前诊断为 1 急性化脓性阑尾炎 患者身体状况可 术前相关检查 未见严重手术禁忌 拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术 现术前准备 已完成 对于术前 术中 术后可能出现的情况及并发症 详见 手术知情同意书 已 详细告之患者及其家人 患者及其家人表示理解 愿意承担手术风险 并要求手术 以签 字为证 2013 03 28 16 30 患者 女 56岁 因 转移性右下腹疼痛半天余 收住入科 根据患者病史 症状 体 征及相关检查结果 术前诊断为 1 急性化脓性阑尾炎 于今日下午急诊在连续硬膜外麻 醉下行阑尾切除术 手术顺利 术中见腹腔较多脓性渗液 阑尾位于盲肠前位 长约7cm 粗约1 5cm 呈急性化脓性炎症表现 头体部附有脓苔 与周围组织轻度粘连 轻度明显 溃烂 并有穿孔 有少量粪便外渗 回肠 升结肠未见明显异常 手术过程中麻醉效果好 患者生命体征平稳 术中出血量少 未损伤周围 脏器 血管及神经 术后安返病房 进 行心电监护 同时给予止血 抑酸 抗感染及营养补液等对症治疗 并密切观察患者病情 变化 根据病情变化及时调整治疗方案 2013 03 29 08 00 今日随 院长代主任医师查房 患者系阑尾切除术后第一天 查房时诉切口疼轻 无畏寒 发热 无咳嗽 胸闷 肛门已排气 睡眠及小便基本正常 查体 神清 精神可 心肺听诊未闻及明显异常 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 腹壁无静脉曲张 除切口区域 外无明显压痛及反跳痛 腹部鼓音区正常 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 未闻及气过水 声 腹部切口敷料外观干洁 无渗出 长详看病人后指示 患者术后生命体征平稳 继 续给予止血 抑酸 抗感染及营养补液等对症治疗 嘱其适量活动 进食流质饮食 促进 胃肠功能恢复 已遵嘱执行 2013 03 30 08 00 今日查房 患者术后第二天 无畏寒 发热等特殊不适主诉 流质饮食 睡眠及小便 正常 查体 神清 精神可 心肺听诊未闻及明显异常 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 全腹无固定性压痛及反跳痛 腹部鼓音区正常 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 腹部切口 换药 见愈合良好 无红肿 渗出 继续给予抗感染及营养补液等对症治疗 继续观察病 情变化 2013 03 31 08 00 今日查房 患者术后第三天 无特殊不适主诉 流质饮食 睡眠及小便正常 查体 神清 精神可 心肺听诊未闻及明显异常 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 全腹无固定性 压痛及反跳痛 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常 腹部切口敷料外观干洁 无渗出 继 续给予抗感染及营养补液等对症治疗 嘱其进食适量流制质 继续观察病情变化 2013 04 02 08 00 今日查房 患者术后第五天 无特殊不适主诉 半流质饮食 睡眠及大小便正常 查 体 神清 精神可 心肺听诊未闻及明显异常 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 全腹无固 定性压痛及反跳痛 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常 腹部切口换药 见愈合良好 无 红肿 渗出 继续给予抗感染及营养补液等对症治疗 继续观察病情变化 2013 04 04 08 00 今日随 主治医师查房 患者术后第七天 无特殊不适主诉 饮食 睡眠及大小便正 常 查体 神清 精神可 心肺听诊未闻及明显异常 腹部平坦 未见肠型及蠕动波 全 腹无固定性压痛及反跳痛 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常 未见肠型及蠕动波 腹部 切口拆线 甲愈合 主治详看病人后指示 患者术后恢复良好 现病情稳定 无需特 殊处理 今日安排出院 医嘱办理 嘱其注意休息 合理饮食 近期避免受凉感冒 已遵 嘱执行 手术日期手术日期 2013 03 28 开始 开始 11 30 结束 结束 12 10 手术前诊断手术前诊断 1 急性化脓性阑尾炎 手术后诊断手术后诊断 1 急性化脓性阑尾炎 手术名称手术名称 阑尾切除术 手术者手术者 助助 手 手 手术护士手术护士 巡回护士 巡回护士 麻醉方法麻醉方法 连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉者 麻醉者 麻醉用药 麻醉用药 2 利多卡因 手术中用药 手术中用药 详见麻醉记录单 手术所见 手术所见 麻醉效果满意后 仰卧位 常规消毒铺巾 取右下腹麦氏点切口 长约3cm 逐层切 开皮肤 皮下组织等 护创进腹 术中见腹腔较多脓性渗液 阑尾位于盲肠前位 长约7cm 粗约1 5cm 呈急性化脓性 炎症表现 头体部附有脓苔 与周围组织轻度粘连 轻度明显溃烂 并有穿孔 有少量粪 便外渗 回肠 升结肠未见明显异常 首