病人的基本资料

胃 息 肉,消化内科护理查房,病人的基本资料,姓名：窦传霞 职业：业务员性别：女 民族：汉族年龄：41岁 文化程度：大专婚姻：已婚 入院时间：2013-11-12 10:50,主诉：间断上腹部不适一年余，加重半月，6天前行胃镜检查示：胃多发息肉，慢性胃炎为进一步治疗于2013-11-12 10：50由家属陪同步行入院,现病史：患者与入院前1年余经常于饱餐后出现上腹部不适症状，持续约30分钟到1小时不等，伴反酸，常于进食后加重，空腹时症状可改善，偶有上腹部胀痛，无放射痛，无呕血黑便，无烧心，无恶心呕吐，无腹泻，无皮肤黄染，无消瘦，无发热，无胸痛心悸，无呼吸困难，间断应用“胃药”（具体不详），症状仍有间断发作，于入院前6天行胃镜检查示：慢性胃炎，胃息肉（多发），为进一步治疗（内镜下高频电切除治疗） ，收入我科病房。自发病以来，精神可，进食尚可，睡眠差，大便干燥，约45天一次。入院诊断：慢性胃炎 胃多发性息肉,既往史：患者既往体健，否认肝炎结核病及接触史，否认高血压心脏病史，否认糖尿病及脑血管病精神病史，否认手术外伤输血史 心理社会状况:家庭关系和睦，配偶及女儿均体健，邻里关系病友关系良好个人史：生于天津市，久居本地，无不良嗜好，否认有吸烟、饮酒史。家庭健康史：否认家族性遗传病史，育有一女，体健,体格检查,入院查体:T36.6 P80次/分 R 18次/分 Bp130/80mmHg 患者意识清楚，皮肤无黄染，皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳无分泌物，乳突无压痛，听力正常，口唇无发绀，口腔黏膜正常，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，无压痛，震颤，血管杂音，气管居中颈两侧对称，双侧颈动脉无怒张，胸廓对称，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，叩诊清新，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部柔软平坦，无腹壁静脉曲张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节正常,专科体格检查,发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及 Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。,辅助检查资料,入院前6天胃镜检查示：慢性胃炎，胃息肉（多发）入院时常规检查：心电图：窦性心律澳抗、梅毒、艾滋、两对半、肝炎标志物因患者拒绝未行检查 胸片、超声因患者拒绝未行检查,辅助检查资料,2013年11月12日 12:00 T36.6 P80次/分 Bp 130/80mmHg 患者病情较平稳，意识清，精神尚可。向患者进行常规入院宣教及行内镜下高频电切除术相关知识介绍。患者焦虑，安慰病人消除紧张焦虑情绪，积极配合治疗，遵医嘱患者于明日行内镜下高频电切除术，嘱患者于术前12小时禁食水，为患者创造安静修养环境，保证充足睡眠。,2013年11月13日 08:00 T36.4 P80次/分 Bp 130/80mmHg 患者一夜睡眠较差，仍诉有间断上腹部不适，无恶心呕吐，化验回报：血常规：WBC5.09x109/L,Hb98g/L，PLT406x109/L,凝血功能PT:12.0S FIB:2.69g/L TT:15.9S，D二聚体0.1mg/L，现患者一般情况可，安慰病人，消除病人紧张恐惧感，遵医嘱于9：30行息肉切除术，由护士陪同轮椅推入胃镜室。 2013年11月13日 11:12 患者现行胃镜下多发息肉高频电切除治疗后安全返回病房，患者神志清楚， T36.4 P80次/分 Bp 120/80mmHg。无呕血黑便，无腹痛，双下肢无浮肿，遵医嘱停普食，改禁食水，予以心电、血压、血氧监护，术后嘱病人绝对平卧6h，密切观察病人呕血、黑便、腹痛等情况，避免床上剧烈活动，予以兰索拉唑抑酸及营养支持治疗，继续观察患者病情变化。,2013年11月14日 08：00 T36.0 P80次/ Bp130/80mmHg 患者病情较平稳，精神尚可，一夜间断睡眠，仍有间断上腹部不适，无恶心呕吐，大便未解，遵医嘱给予温凉流质饮食，少量多餐，每次50至100Ml，每日4到6次，患者饮食后无恶心，腹胀等症状，遵医嘱继续抑酸及补液治疗，继续观察患者病情变化。,2013年11月15日 08:00 患者病情稳定,T36.2 P80次/次 Bp130/80mmHg无腹痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，向患者进行相关饮食指导，如食用无刺激性食物，呈液性，少食多餐，每23小时进食一次，宜选不宜胀气，不过甜的食物，如鸡蛋汤、米汤、菜汤、藕粉等。餐后宜平卧2030分钟。并遵医嘱口服瑞巴派特保护消化道粘膜，继续予抑酸及补液治疗。2013年11月16日 08：00 患者精神较好，病情平稳，无腹痛，无呕血，排便一次，为黄色软便，无恶心呕吐。2013年11月16日 14：00 患者出院,入院后给予的治疗措施,遵医嘱给予：内科一级护理，普食术后（24小时内）给予：一级护理 禁食水 心电、血压、血氧饱和度监测 兰索拉唑抑酸，保护胃粘膜 氨基酸营养支持 5%葡萄糖氯化钠，10%氯化钾补液对症治疗术后（24小时后）给予：一级护理，流质饮食 瑞巴派特保护胃粘膜 兰索拉唑抑酸，保护胃粘膜 氨基酸营养支持,入院时主要护理问题,一、腹痛： 评估依据：患者间断上腹部不适1年，并加重半月。胃肠粘膜炎症 护理措施：1、协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减轻疲劳感 2、 嘱患者日常生活应有规律，避免过度劳累，保证充足睡眠 3、 遵医嘱正确服用药物，抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同服，用药期间要注意药物的副作用和配伍禁忌 4、注意观察腹部疼痛的性质、部位，观察神志、面容生命体征的变化，判断疼痛的严重程度 评价：病人能适当的安排生活和运动，注意休息，缓解腹部不适，能遵医嘱正确服药,二、饱胀、反酸评估依据：胃酸分泌增加护理措施：1、选择营养丰富易消化食物，蛋白质类食物具有中和胃酸作用，可适量摄取牛奶能稀释胃酸，宜安排在两餐之间 2、 忌食刺激性食物，如酸辣油炸浓茶咖啡宜禁忌，食物的温度宜接近体温，过冷过热的食物也会刺激胃粘膜 3、 进餐规律，少食多餐，每餐不宜过饱，以免胃窦部过度扩张而刺激胃酸分泌，以面食为主，进餐时保持心情愉快，充分咀嚼评价：病人能规律进食，认识饮食的重要性,三、便秘：评估依据：患者大便干燥，约4至5天一次护理措施：1、在早餐前鼓励病人喝杯温水，可以刺激大便 2、 指导患者每日可顺肠蠕动方向按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便 3、多吃含纤维多的水果和蔬菜 4、提供隐避的排便环境 5、 指导患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱给予开塞露或麻仁胶囊评价：病人能认识到正确排便的意义，能调整自己的饮食,四、睡眠形态紊乱：评估依据：睡眠环境改变护理措施：1、保持周围环境安静，病室内温度适宜，被子厚度合适 2、减少睡前活动，入睡泡脚，背部按摩，给予舒适体位 3、指导病人放松技术，听音乐，深呼吸，放松肌肉 4、限制晚间饮水量，把便器放于床旁评价：病人能注意劳逸结合，学会放松，一夜间断睡眠5小时,五、焦虑：评估依据：担心疾病治疗过程、病情反复发作或出现并发症以及初次住院对环境不熟悉护理措施：1、热情做好入院接待，详细介绍病房环境与医院的规章制度 2、了解病人身心情况，并向病人介绍解释有关疾病的知识 3、帮助病人认识自己的焦虑，利用松弛方法来应付焦虑 评价：焦虑减轻，并积极主动配合治疗,六、知识缺乏：依据：不了解所患疾病护理措施：1、向患者讲解有关疾病的相关知识 2、给予心理护理，鼓励病人消除紧张焦虑情绪，增加安全感评价：对疾病有所了解，并能积极配合治疗,潜在危险因素,有发生幽门梗阻的危险有消化道出血的危险有吞咽困难的危险,护理措施,1、密切观察病人的生命体征，如脉搏、血压及有无呕吐症状2、注意观察粪便的性状，量及颜色。当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥，血压下降等症状时，应考虑有消化道出血，给予紧急处理,3、嘱患者卧床休息，避免着凉，饮食上给予清淡、易消化半流质饮食，避免上腹部饱胀感。4、给予患者精神安慰，解除病人恐惧心理。,术后存在护理问题,一、咽痛 评估依据：病人术后会出现咽部不适 护理措施：1、给予其心理护理，告知其所出现症状会在12内自行消失 2、用温水含漱或含喉片 3、进食流质饮食，勿使用刺激性食物 评价：咽痛逐渐缓解，不影响患者日常生活,二、腹痛 评估依据：胃肠粘膜炎症以及术后创伤有关 护理措施：1、密切观察患者病情变化，及时发现患者有无腹部剧烈疼痛及腹壁紧张 2、协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减轻疲劳感 3、注意观察腹部疼痛的性质、部位、饮食，观察神志、面容生命体征的变化，判断疼痛的严重程度 评价：腹部不适缓解,三、便秘评估依据：患者习惯性便秘，约4至5天一次护理措施：1、在早餐前鼓励病人喝杯温水，可以刺激大便 2、 指导患者及家属每日可顺肠蠕动方向按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便 3、多吃含纤维多的水果和蔬菜 4、提供隐避的排便环境 5、 指导便秘者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱给予开塞露或麻仁胶囊评价：病人能认识到正确排便的意义，能调整自己的饮食,四、营养失调评估评估：患者入量不足护理措施：1、给与高热量低渣饮食，以促进热量吸收 2、保持室内空气新鲜，提供病人良好的进餐环境 3、鼓励家属携带病人喜欢的食物，并配病人进餐以增加摄入量 4、提供色香味美的食物，刺激病人食欲 5、保持口腔清洁，注意口腔卫生 6、遵医嘱给与静脉营养评价：病人和家属能够积极配合治疗，提供患者每日所需机体营养,五、恐惧评估依据：担心术后并发症以及病理结果护理措施：1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解 2、安慰病人，给与可以帮助病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手 3、指导病人放松技术，如深呼吸、听音乐 4、在病人感到恐惧或治疗时，留在病人身边，以增加安全感 评价：使患者恐惧感逐渐缓解，并能积极配合治疗,六、舒适的改变 评估依据：患者术后绝对卧床 护理措施：1、保持安静的环境，减少噪音，尽量减少探视 2、改变体位是要缓慢 3、抬高床头，保持病人体位舒适 4、进行各种护理操作，动作要轻柔 5、指导家属协助病人生活护理 评价：病人能够运用有效的方法缓解不适,七、知识缺乏 评估依据：患者对于术后相关知识缺乏 护理措施：1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给与解释和指导 2、提供病人所需的学习材料 3、为病人讲解如何防止病情复发 4、允许病人自学有关知识，为病人创造一个良好的学习环境 评价：患者能够了解疾病的相关知识,八、睡眠形态紊乱 评估依据：患者神经衰弱，担心疾病预后 护理措施：1、保持周围环境安静，病室内温度适宜，被子厚度合适 2、减少睡前活动，入睡泡脚，背部按摩，给予舒适体位 3、指导病人放松技术，听音乐，深呼吸，放松肌肉 4、限制晚间饮水量，把便器放于床旁 评价：病人能注意劳逸结合，学会放松，一夜间断睡眠5小时,术后潜在危险因素,穿孔胃出血迟发型出血,护理措施,1、密切观察病人的生命体征如脉搏、血压及有无呕吐症状。2、注意观察粪便的性状，量及颜色。当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥，血压下降等症状时，应考虑有消化道出血，给予紧急处理。3、观察病人是否出现腹痛等情况，如病人感到上腹部刀割样疼痛并迅速波及到全腹，腹肌紧张如“板状”，应考虑穿孔，给遇紧急处理3、嘱病人术后平卧6h，12周内避免剧烈运动，以防焦痂过早而引起出血，避免重体力劳动。4、嘱患者进食易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物,出院指导，健康宣教,患者出院后可进食软饭，主食与配菜宜选营养丰富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，多食新鲜蔬菜水果，低脂食物，适量补充铁剂和维生素，饮食规律，术后3天后可逐渐据身体情况恢复到普通饮食。合理安排工作和