县医疗保险基金风险情况分析及其对策

1 / 20县医疗保险基金风险情况分析及其对策县政府：我县医疗保险工作在县委、县政府直接领导和关怀下，按照“稳步扩面、完善政策、加强管理、保障待遇”的工作思路，积极开展工作，较好地为参保职工提供了医疗保障。2016 年以来，我县基本医疗保险和医疗救助保险相继出现风险。为确保基金安全运行，维护广大参保职工的利益，我们对医保基金风险情况进行了分析，并提出相关对策。一、县医疗保险基本情况截止 2016 年 6 月末，全县共有 253 个单位，8047 名职工参加医疗保险，其中，机关参保 1070 人（含退休 304人） ，全额事业单位参保 3154 人（含退休 676 人） ，差额拨款、自收自支事业单位参保 350 人（含退休 76 人） ，国有集体企业参保 2255 人（含退休 792 人） ，民营企业参保 577人（含退休 6 人） ，灵活就业人员参保 641 人。医疗保险基金滚存万元，其中：统筹基金万元（其中，被县财政挪用万元用于支付 2000 年财政拖欠的公费医疗款。另外万元被县财政暂借用于支付 1998 年财政拖欠的公费医疗款） ，个人账户基金 467 万元，医疗救助基金万元（其中，万元被县财政挪用用于支付财政应承担的 2002 年度公务员补贴） ，代转基金万元。2 / 20二、我县医保基金面临的风险情况及今后风险预测我县医疗保险制度改革工作在全市启动较早，头两年统筹基金和医疗救助基金有较大的结余，但在 2002 年底我们已经预测到医疗救助基金可能会出现风险，经县政府同意，我们将 2016 年度、2016 年度的医疗救助保险向商业保险公司投保，投保保费分别为万元（人均 48 元） 、万元（人均元） ，保险公司赔付额分别为万元（人均元） 、万元（人均元） 。不仅暂时化解了风险，而且增加了医疗救助基金积累。鉴于医疗救助基金风险，县政府决定从 2016 年起将医疗救助保险费由 60 元提高到 96 元，以抵御风险。近年来，我县医保基金收支情况见表一。表一2016 年以来县医保基金收支情况表（单位：万元）年度基本医疗保险基金收入大病救助基金收入基本医疗保险基金支出3 / 20大病救助基金支出基本医疗保险基金结余大病救助基金结余统筹基金个人帐户基金统筹基金个人帐户基金统筹基金个人帐户基金不参加商业保险参加商业保险20164 / 20253-2016245-20161-6 月5 / 20193133-_进入 2016 年后，基本医疗保险出现了风险，基金收不抵支，至 6 月末，统筹基金当期结余-万元，平均每月缺口万元，加之市政府出台政策，从今年 7 月起将统筹基金的封顶线由 2400 提高到 2700 元，扩大了统筹基金的支付范围，按今年上年支出作基础进行测算，统筹基金每年还将加大支出万元。按照目前的基金收支水平，在不考虑统筹基金人均支付水平继续增加，我县在医改以来所结余的统筹基金可能在 2016 年 10 月份告罄。如果考虑统筹基金人均支付水平增加的因素， 2016 年 6 月末，全体参保职工人数 7162人，统筹基金人均支付住院费用元；2016 年 6 月末，参保人数 8047 人，人均支付元，同期相比人均住院费用增加%6 / 20，按此递增，2016 年度统筹基金结余为-万元，历年滚存将于 2016 年 5 月份全部用完。三、基本医疗保险基金出现风险的主要原因。1、与市直、县比较，基金收入相对不足。（1） “单基数”问题。根据国务院国发199844 号文件精神，单位所承担医疗保险费是以上年度职工工资总额作为缴费基数，退休职工退休金不纳入缴费基数，即“单基数” 。我县医改启动时，对参保机关全额事业单位和少数首期参加医保的差额事业单位实行“单基数” ，即以在职职工的工资总额为基数，费率为 6，退休人员每月只缴纳 20 元补充金。2001 年底，经县政府分管领导同意，对所有参保的企业和后来参保的差额拨款、自收自支事业单位实行“双基数” 征费。市直实行“单基数”征收，对参保的退休人员征收统筹补充金 20 元/月，但对赡养率超过 25%的单位按“双基数”征费；县全面实行“双基数”征费，不征收补充金。（2）机关全额事业单位缴费基数两年半未作调整。机关全额事业单位的在职人员目前仍以 2002 年 11 月份县财政打入工资存折的金额作为缴费基数，比规定的基数人均少 200 元左右。市直及县的机关全额事业单位缴费基数调整比较及时。由于上述两个原因，我县人均统筹基金收入低于市7 / 20直和县。2016 年度我县和县机关全额事业单位人数分别为 4220 人、2392 人，县财政所缴的医疗保险费分别为万元、万元，人均分别为元、元，由于我县财政供给人员多于县，医疗保险费真正进入统筹基金的部分显得更少，两县分别为万元、131 万元，人均分别为元和元。我县机关全额事业单位参保人数占参保总人数一半以上，但统筹基金收入低于全县平均水平。预计今年全年所有参保职工人均统筹基金收入仅为元，比市直、县分别低 155元/人、60 元/人。2、参保人员老龄化，造成医疗支出增加。（1）我县参保职工的老龄化程度比市直、县要严重。随着国有集体企业改制，失业职工增加，年轻职工退出医疗保险，赡养率持续攀升。例如，粮食收储企业改制，5 个中心粮食站原有参保职工 835 人（其中退休 111 人，赡养率%）,改为股份公司后,参保人数下降为 454 人(其中，退休 138 人)，赡养率%；再如，棉麻公司原有参保职工 236人（其中退休 52 人，赡养率%） ，改制后，参保人数为 143人（其中退休 63 人，赡养率%） 。我县参保职工的赡养率、在职职工 46 周岁以上人员的比例分别为、，比县依次高和个百分点；比市直依次高和个百分点，参保职工老龄化程度高于市直和县。2016 年 6 月末，我县参保人员年龄分布情况及赡8 / 20养率指标与市直、县对比情况见表二。表二县与市直、县人员参保人数年龄分布赡养率对比表合计在职人数退休人数赡养率小计30 周岁以下31-45 周岁46 周岁以上？县80476193693347320271854%9 / 20？县1222894801207604722262748%市直5067839554776621596101921112410 / 20（2）退休人员住院医疗的频次及次均医疗费用都高于在职职工。2016 年、2016 年、2016 年 1-6 月份退休人员、在职职工住院医疗的频次分别为、，、，、。2016 年、2016 年、2016 年 1-6 月份退休人员、在职职工人均住院医疗费分别为元、元，元、元，元、元。2016 年以来统筹基金为各年龄段参保职工所支付的医疗费用情况见表三。表三年龄段2016 年度2016 年度2016 年 1-6 月份人次住院医疗费人次住院医疗费人次住院医疗费11 / 2030 岁以下21442633151665193918231-45 岁1083179061123479318728163246 岁以上1749475392381004776146607909退休12 / 20347152359238716893282141056467县统筹基金各年龄段参保职工住院费用统计表（单位：元）退休3471523592387168932813 / 2021410564673、医保政策不断调整，参保职工医疗待遇不断提高，参保职工由于生活条件改善，医疗消费需求增长；医疗服务的范围扩大及价格提高，增加了基金的支付总量。我县参保职工的医疗保险待遇、医疗救助保险待遇与市直、县所执行的政策完全相同，与定点医院的结算方式也完全相同。从 2002 年起，按市里的统一部署，降低住院起付标准 100 元，降低慢性病起付标准 100 元，依次降低住院自付比例 5 个百分点；扩大 4 个慢性病病种。国家劳动保障部、省厅、市局先后 3 次调整医疗保险药品目录，增加新药品种，不断缩小自费药品范围 。医院不断购置新设备，增加新的检查项目，医疗水平提高，不断增加新的医疗范围；职工人均收入的提高，个人支付能力提高，参保职工健康意识增强等等原因都增加了医保基金的支出。医保政策在设计时存在不完善的地方，参保职工已经吃透政策，规避个人负担，增加统筹基金支出。因此，住院人数的比例逐年上升，个人自付比例逐14 / 20年下降，人均住院费用逐年增加。2016 年、2016 年、2016年 1-6 月份我县参保职工住院人数的比例分别为、（全年预计超过） ，呈上升趋势。4、定点医院不规范医疗服务行为比较突出。定点医院的创收模式与医保管理相悖。医院内部搞经济承包，科室收入与医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员降低入院标准收住病人，增加对病人的检查检验项目，任意使用价格高的药品，出院超量带药等，各定点医院普遍存在参保职工的医疗费用明显高于非参保患者医疗费用的问题。有的医院为不需要住院的参保职工挂床，甚至为冒名顶替的非医保人员提供方便。个别定点医院存在较为严重的违规行为，已经查实，正在处理之中。5、参保职工人数少，抵御风险能力差。我县基本医疗保险参保人数在全市倒数第一，仅为县的 65，市直的 16，基金盘子小，尤其是年轻的参保职工少，抗风险的能力差。6、医保中心机构建设、队伍建设难以适应医保监督管理的要求。一是人手不足，医保稽核工作难以到位。中心现有编制 5 人，与县相当，但我县医保中心比县多承担离休干部、二乙医疗保障工作（县医疗费管理工作由 2 名专职人员承担） ，工作任务较重，影响了对定点医院的监督和管理，尽管如此，为防止基金流失，从县15 / 20就业中心聘请一名同志到定点医院核对住院参保职工的身份，但难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用结构及病例查阅等进行准确把握。二是信息系统存在缺陷。目前的医保网路系统虽然与定点医院实现联网，但参保职工的诊疗信息还不能实现网上跟踪与传输，对医、患双方存在的一些违规行为不能及时发现。四、对策经预测，我县医疗保险统筹基金 2016 年将倒挂万元，2016 年可能倒挂 150 万元，如果不采取切实可行的办法，医保基金极有可能在 5 年内彻底崩盘。针对这种严峻形势，提出以下对策和建议：1、县财政应按上报省劳动保障厅的还款方案，在近两三年归还 93 万元欠款，以便及时支付参保职工医疗费。2、加大医保基金征缴力度，及时调整缴费基数。要严格按照省劳动厅、财政厅、人事厅、统计局、地税局关于统一保险费征缴基数的通知 （皖劳199985 号）精神，县劳动保障局、财政局、人事局、地税分局要加强配合，认真核定机关事业单位缴费基数，县财政要足额缴纳医疗保险费；劳动保障局、地税分局要加强核查工作，每年至少开展一次社会保险费缴费稽核工作，确保足额征缴；医保中心要根据市里的统一部署，以全市职工平均工资作为基本医疗保险最低缴费基数，核定缴费标准。16 / 203、建议将财政缴费调整为单位缴费，所有财政全额供给单位要承担部分医疗保险费。医保启动以来，全县党政机关应由单位承担的 8（含国家公务员补贴 2）和全额事业单位应由单位承担的 6全部由县财政列入预算，乡镇财政和各单位不再承担任何缴费责任，县财政不堪重负。目前，全市绝大多数县（市）已将党政机关、全额事业单位由财政缴费调整为财政向单位补贴，由单位向医保专户缴费，市里的补贴标准是 800 元/人/年。建议县财政可参照市里的办法对县乡机关和全额事业单位进行医保补贴，从 2016 年起实行单位缴费。4、建议县政府在全县党政机关全额事业单位实行“双基数” 。如果考虑缴费确有困难，也可将机关全额事业单位退休人员的医保补充金提高到略高于退休人员每月划入个人账户的平均数，今后逐年调整，2016 年约为 70 元/月。5、建议县政府进一步明确企业单位和差额事业单位实行“双基数”缴费的规定，以利于医保中心操作。 “双基数”征缴虽然与上级医保政策不太一致，但它是市直及兄弟县市的通行做法，建议县政府正式予以确认。6、加强对进行产权制度改革的县属国有集体企业社会保险费的征缴工作，切实保障职工的合法权益。国有集体企业改制为股份制企业时，应在资产清算时，优先安置17 / 20职工，对其中已经退休的人员按市县城镇职工医疗保险制度改革实施细则的规定一次性缴清医疗保险费。7、狠抓扩面工作，将医疗保险向民营企业和灵活就业人员扩面。全县职工大约 12000 人，其中民营企业职工约 6000 人左右，现在只有 577 人参加医疗保险，不到10，而机关事业单位和国有集体企业能够参保的基本上全部参保。鉴于民营企业年轻职工占绝对多数，退休职工极少，吸纳民营企业参保是消除或减小风险的重要途径，建议县政府结合养老保险扩面，下决心在民营企业强制推行医疗保险扩面，以降低医疗保险基金的风险。8、加强医保机构建设，强化医保管理。医保中心要进一步强化定点医院医疗服务协议管理，细化协议内容，明确协议管理重点。要从医疗服务设施范围、诊疗项目管理到用药管理，从服务质量到费用控制，从费用给付到争议处理，都要制定量化控制指标，形成质量指标评估体系，同时，加强考核监督，确保协议执行，预计通过加强管理，可以挤压基金支付的“水份”近约 10 万元。建议增加医保中心编制 1 名，主要承担医保稽核工作，如果增编有困难，请容许向社会聘请 1 人，经费由县财政解决。综上所述，为确保医保基金收支平衡，我们测算了以下三套方案供县政府参考。方案一：18 / 201、县财政从 2016 年起分三个年度归还所借用的 93万元医保基金，其中，2016 年还 30 万元，2016 年还 30 万元，2016 年还 33 万元。2、从 2016 年 1 月 1 日起，将非财政拨款单位的最低缴费基数调整为 834 元（不含失业人员） ，统筹基金每年可增收万元；按规定调整机关全额事业单位缴费基数，财政需增加预算 60 万元（其中，基本医疗保险费 51 万元，公务员补贴 9 万元） ，预计统筹基金年度可增收 37 万元。3、从 2016 年 1 月 1 日起，党政机关和全额事业单位全面实行“双基数”缴费，财政需增加预算 122 万元，统筹基金年度可增收 122 万元。4、向民营企业扩面 500 人。经测算，民营企业职工参保，每人每年对统筹基金的贡献约为 250 元，如果能够扩面 500 人，2016 年度可增收万元。此方案县财政除还款外，需在 2016 年增加预算 182万元，以后随工资上涨进行递增。统筹基金在 2016 年度增加 18