哮喘控制对临床治疗的重要启示

深圳市龙岗中心医院 卓宋明,哮喘控制对哮喘临床治疗的重要启示,GINA哮喘治疗目标的提出和确立,2002版，首次提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标,2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制,2006版，确定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标,推广并执行2006GINA以哮喘控制为核心的长期管理模式,2010提出了当前控制与未来风险,GINA2006-2010：哮喘控制定义由6项指标 到A+B模式的演变,GINA2006 哮喘控制定义,无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,GINA2010 哮喘控制定义,当前哮喘控制未来风险,GINA 2006. GINA 2010..,评估哮喘控制：无论是2006年版的6项指标还是2010年的当前控制+未来风险，均为统一的整体，相辅相成,哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标,2008,哮喘需要综合的管理,GINA pocket guide updated 2010. ,应以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到哮喘控制,评估哮喘控制水平,监测并维持哮喘控制,哮喘管理的现代模式,评估哮喘控制,临床中存在的问题复合指标 vs 单个指标？,不同指标对治疗的反应性存在较大差异,AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速,AHR是一个炎症指标,AHR,缓解药物的使用,清晨PEF下降,FEV1下降,开始治疗(月),%改善,2,4,6,18,夜间症状,Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009,GOAL研究数据分析：使用单项或某几项指标会高估哮喘控制水平,Bateman E.D. Journal of Asthma 2007; 44:667,控制水平,时间 (月),复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义,完全控制,良好控制,控制不佳,急性加重,治疗,很多没有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情况,因此，应该关注其他指标的控制 情况，即 GINA 提出的哮喘控制复合定义,小 结,使用复合指标才能真实和全面评估哮喘控制水平不同哮喘评估指标对治疗的反应性不同使用单项指标会高估哮喘的控制水平没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,GINA pocket guide updated 2010. ,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行长期管理,治疗并达到哮喘控制,评估哮喘控制水平,监测并维持哮喘控制,哮喘气道炎症、气道重塑随病情而加重,基底膜增厚,大量炎症细胞浸润,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物的治疗可降低炎症水平，达到良好的临床控制并降低急性加重风险”, GINA 2010,达到并维持哮喘控制需要充分的抗炎治疗,Adopted from GINA 2010. update. ,选择合适的药物ICS+LABA,什么是正确的治疗策略预防症状及急性加重？治疗症状及急性加重？,问题：如何实施哮喘治疗以达到哮喘控制？,哮喘控制,从高血压、糖尿病治疗带来的启示,高血压积极降压治疗预防血压升高及波动降低心脑血管事件的风险糖尿病综合降糖治疗预防血糖升高及波动减少并发症的风险哮喘充分抗炎治疗控制症状及预防急性加重达到哮喘控制，改善生命质量，减少死亡的风险,GOAL: 哮喘治疗领域里程碑的研究,United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S)Heart Outcome Prevention Evaluation(HOPE)Gaining Optimal Asthma controL(GOAL),GOAL研究：以哮喘控制为目标,GOAL研究的治疗目标：与GINA治疗目标高度一致，且更加严格,GOAL中的完全控制高于哮喘控制，良好控制与GINA哮喘控制高度吻合,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,8周中的7周维持哮喘控制,GOAL研究：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,舒利迭 50/100g或 FP 100g,舒利迭 50/250g或 FP 250g,舒利迭 50/500g或 FP 500g,舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙,第1步,第2步,第3步,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,舒利迭 50/250g或 FP 250g,舒利迭 50/500g或 FP 500g,舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙,第1步,第2步,第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者,第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者,GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗1年使约80患者达到指南定义的哮喘控制,未控制,完全控制(40%),良好控制 (40%),控制改善 (20%),治疗后,治疗前,患者（n = 3416） 层1 未使用激素层 2 使用低剂量激素层 3 使用中等剂量激素,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗，未来哮喘不稳定的风险*明显下降,* 评估患者哮喘未控制的周数,Bateman et al. Allergy 2008,Bateman et al. AJRCCM 2004,* p 0.01,GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗可减少所有急性加重,ICS+LABA充分抗炎治疗1年可明显改善AHR,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,小 结,实现哮喘控制的治疗目标必须进行充分抗炎治疗治疗应重在预防，而不是等到出现症状或急性加重再治疗GOAL研究证实舒利迭充分抗炎治疗，即能控制哮喘症状，又能减少急性加重，从而使绝大多数患者达到并维持哮喘控制,GINA pocket guide updated 2010. ,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到哮喘控制,评估哮喘控制水平,监测并维持哮喘控制,监测哮喘控制,临床中存在的问题能否由患者自行调整治疗？症状控制后的维持治疗是否需要？维持多久？监测周期&随访时间？,A：患者对呼吸困难的感知能力差(POD),对113例哮喘患者进行评估在0、5、10、20、30厘米水柱的负荷下，呼吸1分钟与100例对照组比较(正常=平均值 +/- 1 SD)，采用改良Borg量表定义呼吸困难POD（Poor Perception of Dyspnea）低 29 (26%)正常 67 (59%) 高 17 (15%),28,Magadle R, et al. Chest. 2002;121:329-333.,0,20,40,60,80,100,重度,中度,轻度,完全控制,真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度),患者认为的哮喘控制水平,Rabe et al Eur Respir J 2000,% 患者,即使症状明显的患者，也认为自己的哮喘得到了完全或良好的控制,患者理所当然地认为哮喘会对自己的身体产生影响,A：患者常高估自身的哮喘控制水平,A：患者对哮喘治疗的期望是基于他们的认知水平,患者看过GINA的管理目标后，对自身情况感觉满意的人数明显减少,Haughney J, er al. Prim Care Respair J. 2004,对大多数控制药物来说，起始治疗数天内病情可得到改善，但只有在治疗3-4月后药物的疗效才能明显显示出来当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑减量治疗,B：只有在初始充分治疗3-4个月后，药物的疗效才能明显显现,GINA Revised2006 ,C：定期监测和随访,达到哮喘控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治疗。,首次访视,2周-4周,二次访视,1月-3月,再次访视,使用ACT问卷评估哮喘控制水平急性加重后必须在2周1月内随访1次,随访时间,支气管哮喘防治指南，2008GINA Revised2006 ,每4周1次,随访时监测（建议时间？）,每天早晚各一次,ACT评分4周1次监测哮喘控制水平简易有效,哮喘控制测试 (ACT),ACT分值意义, 2002, by QualityMetric Incorporated.Asthma Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated.US English version modified for use in UK,小结,强调由医生指导患