胰岛素治疗 2014

胰岛素治疗,湘雅医院 廖岚,胰岛素分泌和代谢,基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时 (30mg/dl ):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20minC-P :5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素的种类,胰岛素类似物,超短效胰岛素类似物1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h超长效胰岛素类似物 甘精胰岛素B链增加个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值,生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,基础胰岛素,餐时胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,胰岛素分类小结,Accommodation,1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳有糖尿病并发症 肝、肾功能不全妊娠期、哺乳期妇女消瘦非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态患者同时使用糖皮质激素有严重胃肠道疾患,胰岛素治疗,补充治疗 长效胰岛素类似物 或 NPH 或 预混胰岛素（类似物）替代治疗 预混胰岛素（类似物）或 三短一长（中）强化治疗 三短一长（中）或 胰岛素泵,胰岛素补充治疗,继续使用口服降糖药睡前使用一次长效或中效胰岛素初始剂量0.2u/kg/天,1. 方便：甘精胰岛素100%一天一次注射,2. 低血糖：甘精胰岛素低血糖风险显著低于预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人全胰切除的继发性DM 妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者,胰岛素强化治疗的最终目标,持续保持血糖水平正常或接近正常A1C 6.5% (ADA 7%)PG2h140mg/dl避免急性并发症低血糖高血糖DKA尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化开始胰岛素剂量为0.2-0.4U/公斤(体重)/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制注意:1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2. 注意夜间低血糖，睡前加餐3.注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药,胰岛素强化治疗方案,血糖监测全天78点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）调整剂量每次调整量在2-4 units，全日调整 10 mmol/LHbA1c 9.5 %起始胰岛素剂量为0.3-0.5U/公斤(体重)/天,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用,影响剂量的因素,1. 胰岛素敏感性 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 2型糖尿病,或糖尿病患者在感染等应激情况时，胰岛素抵抗，需量较多。 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素,2. 动物胰岛素可产生抗体。 3. 孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少， 胰岛素需量少。 中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。 4. 肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降， 胰岛素用量减少。 5. 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。 6. 黎明现象，血皮质醇、生长激素等 分泌，使空腹血糖升高。,影响剂量的因素,强化治疗的益处,强化的监测强化的治疗有利于血糖控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险,胰岛素泵治疗,CSII vs. MDI的区别,常规注射,胰岛素泵,生活方式,患者依从性,低血糖,血中胰岛素浓度,胰岛素吸收稳定性,胰岛素皮下蓄积,相对固定,差,易发生,高,差(吸收差异52%),多,少,好(吸收差异2.8%),低,较少发生,灵活,好,胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,+,输入装置,治疗方法,基础输注率,补充或校正大剂量,12 pm,0 am,12 am,6,5,4,3,2,1,餐前大剂量,CSII:模拟生理性胰岛素作用模式,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素,正常胰岛素分泌 泵释放,图示,胰岛素泵:更为接近健康胰腺工作模式,释放更为个体化、灵活、可调节更为接近契合胰腺自然的释放模式,24 小时,12小时,0 小时,目前国内胰岛素泵治疗的适应症,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者。,个人使用：血糖控制不理想的2型糖尿病经常发生低血糖1型糖尿病（儿童 ）黎明现象喜欢参加运动糖尿病妊娠胃轻瘫工作、生活日程经常变化,医院使用：早期2型糖尿病的强化治疗！需要进行较严格的血糖控制: HbA1c =6.5%血糖不稳定并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热.其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制,个性化的血糖控制目标,成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小时：4.4-8mmol/L 老年人10mmol/L 入睡前：5.6-7.8mmol/L 夜间3点：5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L 怀孕时：餐前：5.6mmol/L 餐后2小时：6.7mmol/L,胰岛素泵使用的胰岛素类型,类型选择：可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗常规浓度：U-100（100U/mL） 特殊情况可使用浓度为U-40（40U/mL）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,用泵前已接受胰岛素治疗的患者 可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定用泵时初始总量： 一日总量（U） 用泵前胰岛素用量（U） (70%100%),胰岛素泵初始剂量的设定,用泵前未接受过胰岛素治疗的患者 可根据不同的糖尿病类型和体重情况来设定用泵时初始胰岛素总量： 1DM：一日总量（U） 体重（kg）（0.40.5） 2DM：一日总量（U） 体重（kg）（0.50.8）,应根据患者DM分型、血糖水平及体重情况来确定初始推荐剂量！,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素泵初始剂量的设定和分配（示意图）,注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故60%用于餐前量，40%用于基础率。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,如何设置初始基础输注率？,基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及 生活状况来设定。 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要 设置为一个或多个时间段。 临床大多分为36个时间段。相对T2DM，一般T1DM采 用更多分段。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A. Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,322 T1DM,降低半夜低血糖时基础率,CSII-灵活多变的基础输注率分段设置,三种餐前大剂量波形的灵活应用,可采用三种方式中的任何一种输注餐前大剂量，使之符合各种情况。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,根据不同食物成分转化为血糖速度的特点，选择不同餐前大剂量的输注波形,常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,双波：餐前量的2/3常规波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间分配：,双波/方波餐前大剂量的设定,胰岛素泵血糖精细调整原则先调基础输注率，再调餐前大剂量,为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量：基础输注率调整原则：30原则 每餐前/睡前血糖与前一餐餐后2小时血糖相比(也适用于空腹 血糖与3点血糖、3点血糖与睡前血糖相比）改变应30mg/dl（1.7 mmol/L），否则需调整基础输注率。餐前大剂量调整原则：50原则 每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比较，改变应2.8mmol/L）,需增加午餐前大剂量,餐前大剂量调整（50原则）举例,补充大剂量的应用,定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。 食物碳水化合物含量（g） 补充大剂量（U） = 碳水化合物系数（g/U）碳水化合物系数即患者每1U胰岛素所能平衡的碳水化合物克数。 500或450（g） 碳水化合物系数（g/U胰岛素）= 每日胰岛素总量（U）,注意:（短效胰岛素用450，速效胰岛素用500）此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者以基础输注率用量正确为前提,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,校正大剂量的应用,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量， 来加强血糖的控制。 （实测血糖 目标血糖）校正大剂量（U） = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（ISF)根据全天胰岛素用量计算，表示每1U 胰岛素能降低的血糖值。 1800或1500 胰岛素敏感系数（mmol/L）= 每日胰岛素总量（U） 18备注：短效胰岛素用1500，速效胰岛素用1800,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,应用校正大剂量时要注意,经验的方法：餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入餐前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予扣除“活性胰岛素”,防止“矫枉过正”！,从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗三餐前短效胰岛素 + 睡前中效胰岛素方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量 早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵早餐餐前大剂量 + 早餐前至午餐前的基础输注量总和 中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵中餐餐前大剂量 + 午餐前至晚餐前的基础输注量总和 晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵晚餐餐前大剂量 + 晚餐前至睡前的基础输注量总和 睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）： 睡前至次日早餐前的基础输注量总和,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗三餐前速效胰岛素 + 睡前长效胰岛素类似物方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量早餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵早餐餐前大剂量中餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵中餐餐前大剂量晚餐前