医资源急性心肌梗死治疗指南

急性ST段抬高心肌梗死 诊断和治疗指南,（2010版）,内容,1.心肌梗死的定义、诊断和分类2.心肌梗死的实验室检查3治疗,心肌梗死的定义诊断和分类,定义AMI可从临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩性坏死。,AMI诊断标准,符合下列一项1.1+1/4诊断标准 1 心脏生物标志物（正常上限） 1/4 1项缺血证据 缺血症状 新缺血ECG(ST或LBBB) 新Q波 影像学证据（心肌活力丧失或运动异常）,AMI诊断标准,2.突发心脏死亡+缺血证据或冠造、尸检（血栓）3.PCI术+标志物3倍正常上限4.CABG术+标志物5倍正常上限+ECG/冠造/影像5.有AMI的病理学发现,AMI 诊断标准对照,1979年WHO标准：2/3 缺血症状+ECG演变+心肌酶学 2000年ESC/ACC标准：1+1 标志物+1/3(症状、ECG、介入） 2007年再定义、2010年新指南： 1+1 标志物+1/4（症状、ECG、新Q、影像）,AMI分类,1型：与缺血相关的自发性心肌梗死2型：继发于缺血的MI3型：突发意外性心源性死亡4型：PCI相关的MI5型：CABG相关的MI,急诊流程,（一）早期分诊和转运推荐 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件可在救护车上开始溶栓治疗。 对于不能急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院。,（二）缩短院内时间延迟 不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150300mg，氯吡格雷300mg）和抗凝药物（低分子肝素）。对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。,实验室检查,1.心电图2.血清生物标志物3.影像学检查,实验室检查,血清生化标志物首选：肌钙蛋白（ 诊断心肌坏死最特异和敏感)：至少一次正常上限 （首次、24h、69h、必要时1224h）次选：CK-MB：至少一次正常上限 （首次、24h、69h、必要时1224h）其他：磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸转移酶、乳酸脱氢酶特异性差，不再推荐用于诊断AMI.,治疗,一.再灌注治疗（一）溶栓治疗 适应症：发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应溶栓治疗患者就诊早（发病3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间60min，且就诊至球囊扩张时间90min者应溶栓治疗。,溶栓治疗 适应症：,对再梗死患者，如不能立即（症状发作后60min内）进行冠脉造影和PCI，可给予溶栓治疗。对发病1224h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗。STEMI患者发病24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗。,溶栓治疗 禁忌症,既往任何时间脑出血病史脑血管结构异常颅内恶性肿瘤6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3h内的缺血性卒中）可疑主动脉夹层活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）,溶栓治疗 禁忌症,3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤慢性、严重、控制不良的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg）痴呆或已知的其他颅内病变3周内创伤或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术,溶栓治疗 禁忌症,近期（4周内）内脏出血近期（2周内）不能压迫的大血管穿刺感染性心内膜炎5d至2年内用过链激酶，或此类药物过敏（不能重复应用链激酶）妊娠活动性消化性溃疡目前正在应用抗凝剂,（二）PCI治疗,1.直接PCI2.转运PCI3.溶栓后紧急PCI4.早期溶栓成功或未溶栓患者PCI,治疗：二.抗栓和抗心肌缺血治疗,（一）抗栓治疗1.抗血小板治疗（溶栓前即应使用）阿司匹林：MI急性期，所有患者无禁忌症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg。继以100mg/d长期维持。,治疗：二.抗栓和抗心肌缺血治疗,噻吩并吡啶类：不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mg。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/d至少28天，条件允许者也可用至1年。接受PCI术患者，术后使用氯吡格雷75mg/d至少12个月。,GPb/a受体拮抗剂： 阿西单抗，依替非巴肽，替罗非班 在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，不推荐常规应用。,2.抗凝治疗 主张所有STEMI患者急性期均应抗凝治疗普通肝素低分子肝素（建议可代替普通肝素）：强调按各自说明书使用,（二）抗心肌缺血和其他治疗,1.硝酸酯类2.受体阻滞剂3.ACEI和ARB4.醛固酮受体拮抗剂5.钙拮抗剂6.他汀类药物,1.硝酸酯类,包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝三梨醇脂 不良反应为头痛、反射性心动过速和低血压等。禁忌症为急性心梗合并低血压或心动过速；下壁心梗合并右心室梗死时，即使无低血压也应禁用。,2. 受体阻滞剂：,对降低急性期病死率有肯定疗效。无该药禁忌症时，应于发病后24h内常规口服应用。建议口服美托洛尔2550mg/次， 1次/68h，若患者耐受性良好，可转换为相应剂量的长效控释剂量。,3.ACEI和ARB,发病24h后，如无禁忌症，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或者LVEF0.40，可考虑给予ARB。,4.醛固酮受体拮抗剂,通常在ACEI治疗基础上使用。对STEMI后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。,5.钙拮抗剂,STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心功能不全或AVB的STEMI患者，为了缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓。STEMI合并难以控制的高血压时，在使用ACEI和受体阻滞剂的基础上，应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂,6.他汀类药物： 除调脂外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性。所有无禁忌症的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将LDL-C水平控制在2.60mmol/L(100mg/dl)以下。 现有的资料证实，心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。,小结,1.学习AMI诊断新标准2.急性STEMI的诊断，指南强调了肌钙蛋白的价值，同时指出，肌酸激酶同工酶（CK-MB）仍然是特异性诊断指标，而单纯CK和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶对诊断STEMI 特异性差，不再推荐用于诊断。3.抗栓治疗：不论是否溶栓治疗应给予阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板治疗至少28天，条件允许时最好用至1年。,4.抗凝治疗：主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为选择性溶栓剂，必