城乡医疗救助和重点优抚对象医疗救助“一站式”即时结算试点实施方案

1 / 9城乡医疗救助和重点优抚对象医疗救助“一站式”即时结算试点实施方案根据云南省民政厅、财政厅、卫生厅、人力资源和社会保障厅关于贯彻民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部进一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知 （云民社救20161 号）和云南省民政厅关于全面推行城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理模式有关事宜的通知精神及*县城乡医疗救助实施方案，结合我县实际，制定本方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，牢固树立以人为本、执政为民的工作理念，不断强化政府责任，着力解决城乡困难群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗问题，进一步完善医疗救助制度，构建以新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险为依托、以医疗救助为补充、以个人适度负担为辅助，与国家基本医疗保障制度相衔接、与当地经济发展水平相适应的便民利民的医疗救助保障体系。二、目标任务开展城乡医疗救助和重点优抚对象医疗救助“一站式”管理服务工作，实现与新型农村合作医疗、城镇医保信息对接，做到人员信息、就医信息和医疗信息共2 / 9享，实现各项业务流程的无缝对接；做到享受救助对象“随来随治、随走随结” ，实现医疗救助机会均等；做到公开透明、及时便捷，在我县建立以新农合、城镇医保为主，以城乡医疗救助“一站式”管理服务为辅的新机制。三、基本原则（一）坚持政府救助、社会扶助和家庭自救相结合的原则。（二）坚持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度与城乡医疗救助、重点优抚对象医疗救助制度相衔接的原则。（三）坚持医疗救助水平与本地经济社会发展水平、财政承受能力相结合的原则。（四）坚持属地管理，公平、公正、公开的原则。（五）坚持依法行政，高效便捷的原则。（六）坚持救助资金专户管理、专款专用、量入为出、收支平衡、略有结余的原则。四、 “一站式”即时结算试点定点医院按照先行试点、探索经验、逐步推开的原则，确定先在县人民医院、县中医医院开展城乡医疗救助和重点优抚对象医疗救助“一站式”即时结算服务管理试点工作，待条件成熟后再在全县其他定点医疗机构中推行。3 / 9五、救助对象具有*县常住户口，经县民政局最终核定（登记在册）的民政对象和其他城乡低保边缘群体及大病患者中当年因病住院并符合条件的人员。具体包括以下几类：（一）农村传统五保供养对象、城市“三无人员” 。（二）农村低保对象（新型五保供养人员、孤残人员、特困户、贫困户） 、小乡干部、农村 60 年代精退职工和城市低保对象（含 60 年代精退职工） 。（三）民政部门核定的在乡重点优抚对象（残疾军人、三属、老复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员） 。（四）自付部分在 3000 元以上的其他城乡低保边缘人员和大病患者。有下列情形之一的不予救助：1因违法犯罪、自杀、他杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。2因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复等发生的费用。3因工伤、交通事故、医疗事故中应由他方承担医疗费用或赔偿责任的费用。4未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构4 / 9治疗或购买药品发生的费用。六、 “一站式”医疗救助的方法和标准城乡医疗救助和重点优抚对象医疗救助“一站式”即时结算是指符合城乡医疗救助条件的救助对象在定点医疗机构住院治疗，在得到新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险报销补偿的同时，针对个人自付部分再按一定比例申请民政部门给予直接补助的医疗救助制度。定点医疗机构作为结算单位，医疗救助费用由定点医疗机构垫支、民政部门定期结算，救助对象出院时只需支付各种报销及补助后属于自付部分的医疗费用。“一站式”医疗救助仅限于对救助对象在定点医疗服务机构住院时实行。凡不参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的居民，一律不给予补助。（一）农村医疗救助补助标准1农村传统五保对象就医(含住院和门诊)的医药费，经新农合报销补偿后，自付部分作全额补助。2农村新型五保供养人员、孤残人员、特困户对象、贫困户对象、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、“三属人员” 、在乡残疾军人、60 年代精退职工、小乡干部就医住院的医药费，经新农合报销补偿后，不设起付线，自付部分补助 50%，全年累计封顶线为 10000 元。3农村低保边缘户及大病患者，因患重大疾病5 / 9或因突发公共卫生事件住院，经新农合报销补偿后，个人自付医疗费用起付线为 3000 元（当年再次住院不设起付线），超出 3000 元的部分补助 50%，全年累计封顶线为 10000元。（二）城市医疗救助补助标准1城市“三无人员”的住院和门诊医疗费用，经城镇居民医疗保险补偿后，给予全额补助。2城市低保对象、城镇重点优抚对象、60 年代精退职工，当年住院治疗，经城市居民医疗保险等报销补偿后，不设起付线，自付部分补助 50%，全年累计补助封顶线为 10000 元。3城市低保边缘居民及大病患者因病或因突发公共卫生事件住院治疗，支付医疗费用过高，造成生活特别困难的，经城镇居民医疗保险等报销补偿后，个人自付医疗费用起付线为 3000 元（当年再次住院不设起付线） ，超出 3000 元的部分补助 50%，全年累计补助封顶线为10000 元。（三）重点优抚对象医疗救助标准1一至六级在乡残疾军人住院治疗费用，经新农合或城镇居民（含城镇职工）医疗保险报销补偿以及县民政局城乡医疗救助补助后，自付部分从优抚对象医疗救助经费中给予全额补助。6 / 92其他在乡重点优抚对象住院治疗费用，经新农合或城镇居民医疗保险补偿以及县民政局城乡医疗救助补助后，自付部分不设起付线，从优抚对象医疗救助经费中再按 50%的比例给予补助，全年累计补助封顶线为 10000元。七、救助的申请、审批程序（一）城乡医疗救助对象到医疗救助“一站式”服务定点医疗机构住院办理入院手续，申请民政“一站式”医疗救助服务时，必须向医院提供本人的身份证或户口簿、低保证或五保供养证、重点优抚对象抚恤补助领取证。（二）定点医疗机构按照县民政局提供的救助对象名册（台账） ，对申请人的身份进行核对。经初步确认属于民政救助对象的，由医院进行登记。并通知患者或家属在住院期间持*县城乡医疗救助“一站式”即时结算申请审批表及相关证件，属重点优抚对象的同时持*县重点优抚对象医疗救助“一站式”即时结算申请审批表及相关证件到县民政局低保科（重点优抚对象再到优抚科）进行审核，签署意见后，由其本人或家属将申请审批表及相关证件（复印件）提交给医疗机构。（三）救助对象出院结账时，医院扣除新型农村合作医疗补偿或城镇居民基本医疗保险结算补偿部分后，在民政城乡医疗救助系统中输入救助对象相关信息，系统7 / 9将自动生成救助对象按照城乡医疗救助补助标准规定应该享受的救助金额。属重点优抚对象的再将救助对象的相关信息输入重点优抚对象医疗救助系统，系统将自动生成按重点优抚对象医疗救助补助标准规定应享受的补助金额。救助对象出院时，只需支付经新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、民政城乡医疗救助和重点优抚对象医疗救助补助后的个人自付部分金额即可出院。（四）定点医院先垫付医疗救助资金，每月末将医疗救助汇总表（一式三份） 、申请审批表（附医疗费结算发票原件或复印件及相关材料） 、资金兑付表送交县民政局审批。八、救助资金的筹集和管理（一）救助资金筹集城乡医疗救助、优抚对象医疗救助资金，主要通过以下渠道筹集：中央和省、市专项补助；县人民政府安排的财政预算补助资金；社会捐赠及其他资金。（二）救助资金管理城乡医疗救助资金及优抚对象医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户管理，县财政、民政部门对医疗救助资金实行专项管理，专款专用，不得挤占挪用。收支要求基本平衡，结余适度，年度医疗救助资金结余总量一般不超过 15%。结余资金要按规定及时结转下年使用，不得8 / 9挪作他用或转作本级财政下年度预算。（三）救助资金的拨付县民政局审批后将定点医疗机构垫付的医疗救助资金造计划报县财政局，县财政局复核后及时将资金从财政专户拨付至定点医疗机构。九、责任分工（一）民政部门职责1负责牵头“一站式”管理服务系统软件的设计、安装、调试、基础信息录入，同时做好与定点医院新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险信息对接的协调工作。2每年向定点医院报送各乡镇民政救助对象动态管理情况，将救助对象信息按时提供给定点医院，确保救助对象数据准确无误。低保边缘人员和大病患者信息以新型农村合作医疗确认在册信息为准。3搞好救助对象的身份认定、救助费用的审核、审批，报送救助资金拨付计划，确保资金及时足额到达定点医院账户。4组织对定点医院相关工作人员进行医疗救助政策培训，全面宣传医疗救助政策。（二）定点医疗机构职责1负责住院患者身份确认，属民政救助对象的，9 / 9发放申请审批表，并要求提供相关证明材料，指导帮助救助对象填报申请审批表，公布医疗救助对象相关信息情况。2认真按标准核算救助对象医疗救助补助金额，建立新农合补偿、城镇居民医疗保险补偿后与城乡医疗救助和重点优抚对象医疗救助分账一并结算的新模式。3按照县民政局提供的各种样表格式，按时向县民政局报送医疗救助的人员、救助金额等实施情况。4加强对救助对象用药目录、费用项目的审查、审核，及时、快捷的为救助对象提供结算服务，对费用审核的准确性、合理性和真