咨询心理学4抑郁症的认知行为治疗

咨询心理学,朱跃华金华市中心医院 精神心理卫生科,指一个人对一件事情或对某个对象的认识和看法，如对自己的看法、对环境的认识或对某事物的见解等。 是指认知活动或认知过程，包括信念和信念体系、思维和想象。认知过程一般由三部分组成：（1）接受和评价信息的过程（2）产生应付和处理问题方法的过程（3）预测和评估结果的过程,1.什么是认知,上万里的路程，他每走三步就双手合十跪倒在地，额头磕地，长叩而起。他法名释正弘，是“苦行僧”赤脚叩拜如此长度的第一人！(转自腾讯-图/文 梁述敬）,人活着就是一种修行。释正弘原在浙江阿育王寺修行，受墓林僧苦行修行的启发，决定以三步一拜方式朝拜普陀山、九华山、五台山、峨眉山等中国佛教四大名山，完成祈求国泰民安、善行天下、断恶修善的心愿，也让自己得道修行。从2013年9月9日出发，历经18个月，他已到达普陀山观音菩萨道场、安徽九华山地藏王菩萨道场、五台山文殊菩萨道场、四川觉苑寺，终点是在四川峨眉山普贤菩萨道场。,朝拜之路的艰辛可想而知，他以“五体投地”的方式丈量了修行之路，这种看似“自残”的方式，让他的额头、膝盖、双脚上都长满了厚厚的死茧。每次下雨后经过水地，他脚上的茧就会脱落，然后再长出新肉，那是最疼痛的时候。,2014年11月中旬到达秦岭终南山。,一路上他逢寺必拜。图为2015年3月29日，释正弘叩拜剑阁觉苑寺。,行程中用手机记录下叩拜历程。,风尘仆仆的释正弘乐观、坚定，朋友圈很广。自从上路后，他手中的平板电脑添加了全国各地的有缘人上万人，他每天上传一路的风景和心语，向大家问候，也迎来大家的点赞，支持他坚持到底。,每天的定时功课打坐。,“阿弥陀佛，愿大家吉祥平安！”这是释正弘的问候语。 预计要到5月他才能抵达目的地，功德圆满。祝他一路顺风！,抑郁症的认知行为治疗,认知行为治疗产生的背景：认知行为治疗的理论框架最初来自于美国心理治疗学家Beck对抑郁症病人的观察。Beck对患者进行精神分析时，发现在患者的陈述和自由联想中存在着一种特殊类型的思想负性自动想法。抑郁情绪常紧跟着这些思想而出现。,治疗目标 1、应用认知行为方法去发现和解决 抑郁患者的问题。 2、近期目标是减轻症状。 3、远期目标是解决生活中的问题， 预防或减少复发。,治疗时患者的选择：1、患者有抑郁吗？2、抑郁的性质如何？3、抑郁的严重程度如何？4、患者是否有抑郁性认知？,2.认知治疗,认知治疗是根据个体的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过一定的技术和手段来改变求助者的不良认知，达到消除其不良情绪和行为的目的。该治疗方法经过30年的发展已形成了其自身较系统的理论基础，以及较完整的操作方法。其治疗的着眼点强调认知过程是心理行为的决定因素，并认为情绪和行为的产生依赖于个体对环境情况所做出的评价，而这种评价又受个人信念、假设观念等认知因素的影响。因此，认知治疗的目标不只是针对情绪、行为的外在表现，还要分析求助者现实的思维活动，找出错误的认知和评价，以正确的认知予以替代，逐渐消除求助者适应不良的情绪和行为。,咨询师的任务就是与求助者共同找出这些适应不良认知，并提供“学习”或训练方法矫正这些认知，使求助者的认知更接近现实和实际，随着不良认知的矫正，求助者的心理障碍亦逐步好转。,3. 认知治疗的基本过程,治疗项目 项目举例 1. 建立求助动机：认识适应不良的认知-情感-行为类型。求助者和咨询师对这一问题达成在认知解释上意见的统一；对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。 如，自我监测思维、情感和行为，咨询师给予指导，说明和认知示范。 2. 适应不良性认知的矫正：发展新的认知和行为来替代适应性不良的认知和行为。 如，咨询师指导求助者广泛应用新的认知和行为。,3. 在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争，用新的认知对抗原有的认知：练习新的认知模式用到社会情境之中，取代原有的认知模式。 如，病人先用想象方式来练习处理问题或模拟一定的情景或在一定条件下让求助者以实际经历进行训练。 4. 改变有关自我的认知：作为新认知和训练的结果，求助者重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。 如，在练习过程中求助者自我监察行为和认知；咨询师通过指导性说明来强化求助者自我处理问题的能力。,4. 认知治疗的理论依据,认知治疗的理论基础是阿龙.贝克（Aaron T. Beek）提出的情绪障碍认知模型。他认为：心理问题“不一定都是神秘的、不可抗拒的力量所产生，相反，它可以从平常的事件中产生，例如错误的学习，依据片面的或不正确的信息做出错误的推论，以及像不能妥善地区分现实和理想之间的差别等等。”他提出，每一个人的情感和行为在很大程度上是由其自身认识世界、处世的方式或方法决定的，也就是说，一个人的思想决定了他内心体验和反应。如当个体遭遇到应激事件时，之所以会产生不同的情绪和行为反应，与个体对事件的认识和评价有关。,5.认知治疗的具体方法,贝克的认知治疗艾里斯的理性情绪疗法迈肯鲍姆的自我指导训练戈弗雷特的应对技巧训练考铁拉的隐匿示范德苏内拉等倡导的解决问题的技术,二、贝克的认知疗法,（一）情绪障碍的认知模型背景：基于对抑郁症的临床观察60年代中期提出情绪障碍的认知模型，70年代中期发展成一套认知治疗技术。认知模型的层次浅层的负性自动想法（negative automatic thoughts）深层的功能失调性假设或图式（underlying dysfunctional assumptions，schemas）,贝克认为：人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息过滤、区分、评估和编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评价行为。“我是一个无能的人”、离婚的女人图式形成之后相当稳固，通常不予表达，在其后的生活中继续得到修改和补充。图式指引人对原始材料的收集、记忆和判断，关注和图式一致的信息，在大量的与图式一致、不一致或无关的信息中，图式决定了什么是信息加工的中心，决定着人们的信息选择和对新信息的理解。,社会心理学中Festinger认知失调理论：人的大脑内储存着以往的抽象的经验图式，包括了我们的观点、信念、态度等。如果一个新的情形在外部世界出现，感觉通路把新的信息传送到大脑，大脑按原先的图式进行加工，理解其意义，依本人的态度和期望进行加工。如： 人评价事件、处理事件时，总是采用合适自己认知假设的方法。,问题在于：人们的这种图式有时是僵硬的、极端的、消极的，因而容易出现认知功能的失调。当人们的消极的期望与积极的现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。大脑常常被迫在过去的经验与当前现实之间作出选择，而选择往往倾向于过去。也就是，当人们的信念与实际情况发生冲突时，人们会竭力去解释这一矛盾使之趋于协调，有时甚至否认现实的真实性，结果常常是以否定最近的经验去证实以前的信念。比如：认为自己有价值就必须把所有的事都做成功，这种假设可能导致行为的高质量操作，但也造成了对失败和挫折的过度敏感，一旦受挫则易于产生消极情绪反应。,贝克认为：抑郁患者早年形成的这种潜在认知结构，已不在经过意识审查，就直接地使用于评价和解释事件，而他们的这种图式是消极的。这种图式虽然通常不予表达，但却支配人们的日常行为和处理事情的方式。临床上称为功能失调态度。评估：功能失调性态度量表（dysfunctional attitudes scale，DAS）,功能失调态度：脆弱性吸引/排斥完美主义强制性寻求赞许依赖性自主性认知哲学贝克进一步归纳为：成就（需要成功）接纳（被人喜欢、被人爱）控制（要左右事物的发展变化，要成为强者）,这种潜在的功能失调假设可被重大生活是所激活，产生大量的“负性自动想法”。“负性自动想法”的内容可以是对目前经验的解释，也可以是对未来的消极预测，或是对过去事件的消极的解释。也正是它导致了情绪障碍的症状。,早期经验功能失调性假设形成重大生活事件假设被激活负性自动想法抑郁症的症状身体 行为 动机 情感 认知,在BECK看来，患者之所以不能认识到支配他的行为的那些错误观念是什么，是因为人们通常不能辨认出产生观念的认识过程，因为这个过程是自动化的过程。BECK认为关键是通过内省把这个过程的全貌挖掘出来。,负性自动想法的特点：自动的，不经逻辑推理突现于脑内。内容是消极的，常和不良情绪相联系。随时间、地点而有变化，能为意识所觉察，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分。貌似真实。存在于意识边缘，稍纵即逝。存在时间短暂，但力量很大，并且不能由自己意愿选择或排除。蕴含认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。,负性自动想法的评估： 自动想法问卷（automatic thoughts guestionnaire， ATQ） 该量表由30个项目组成，采用15级评分，分数越高，表明负性自动想法出现越频繁。 量表由Hollon和kendall编制（1980）。报告有良好的信、效度。 如分半信度为0.97，系数为0.96。与MMPI和STAI的效度检验有良好的效度。,1.我觉得活在世上困难重重。 16.我无法同时对付这些事情 。 2.我不好。 17.我恨我自己。3.为什么我总不成功？ 18.我毫无价值。4.没有人理解我。 19.真希望我一下子就消失。5.我让人失望。 20.我这是怎么了？6.我觉得过不下去了。 21.我是个失败者。7.真希望我能好一点。 22.我的生活一团糟。8.我很虚弱。 23.我一事无成。9.我的生活不按我的愿望发展。 24.我不可能干好。10.我对自己和不满意。 25.我觉得孤立无援。11.我觉得一切都不好。 26.有些东西必须改变。12.我无法坚持下去。 27.我肯定有问题。13.我无法重新开始。 28.我的将来毫无希望。14.我究竟犯了什么毛病？ 29.这根本毫无价值。15.真希望我是在另一个世界。 30.我干什么事情都有头无尾。,条目：,ATQ涉及四个层面：个体适应不两及对改变的渴求消极的自我概念与消极的期望自信不足无助感总分范围30150，原始文献中未给出抑郁临界值，只报道：抑郁症为：79.6 22.3，而非抑郁症为：48.6 10.9。,贝克认为：抑郁症患者有三大认知特点：对自身、对以往的经验以及对自己的前途的负性评价，称之为认知三联征。抑郁症患者往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化。他们的有些解释似乎很切实际，但如果要他们重新审视或检验其解释，他们就可能认知到原先的解释是错误的或站不住脚的。他们会发现自己为了迎合内心已有的消极结论而对事实进行了取舍，结果导致了认知失真或认知曲解。,认知曲解的类型：,非黑即白的绝对思考：患者坚持一种不现实的标准，认为达不到这个标准就是失败。这种思考方式导致完美主义，害怕任何缺点和错误。一位教师因为上课讲错一句话，遂认为“这下全完了”，“我已经一文不值了”。 任意推断：缺乏事实根据，草率地下结论。指缺乏事实根据，草率地下结论。也可以称为“主观臆测”。例如在街上见一位同事匆匆而过，未打招呼，于是心理想：“我什麽地方得罪他了？他生我的气了？”实际上，他的同事可能有事，没有注意到他罢了 。 选择性概括：根据个别细节，对整体作结论。仅仅根据个别细节，不考虑其他情况，就对整个事件作出结论。某青年向女同学提出一起去听音乐会的邀请，遭到婉言拒绝后，认定自己被女同学所讨厌，没有任何女青年再和他交往了，这是一种“以偏概全”。,过度引申：在一个小小失误的基础上，作出关于整个人生价值的结论。如一位母亲不慎打碎一只碗，遂认为自己“不是一个好母亲”。 过度夸大和过分缩小：指夸大自己失误、缺陷的严重性，而贬抑自己的成绩或优点。偶尔出现一次失误，如拍照时手抖了一下，一张照片拍坏了，就觉得不得了，认为别人要把他看成无用的人；而作成一件事，又说微不足道，纯属侥幸。个人化：患者主动为别人的过失或不幸承担责任，将别人的一切不幸事故或生病均归因于自己的过失，引咎自责。,选择性消极注视：指选择一个 消极的细节，并且总是记住这个细节，而忽略其他方面，以至觉得整个情境都染上了消极色彩。如一位学生考试时答错了两道题，于是对这两道题念念不忘，甚至想到学校会要他退学。事实上，他考试成绩优秀。由于这种选择性消极注视，使病人在某种情境中倾向于只让消极信息滤过，造成了不必要的烦恼。 “应该倾向”：指病人常用“应该”或“必须”等词要求自己和别人。如“我应该做到这个”，“我必须做好那个”。这意味着病人对自己坚持一种标准如果行为未达到这种标准就以“不该”这样的字眼责难自己，产生内疚、悔恨。如果别人的言行不符合自己的期待，就会觉得失望或怨恨，认为他不该那样。 乱贴标签：也是一种以偏概全的形式，以为将自己的问题贴上一个标签就可以了事。例如：“我是一个天生的失败者”，“我这样贪吃，丑陋可恨，简直象一头猪”，“我的神经天生脆弱，不堪一击”。这是把人的某些行为失误和对人的整体评价混同起来了。须知，“人不等于人的错误”。,（二）认知疗法的原则、技术和方法,1.原则：目标：发现错误观念以及赖以形成的认知过程，并加以纠正，使之改变到正确的认知方式上来。途径：认知疗法相信，充分调动患者自己的潜能来解决问题。认为患者只是在某些方面发生了情绪或行为障碍，而在其他方面能正常地运用其思维。治疗者-患者之间的关系：密切合作，在目标、使用的方法、治疗时间上共同制定计划。客观化：使患者能对自己和外部世界采取一种较为客观的态度：具体有：距离化和去中心化。,目标：改变患者的现实评价正常个体能够区了：主观和客观、假设和现实，在接受现实前对假设进行检验患者不能区分以上内容。医生帮助患者：感知是有局限性的，不可能完全反映现实，最多只能是接近现实。个体对感知的解释和评价依赖于认知过程，认知又受多因素影响,常见的价值观念有：危险-安全原则快乐-痛苦原则：个体将快乐与痛苦绝对化，非此即彼，达到目标就快乐，达不到目标就痛苦。如：必须事事成功，才能有快乐和幸福不取的第一，就是痛苦不被他人认可，就是不幸如果我失败，就意味着我不行如果不同意我的意见，就是不欣赏我应该-不应该原则：如我应该待人和气，不伤害别人的感情我应该把每一件事情都做好我应该能预测发生在自己周围的任何事情我应该理解和体谅别人,改变患者的价值观念：,具体技术：识别自动性思维：ABC技术，日记识别认知错误真实性检验去中心化检测紧张和焦虑水平,治疗总的特点：1、医患间必须建立一种牢固的治疗合作关系，患者作为一个研究小组中平等的合作者。2、简易和限时：20次左右会谈，每次40分钟至1小时。3、有明确的治疗结构和程序。4、问题定向和集中解决目前的困难，而不是它们的起源。5、医生通过提问来引导患者发现自己的问题，而不是给予劝说，讲演或辩论。6、医生要向患者介绍认知行为治疗技术，让患者在实践中掌握此技术。,初期会谈的任务：1、对患者的问题进行评估2、决定治疗目标3、向患者说明认知治疗原理4、增加患者活动的家庭作业,向患者介绍抑郁的认知模式：早年经验（容貌不如姐姐、父亲喜欢她，但在她6岁时父亲患病去世） 功能失调性假设（我不如别人，如果我表现不好，别人就会抛弃我） 重大生活事件（婚姻破裂） 负性自动想法（都是我的错，我把事情搞糟了，没人喜欢我，我将 永远孤独） 抑郁症状（活动减少，兴趣下降，悲观消极）,每日日常活动安排表,随后的治疗会谈：1、回顾自上次会谈以来所发生的事件，检 查家庭作业的完成情况。2、本次会谈的主要议题。集中对付出12 个问题。3、安排下周的家庭作业。从简单、具体的 事情做起。,检验负性自动想法：方法一：言语盘问法：1、这样想的证据是什么？2、有无可供选择的其他不同看法？3、这样想有什么好处和坏处？4、这样想在逻辑上是否出了什么错误？,方法二：行为实验： 通过医患协作的方法设计一种行为作业，以检验患者负性想法的真实性。 首先要明确什么是需要检验的想法，回顾反对与支持的证据，然后共同设计一种行为作业，鼓励患者实施。,三栏作业,治疗日记,识别功能失调性假设 潜在的功能失调性假设是患者童年经验形成