先心病介入治疗进展

先天性心脏病的介入治疗进展,我国先天性心脏病现状,先心病的发病率约占全部活产婴儿的0.60.9%,成人先心病约0.240.28%我国先心病患者约300400万我国每年有15万新生儿患先心病，外科救治达34万，内科介入治疗达23万。,先天性心脏病介入治疗发展,1966年Rushkind和Miller提出用球囊导管行房间隔造口术治疗大动脉转位，介入性治疗方成为小儿先心病的规范治疗但是直到80年代中末期，由于技术和器材的完善，先心病介入治疗才得以广泛开展。,先天性心脏病介入治疗发展,70年代在我国上海、北京开展了球囊导管房间隔造口术，但是，作为成熟技术开展先心病介入治疗始于20世纪80年代中期, 至90年代中期才逐渐形成规模，规范的开展起来。,先天性心脏病介入治疗技术,目前可以开展的技术包括瓣膜球囊成形术、血管球囊扩张术、封堵术、栓塞术、支架置入术等。,先天性心脏病介入治疗技术,瓣膜球囊扩张术：治疗肺动脉瓣、主动脉狭窄。封堵术：治疗动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损。栓塞术：治疗肺动静脉瘘、冠状动脉瘘。,我国先心病介入治疗历年趋势,各类先心病介入治疗现状,各类先心病介入治疗现状,先天性心脏病的介入治疗,1 房间隔缺损封堵术2 卵圆孔未闭封堵术3 室间隔缺损封堵术4 动脉导管未闭封堵术5 肺动脉瓣狭窄球囊扩张术6 主动脉瓣狭窄球囊扩张术 7 其他,房间隔缺损封堵术指征,类 继发孔型ASD，伴右心容量负荷增加，5 mm直径34mm；年龄3岁；缺损至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离5 mm，至房室瓣7 mm；房间隔直径所选用封堵伞左房侧的直径；无梗阻性肺动脉高压。,房间隔缺损封堵术指征,a 类1、年龄2岁，伴右心容量负荷增加。2、缺损周围部分残端不足5mm。3、多孔型ASD。b 类年龄2岁，伴右心容量负荷增加。,房间隔缺损封堵术指征,类1、下腔静脉型ASD。2、合并梗阻性肺动脉高压。3、患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。 4、左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。,房间隔缺损封堵术,房间隔缺损封堵术,房间隔缺损封堵术,房间隔缺损封堵术,双孔ASD,房间隔缺损封堵术,双孔ASD封堵,房间隔缺损封堵术,三孔ASD封堵,房间隔缺损封堵器,可吸收ASD封堵器,膜可以吸收，金属成分少，适应范围小,可吸收封堵器,细腰型ASD封堵器,可提高多孔型房缺治疗的成功率,1、残余分流2、血栓栓塞3、气体栓塞4、头痛或偏头痛5、心包压塞6、封堵器移位、脱落7、心律失常8、主动脉-右房或左房瘘9、溶血10、其他少见并发症 如感染性心内膜炎,房间隔缺损封堵术并发症,卵圆孔末闭的解剖学,胎儿期，为了维持左心的血液循环，继发房间隔的下缘和原发房间隔的上缘虽然互相接触，但并不融合。原发房间隔如同瓣膜，只允许血液自右向左转流。婴儿出生后左心房压力大于右心房，使卵圆孔的瓣膜紧贴继发房间隔从而关闭卵圆孔。但有时闭合并不完全，即引起PFO，特殊情况下引起异常的右向左分流,反常栓塞是当有右向左分流的先先性心隔膜缺损时，患者的静脉血栓可以从右心通过该缺损进入左心，造成大循环的动脉的栓塞，称为反常栓塞。,卵圆孔末闭的并发症,脑卒中 高凝状态亦为反常栓塞发病的重要因素之一 有一些肺栓塞病例甚至可见右心房血栓穿过未闭的卵圆孔伸入左心房，成为所谓的“impending反常栓塞” 患神经型减压病的潜水员中，PFO的发生率高于末发病者，并且发病的潜伏期缩短 PFO与偏头痛的发作有关，特别是有发作先兆的偏头痛患者,卵圆孔末闭的并发症,反常栓塞的标准 1患有脑及全身性梗死者，栓子的来源与左心无关。 2存在静脉栓塞和肺栓塞。 3存在心脏的右向左分流。 4存在持续性肺动脉高压或短暂性的右心房高压。,卵圆孔末闭的并发症,反常栓塞的原因 1右心房压慢性升高伴随连续的右向左分濒如肺动脉高压。、慢性阻塞性肺部疾思、肺栓塞)。 2正性通气压释放后(Valsalva动作、咳嗽、潜水、喷嚏或举重等引起)短暂的右心房压升高伴随的右向左分流。 3.心房间的周期性压力差伴随短暂的右向左分流等均可能引起反常栓塞。,卵圆孔末闭的并发症,卵圆孔未闭封堵器,双盘型卵圆孔未闭封堵器,卵圆孔未闭封堵片,类1、膜周部VSD 年龄：3岁；有临床症状或有左心超负荷表现，分流束直径3mm；VSD上缘距主动脉右冠瓣2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。2、肌部VSD3mm。3、外科手术后残余分流。4、心肌梗死后室间隔穿孔或外伤后VSD。,室间隔缺损封堵术指征,a类1、膜周部VSD，2岁年龄8kg。,动脉导管未闭封堵术指征,a类1、具有临床症状或左心超负荷表现，或合并有非梗阻性肺动脉高压的（含PDA结扎术后残余分流）患者，8kg患儿体重5kg。2、有连续性杂音、无心脏容量超负荷表现的PDA。b类1、体重5kg的PDA患儿。2、“沉默型”PDA（含外科结扎术后残余分流及介入术后残余分流）,动脉导管未闭封堵术指征,类1、依赖PDA 生存的心脏畸形。2、合并梗阻性肺动脉高压的PDA。,动脉导管未闭封堵术指征,动脉导管未闭封堵术,图 1,图 2,图 3,图 4,封堵实例,封堵实例,特殊类型PDA的介入治疗,细小PDA的介入治疗：PDA最窄直径14mm）的介入治疗Amplatzer房间隔封堵器-残余分流及再通发生率高Amplatzer肌部室间隔封堵器-效果满意特制国产PDA封堵器最有效,肌部VSD封堵器封堵巨大PDA,特制封堵器封堵巨大PDA,2017/12/16,60,弹簧圈镍钛合金封堵器,动脉导管未闭封堵器,动脉导管未闭封堵器,封堵器置入后4个月结果,1、封堵器脱落2、溶血3、降主动脉狭窄4、左肺动脉狭窄5、心前区不适6、一过性高血压,动脉导管未闭封堵术并发症,类1、心导管检查测量峰值跨瓣压差超过40mmHg2、成人及青少年患者，有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕厥前驱症状，心导管检查测量峰值跨瓣压差超过30mmHg。,肺动脉瓣狭窄球囊扩张术指征,a类1、无临床症状，心导管检查测量峰值跨瓣压30-39mmHg。2、轻中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。类1、跨瓣压差瓣环径的30% 。双球囊法 对于青年成人选用双球囊法 应用双球囊直径之和约较瓣环径50%。Inoue球囊法 可代替双球囊法，应用原则同单球囊法,肺动脉瓣狭窄球囊扩张术,三种方法比较均取得优良效果，其中Inoue方法即刻效果最好(P0.001)，但是，术后即刻发生右室流出道狭窄(痉挛)亦高于其他两组(P4.0m/s；NYHA心功能 II级；预计行传统外科心脏瓣膜置换手术的病死率15，或最小STS记分10分（新的STS记分为8分）,主要进展,支架瓣膜50余种安全性提高：外科待命介入医师独立完成鞘管减小25F18F数量快速增长操作时间缩短1小时左右,经皮瓣膜治疗新技术、新进展,Edwards带瓣支架：（牛心包组织瓣膜，球囊膨胀）,TAVI/TAVR的带瓣支架,CoreValve带瓣支架（猪心包组织瓣膜，自膨胀）,肺动脉瓣膜支架,支架：不锈钢 镍钛合金瓣膜： 颈静脉瓣 心包,主动脉瓣膜支架,球囊扩张瓣膜支架自膨瓣膜支架,2017/12/16,97,经皮瓣膜治疗新技术、新进展,经皮瓣膜治疗新技术、新进展,经皮置换主动脉瓣膜逆行法,经皮瓣膜治疗新技术、新进展,二尖瓣经皮治疗Kaye研制的经冠状窦途径植人的二尖瓣缩环装置和St Goar研制的经皮瓣膜边一边缝合装置均于2003年获得成功并初步应用于临床经导管二尖瓣修复（TMVR）、二尖瓣环成形术（TMVA）和二尖瓣装置的植入（TMVI）,经皮瓣膜治疗新技术、新进展,经冠状窦瓣环成形/修复用两端带支架的“桥”，先释放并打开固定于冠状静脉（心大静脉）远端的1个支架，收紧“桥”使MV环缩小后释放且打开近端支架使“扎”住MV环的“桥”得以固定,结语,介入治疗可使一些先心