冠心病的护理

,心血管内科B区 实习护生：李其林 2013年9月25日,冠心病的护理,流行病学,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%；在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方住院率。,心脏解剖图,一、冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病( coronary atherosclerotic heart disease )指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状功能性改变(痉挛)导致心缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病( coronary heart disease )，简称冠心病，亦称缺血性心脏病( ischemic heart disease )。,冠心病？,二、冠心病临床分型,WHO将冠心病分为以下五型：心肌缺血型：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现,三、冠心病表现有哪些？,心绞痛胸部疼痛或紧缩感，疼痛可扩散至背部、左肩或手臂。 心肌梗塞心绞痛气促，出汗头晕、恶心、呕吐心律失常、心悸严重情况下，猝死,中国卫生部统计资料- 2004年前3位死亡原因及死因构成比,四、冠心病的危害,五、冠心病的主要危险因素,可以改变/控制的因素“坏”胆固醇LDL-C过高“好”胆固醇HDL-C过低高血压糖尿病吸烟,不能改变的因素 冠心病家族史性别年龄,其他危险因素,生活方式危险因素肥胖(体重指数28)缺乏运动致动脉粥样硬化性饮食新兴的危险因素空腹血糖/糖耐量异常压力大的,冠心病：人类健康杀手,无冠心病易患因素,高血压,高血压+吸烟,高血压+吸烟+高脂血症,六、冠心病的诊断方法？,常规心电图 超声心动图 24小时动态心电图 心电图运动负荷试验 放射性核素检查 正电子发射断层显像 磁共振 选择性冠状动脉造影 冠状动脉腔内超声,七、冠心病诊断要点,1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断；2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图；4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影。,八、具体病例分析,1、患者基本信息,姓名：李强 性别：男 年龄：66床号：32 住院号：542492,入住方式：门诊步行入院时间：2013年9月17日,医疗诊断：冠心病护理级别：级,2、入院宣教,（1）主管医生：王春燕 刘晓宇 主管护士：赵红霞 责任组长：牛娟 科室主任：王悦喜 科室护士长：王呼萍（2）介绍环境：护士站、医生办公室、开水间及卫生间等具体 位置。（3）指导患者低盐脂饮食，并介绍配膳员。（4）告知患者保持病室卫生，使用床头柜时注意食用分开放置，脸盆及便盆应放置卫生间。（5）指导患者及家属正确使用呼叫器、床挡及床摇把。（6）注意安全，病室内不可使用明火，禁止吸烟，不可在氧气 管道周围充电，严禁使用酒精炉。（7）上午为查房治疗时间，只允许一名家属陪护，谢绝探视，下午三点方可探视。（8）向患者家属指明楼道内扶手，预防跌倒。,3、护理查体,主诉：患者发作时心前区疼痛伴后背部放射，伴心悸、大汗、乏力、头晕、胃部不适，持续约五分钟，服硝酸甘油可缓解。,体温：36.2 脉搏：59次/分呼吸：20次/分 血压：140/70mmHg体重：70kg 即刻血糖：7.2mmol空腹血糖：6.4mmol 餐后血糖：8.5mmol,护理查体,既往史：疾病史：既往高血压病史20年，血压最高可达150/95mmHg，口服替米沙坦60mg QD ，尼福达10mg QD ，现血压控制平稳；糖尿病史13年，诺和灵30R早12U晚12U，现血糖控制平稳。传染病史：无 预防接种：无手术外伤史：无 输血史：无药物过敏史：无 吸毒史：无个人史：吸烟 吸：20支/日*20年 戒烟：10年 饮酒：饮 不规律 戒酒：10年文化程度：中专 婚姻史：已婚 婚龄：30年家族史：母亲、兄妹均患高血压、糖尿病、心脏病,4、各项常规检查结果,感染四项血常规肝功、离子、肾功、心肌酶、血脂 均正常凝血尿常规CT 冠状动脉血管成像 影响诊断： 1.左主干、前降支近中段、回旋支近端及右冠散在混斑，对应官腔轻度狭窄； 2.前降支中段浅表型，心肌桥。超声检查结果：1.左方增大 2.二、三尖瓣反流（轻度） 3.主动脉瓣钙化伴反流（轻度）,各项常规检查结果,头颅 CT 影响诊断：颅脑CT未见明显异常电子胃镜检查报告 诊断：慢性浅表萎缩性胃炎伴隆起糜烂,5、治疗方案,静脉滴注： 0.9%NS 250ml QD 丹红注射液 40ml 0.9%NS 250ml QD 单硝酸异山梨酯注射液 20mg,治疗方案,口服药品：拜阿司匹林 100mg QD 替米沙坦片 20mg QD单硝酸异山梨酯片 40mg QD 硝苯地平缓释片 20mg QN瑞舒伐他汀钙片 10mg QN,6、护理诊断、护理目标及护理措施,护理诊断：（一）疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关（9月17日）护理目标 病人主诉疼痛程度减轻或消失。护理措施（1）休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。（2）饮食：起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清单饮食，提倡少量多餐。 （3）心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量,护理诊断、护理目标及护理措施,（4）疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密检查心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、发汗、恶心、呕吐等。（5）用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察胸痛变化情况，如服药后3-5分钟仍不缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次未能缓解者，应考虑ACS的可能，要及时报告医生。（6）减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因。保持排便通畅，切记用力排便，以免诱发心绞痛。调节饮食，禁烟酒。保持心境平和，改变焦虑易怒、争强好胜的性格等。（7）必要时吸氧评价 1 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月19日）,护理诊断、护理目标及护理措施,（二）活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 （9月17日）护理目标1、能叙述限制最大活动量的指标，参与制 定并遵循活动计划，活动过程中无并发症。2、主诉活动耐力增强。护理措施（1）评估活动受限程度：评估病人由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。,护理诊断、护理目标及护理措施,（2）制定活动计划：心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期的病人一般不需要卧床休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。根据病人的的活动能力制定合理的活动计划，鼓励病人的参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生症状为度，避免屏气和用力活动。 （3）观察与处理活动中不良不良发应：监测病人活动过程过程中有无心痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。评价 1 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月21日）,（三）潜在并发症：心肌梗死 （9月18日）护理目标1、 预防心肌梗死和死亡，延长生命。2、缓解症状/发作频率，提高生活质量。护理措施(1)气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖；洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病病人更是如此。冠心病较严重的病人应在他人帮助下进行洗澡。,护理诊断、护理目标及护理措施,护理诊断、护理目标及护理措施,（2）一般来说，要达到锻炼的目的，每周至少要有三次认真的体育锻炼，每次不少于20分钟，但也不宜超过50分钟。开始时要先活动一下身体，如举臂、伸腿等。锻炼结束时要做一些放松活动，不应立即停止活动，更不应锻炼后马上上床休息，否则容易引起头晕，对心脏不利。评价 1 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月23日）,护理诊断、护理目标及护理措施,（四）潜在并发症：低血糖 （9月18日）护理目标 预防低血糖的发生护理措施（1）加强预防 护士应充分了解使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随意更改降糖药物及其剂量；活动量增加时，要减少胰岛素的用量以及时加餐。容易在后半夜及清晨发生低血糖的病人，晚餐适当增加主食或蛋白质较高的食物。（2）症状的观测和血糖监测 观察病人有无低血糖的临床表现，尤其是服用胰岛素促泌剂和注射胰岛素的病人。,护理诊断、护理目标及护理措施,（3）急救护理 一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。同时了解低血糖发生的诱因，给予健康指导，以免再次发生。评价 1 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月23日）,护理诊断、护理目标及护理措施,（五）焦虑 与病人的病情发作、睡眠不满意有关 （9月21日）护理目标 病人的焦虑缓解，病情得到控制以及睡眠质量提高护理措施（1）环境方面：病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰。周围的设施要简单安全，最好能有专人陪护。（2）心理方面：密切观察躯体情况的变化并几录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理。以安慰、镇定病人的情绪。（3）监测体征：注意对生命体征的密切监测。,护理诊断、护理目标及护理措施,(4)饮食方面：还要调整饮食结构，加强营养物质的摄入，增加钙质食物的补充，以防骨折发生。(5)学会交流：平时运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康评价 2 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月24日）,健康指导,1.疾病知识指导 生活方式的改变是冠心病治疗的基础，应指导病人：改变不良生活方式 健康饮食控制体重减轻精神压力适量运动限制饮酒戒烟,健康指导,健康饮食,低胆固醇、低脂低盐低糖,多吃谷类水果、蔬菜家禽、鱼少吃猪肉、牛肉油炸食物蛋黄(一周三个),健康指导,控制体重,肥胖引起心脏负担加重，是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、中风等多种疾病的危险因素体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米)2 理想BMI：18.522.9 (kg/m2),健康指导,减少精神压力,精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高。持续的压力对健康带来损害缓解压力的办法： 拟定一天的计划 适应环境保持乐观的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐,健康指导,适量运动,目标：每周3-5次， 每次30分钟运动种类：有氧运动、伸展运动、增强肌肉的运动 有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动强度：安全最高心率 170-年龄,健康指导,控制血糖,2型糖尿病是心血管病的高危人群 2型糖尿病患者发生冠心病的危险性是非糖尿病患者的3-4倍因此，对糖尿病患者 控制血糖非常重要 控制血脂和血压同样重要，目标比非糖尿病患者更严格,健康指导,2. 用药指导 指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随时携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应在棕色瓶内存放在干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。3. 病情监测指导 教会病人以及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服硝酸甘油3次仍不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，以及时就医，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。告知病人应定期复查心电图、血压、血糖、肝功能等。,出院指导,1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急,出院指导,4、定期进行心电图、血糖、血压、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；5、