非结核分枝杆菌肺病

反复双肺感染原因待查,病情介绍,患者，刘，男性，74岁，以“咳嗽、咳脓痰、咯血9年，加重2周”为主诉于2012年7月16日入院。既往史：30年前行胃大部切除术，长期进食少，明显消瘦。,9年前出现咳嗽、咳黄色脓痰，偶伴咯血痰，为痰中带血丝或血块，平均每月1到2口，偶有午后发热，体温达37.5-38.5，就诊于肺科医院行胸部CT（具体不详），痰结核菌培养及涂片找抗酸杆菌均阴性，诊断“继发性肺结核，支气管扩张伴感染”，正规抗结核治疗9个月（具体不详）好转。2年来咯血较前增多，多时一天咯鲜血量约达100ml，较前频繁，仍咳嗽、咳黄色脓痰。反复就诊于肺科医院、省二人民医院及我院，胸部CT示“双肺支气管扩张伴感染，双肺陈旧性肺结核”，外院痰培养曾出现过铜绿假单胞菌2+到4+。,2011年6月22日患者症状加重住我院,2011年9月5日再次症状加重住我院，双下肺斑片状影增多,2012年4月29日再次症状加重住我院左舌叶、右中叶支扩周围炎症渗出影增多,每次住院均予静滴抗感染，纤支镜吸痰、肺泡灌洗，以及止血等治疗。曾使用过“头孢吡肟、阿莫西林舒巴坦、依替米星、帕尼培南倍他米隆、头孢甲肟、比阿培南、舒普深、哌拉西林他唑巴坦、异帕米星”等抗菌素。于我院住院期间均未培养出致病菌。此次入院2周前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰增多，咯鲜红色血丝痰，午后低热，体温升高达37.3-37.8，伴活动气促。查体主要左肺呼吸音弱，右中下肺少许湿性啰音。,2012年7月16日此次住院双肺炎症渗出影明显增多。,血常规WBC11.16109/l，N79.5。血沉75mm/h。痰涂片找抗酸杆菌、血抗结核抗体、PPD试验均阴性。动脉血气分析PH7.48 (FIO233),PO276.6 mmHg, PCO230.2mmHg，AB22.8mmol/l，SB 24.8mmol/l，BE0.4mmol/l。氧合指数232。T细胞结核斑点试验阳性,入院后先予比阿培南及异帕米星静滴抗感染。7月18日即请福州市结核病医院会诊，考虑肺结核或非结核分支杆菌肺病可能。,2012年7月19日进一步纤支镜检查治疗：左主支气管、左肺舌叶及下叶各段支气管明显充血水肿，部分粘膜肥厚，见大量淡黄色脓性分泌物，右肺支气管粘膜充血水肿较左肺轻，无粘膜肥厚，右下叶外侧段及中叶，可见较多淡黄色脓性分泌物，予取分泌物培养。在左肺下叶灌洗，灌洗液送涂片找抗酸杆菌、结核菌培养+药敏+菌型鉴定、结核抗体、结核DNA。在右肺下叶外侧段行毛刷涂片找抗酸杆菌。分别在右肺下叶外侧段及左肺下叶后段夹取组织块各一块，送病理。,镜下所见,左肺下叶大量淡黄色脓性分泌物,右肺下叶外侧段大量淡黄色脓性分泌物,左肺舌叶支气管粘膜明显充血水肿,7月19日行纤支镜后予改用左氧氟沙星及异帕米星静滴。灌洗液送涂片找抗酸杆菌，结核抗体、结核DNA均送福州市结核病医院结果均阴性。毛刷涂片找抗酸杆菌阴性。纤支镜吸取分泌物一般细菌及真菌培养未发现致病菌。7月23日克拉霉素0.5 bid口服。取活检病理结果提示慢性炎症。,2012年7月27日治疗后双肺炎症渗出影明显吸收减少,2012年8月9日右肺下叶炎症渗出影进一步减少,8月4日复查血沉50mm/h，血常规WBC6.52109/l，N69.5。纤支镜吸取分泌物及肺泡灌洗液结核菌培养20天后的口头报告阴性。8月13日患者就诊于福州市结核病医院，予服用利福布丁、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙星。,反复双肺感染原因,非结核分支杆菌肺病,非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)易感人群 不同人群对NTM 的易感性有差异。堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群可在免疫功能正常人群中感染，而免疫功能低下者如HIV 感染、肿瘤患者、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂者更为易感，并可引起播散性NTM 感染。慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞、矽肺、支气管扩张、肺囊性纤维化等更易患呼吸道非结核性分枝杆菌感染。,实验室检查,细菌学检查 对疑为NTM 肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定。如23 次培养为同一种NTM，即可诊断。对NTM 脑膜炎、血源性播散性NTM 患者可进行脑脊液、血液或骨髓培养。病理学检查 对皮肤软组织NTM 感染、NTM 淋巴结炎可进行活组织病理检查。NTM 淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上皮细胞及朗汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样坏死。分子生物学检查 选用NTM 的16S-23 SrDNA 基因间隔区序列(IGS)的PCR-限制性片段长度多态性(PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)分析，作NTM 菌种鉴定，比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。Mantoux 皮肤试验 结核分枝杆菌与NTM 有共同抗原，虽然PPD 皮试可产生交叉反应，但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的PPD-T 与NTM 的PPD-NTM 同时进行皮肤试验，NTM 患者对PPD-T 硬结直径一般不超过15mm。如PPD-NTM 皮试硬结直径比PPD-T 皮试大5mm 或25%以上，即可认为是NTM 感染。,影像学,病变多见于右上肺，显示浸润、空洞、结节、支气管扩张、纤维干酪和广泛纤维收缩等多种病变。空洞发生率高达80%，呈单发或多发，胞内分枝杆菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，周围渗出少。瘰疬分枝杆菌引起儿童的肺部病变，表现与原发型肺结核相似。MAIC 感染可表现为弥漫性播散性病灶。NTM 感染时，自病变初期到形成空洞常需24 年。此外，很少发生胸膜反应渗出。,诊断,非结核性分枝杆菌病的诊断有赖于临床、X 线和细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者为确诊的主要依据。根据2000 年中国非典型分枝杆菌病研讨会拟定的非结核分枝杆菌病诊断与处理指南意见，分述如下：1.NTM 感染 同时具有以下两项条件者可诊断为NTM 感染：PPD-NTM 皮肤试验阳性。缺乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。,2.NTM 病可疑者 具有以下条件之一者为NTM 病可疑者，须进行NTM 检查：经近规抗结核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者。标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者。标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同者。显微镜检查有异常的分枝杆菌。初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药。有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部感染。医源性或非医源性软组织损伤、手术后伤口长期不愈找不到原因者。,3.NTM 肺病 具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X 线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为NTM 肺病：痰NTM 培养3 次均为同一NTM 菌。痰NTM 培养2 次为同一NTM 菌，1 次痰涂片抗酸染色阳性。支气管灌洗液NTM 培养阳性。支气管肺活检物NTM培养阳性。肺活检见与NTM 病变相似的肉芽肿，痰NTM 培养1 次阳性。4.肺外NTM 病 有局部或伴全身症状，经检查有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，病变组织NTM 培养阳性，即可诊断。NTM 淋巴结炎应与其他细菌所致的化脓性淋巴结炎、结核性淋巴结炎、猫抓病、传染性单核细胞增多症等相鉴别，PPD-NTM