临床质量控制与评价

临床质量控制与评价标准,吴建斌,手术项目权限,根据山西省各级综合医院手术分类及批准权限规范结合口腔颌面外科具体情况，现将不同级别医院允许开展的手术项目界定如下,手术项目权限,二级医院：开展一,二,三类手术，以二三类手术为主三级医院：开展一,二,三,四类手术,以三四类手术为主(各级人员参加手术范围参照山西省各级综合医院手术分类及批准权限规范执行),管理制度,一般管理制度:医院管理要求建立的有关管理制度完善,如病案管理，质量控制，院内感染控制，仪器设备管理制度等。专科管理制度：相关医务人员分工与职责制定并严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作流程建立口腔器械消毒隔离制度从事较大难度的专科治疗，须具有专科医师证书或经过系统的专科医师培训建立质量控制制度，成立质控小组。,口腔病房手术质量评价标准,（一）唇腭裂,单侧唇裂：每侧唇高基本相等，唇红口嘴距相等，患侧鼻孔与健侧等大或略大，鼻翼无明显移位，而且手术时间选择36个月，全身大系统情况可耐受手术双侧唇裂：唇红口嘴距相等，行肌修复功能，无前庭沟过浅，手术应在6个月以上，无手术禁忌症。,（一）唇腭裂,腭裂：无穿孔，裂开，尽量关闭前分裂隙，语音有改善唇裂期：纠正唇部软组织畸形，复位鼻软骨，纠正鼻畸形腭裂期：改善腭咽闭合（腭咽肌瓣，咽后壁瓣，颊粘膜轴形瓣），修复穿孔,（二）整形手术，正颌手术,手术切口符合颌面部手术切口原则，建立正确的面型及咬合关系，正确手术设计，正确的术前术后准备，处理。术前术后充分与患者沟通，无牙损伤，无颌骨坏死，特别是术前术后影像资料，谈话记录要完整。,（三）良性肿瘤,软组织囊肿（瘘）：甲状管切除瘘管及中份舌骨，不产生副损伤，术后无复发颌骨囊肿：完整摘除囊肿，保留下牙槽神经和眶下神经，妥善处理与囊肿相关的牙齿（包括残根及在囊肿内牙齿），建立正确的囊肿引流，除非必要不产生口腔瘘，如果与上颌窦相通，尽量保留上颌窦粘膜，从侧鼻道引流,（三）良性肿瘤,上颌骨良性肿块：根据肿瘤位置及范围切除，保留无相关或关系不大的结构（如无关的牙齿，眶下板，眶下神经等），无复发，正确处理颌骨创面，防止面部因瘢痕收缩塌陷下颌骨良性肿瘤：完整摘除肿物，即刻行下颌骨重建，咬合关系良好，植物及骨质无坏死排出，骨源选择正确，术后无明显瘘管形成颈部良性肿瘤的摘除：切口隐蔽符合美容原则，保留重要结构（颈动脉，迷走神经，副神经），尽可能保留耳大神经,（四）恶性肿瘤,舌癌：应在肿块1.5cm处行扩大切除，行颈淋巴清扫，行舌口底颈部肿物联合切除，残余的舌应有较好的功能，尽可能做舌再造，恢复舌功能颊癌：应行颊部扩大切除，颊前份癌位于颊肌以上行扩大切除，在颊肌以下浸入脂肪间隙应洞穿切除，颊后份癌应行升支前份切除，同时应行重建，应切除腮腺下极和颈淋巴清扫，建议行腮腺切除，切除后行肌皮瓣修复,（四）恶性肿瘤,口底癌：应行颌颈联合根治，在下颌骨未破坏时可保留下颌骨下缘，作内侧皮质切除，如破坏应行下颌骨部分切除，如行双侧颈淋巴清扫，应保留相对较轻病变侧胸乳肌，颈内静脉和副神经腭癌：粘膜癌应行方块切除，侵入牙槽突应行全切除，侵入上颌窦应行扩大切除，破坏眶底应行扩大切除，中份癌应洞穿切除，软腭癌切除后应行功能重建,（四）恶性肿瘤,牙龈癌：应在病灶边缘1.5cm处扩大切除，根据TNM分期行同侧颈淋巴清扫，必要时连同上颌骨或下颌骨部分切除，如需下颌骨部分切除，可行安全缘骨移植，尽量保留生理功能唇癌：应行手术切除，切除应在肿块外0.51cm，应行唇部重建（根据缺损情况具体决定），一般不做选择性颈清，上下唇缺损1/2，则需做转移唇瓣修复,（四）恶性肿瘤,口咽癌：应行扩大切除+颈淋巴清扫，无口底瘘和咽瘘，术后形放疗皮肤癌：扩大切除，及时修复创面上颌窦癌：上颌骨全切，必要时行扩大切除，破坏上颌窦后壁应翼板切除，破坏内上份应行筛窦切除中央型颌骨癌：应行下颌骨扩大切除，孔孔，一侧或双侧下颌骨，应行颈淋巴清扫，如为上颌骨，则行上颌骨部分切除,（四）恶性肿瘤,肉瘤：颌面部肉瘤应行扩大切除，一般可做选择性切除，加用化疗和放疗恶性淋巴瘤：该病系全身病变，但对于局限病变可行切除加局部放疗化疗浆细胞肉瘤：应以化疗为主，局限性可手术后放疗，化疗中性死坏肉芽肿：以放化疗为主恶黑：广泛切除，颈淋巴清扫，综合治疗,（五）颈清标准,清扫范围之抗，（），区，尽量保留副神经，对于年轻患者，应尽量保留胸乳肌，应解剖保留面神经下颌缘支，保留膈神经，迷走神经，无乳糜漏，无皮瓣坏死，无颈清后颈部发生肿瘤转移,（六）植骨标准,选用合适的骨源，无植骨坏死，移位。植骨应有足够的高度和宽度，无术后植入物暴露,（七）皮瓣，肌皮瓣，骨肌皮瓣,较低发生坏死率，外形良好，尽可能恢复功能，恢复正常颌骨关系,（八）唾液腺疾病,腮腺损伤：吻合断裂面神经，结扎腮腺，重建导管和改道舌下腺囊肿：摘除舌下腺体，尽量摘除囊肿，无舌神经和颌下腺导管损伤，无大出血腮腺肿瘤：低度恶性肿瘤应保留未受累的神经，良性肿瘤应保留神经，如损伤应吻合，鳞癌，低分化粘表，未分化癌，乳突状囊腺癌，腺癌应同时行颈清,（九）三叉神经痛,手术中应对分离神经行多点，多层次注射;手术病例应选择在药物控制无效或产生较大副作用后进行，即周围支撕脱术或射频治疗，但要注意保护视神经,（十）外伤,外伤患者应尽快做出诊断，确定治疗先后顺序，防治并发症发生，先行大系统检查，再行口腔颌面部处理。尽可能保留重要组织和器官；准确做出判断是否输血输液，心电监护等特殊处理，尽可能关闭所有创口，检查有无重要组织损伤（面神经，腮腺），重要组织器官损伤要及时得到处理，如吻合，重建，摘除等，应得到专科医生的处理,（十一）骨折,应以坚持恢复病人咬合关系及面型双重标准颧上颌骨骨折：无咬合错乱，无明显颧点异常，无明显眼球内陷及眼球运动障碍，重建内眦外眦，尽量行坚强内固定下颌骨折：恢复咬合关系，恢复面型，陈旧性骨折术后行弹性牵引，尽量行坚强内固定,（十二）关节强直,解除强直关节，重建关节，正确处理咬合关系，正确处理面型，必要时要考虑颏部，升支手术，植骨等，无再强直发生,（十三）颞下颌关节疾病,正确诊断，确定病变类型，遵循颞下颌关节治疗原则，选用正确的治疗方法，注重患者的精神状态和心理，进行必要的心理辅导和支持。行关节病保守治疗，严重者可手术治疗（器质破坏阶段）,（十四）牙拔除术,确定拔除适应症和禁忌症，无明显副损伤（如伤及邻牙，下牙槽神经，进入上颌窦)，选用正确的拔除方法，操作轻巧，熟练，正确止血及术后处理,（十五）种植,种植体设计合理，无下牙