围绝经期激素治疗

围绝经治疗中若干问题,主要内容,围绝经期的问题激素治疗问题药物,流行病学,中国人口位居世界各国之首；据报告2005年人口统计年鉴，中国人口总数已达13亿，其中50岁以上女性人口占12.88%围绝经期和绝经后人口总数可达到1亿6千7百万 许多妇女的生命三分之一到四分之一时期是在绝经期度过的,围绝经期的问题,WHO将卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期称为围绝经期。“围绝经期综合征”是困扰这一年龄段很多妇女的问题，同时绝经后的长期低雌激素状态易诱发多种老年疾病。,围绝经期概念,围绝经期,12个月,绝经过渡期,绝经后期,最后一次月经,绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。,围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比7天）,绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。,Peking University Peoples Hospital,6,脑,眼睛,牙齿,血管运动,心脏,乳房,结肠,泌尿生殖道,骨,围绝经期,月经紊乱,骨质疏松,泌尿生殖道及皮肤萎缩,血脂改变,FMP,40岁,50岁,58岁以后,围绝经期症状及并发症,血管舒缩症状,绝经后一年,雌激素下降相关症状,血管舒缩症状主要表现为潮热、汗出自然绝经发生率50%,人工绝经更高反复出现面颈部、前胸后背部时间13分，历时15年,血管舒缩症状,雌激素下降相关症状,精神神经症激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中,精神神经症状,雌激素下降相关症状,阴道干涩性交困难性生活质量下降萎缩性阴道炎尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等,泌尿生殖道萎缩,睡眠障碍,失眠是女性衰老的信号之一更年期女性中有48%存在失眠,雌激素下降相关症状,记忆力下降,记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量 并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果 老年痴呆症,雌激素下降相关症状,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factorsduring menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238242,雌激素下降相关症状,抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重问题围绝经期抑郁症状发生率23.8抑郁症是导致自杀的主要的一个 主要诱因，所有自杀中的60%是抑 郁和精神分裂症造成的,抑郁症,更年期的长期后果,皮肤的改变骨骼系統 骨质流失、骨质疏松症 脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加心血管系统 血脂升高和心脑血管疾病中枢神经系统 记忆力减退 老年痴呆症,围绝经期治疗的策略,把握治疗的黄金期“时间窗”,更年期、特别是围绝经期是女性应把握好围绝经期治疗的“时间窗”！如果在窗口期及时治疗，不仅能缓解前面所述的各种困扰，如月经紊乱、情绪改变、泌尿生殖道萎缩等；还可预防更年期所带来的更为严重的长期后果！,把握“时间窗” ，围绝经期开始！,围绝经期治疗策略,预防保健：健康的生活方式；药物治疗：激素补充治疗（HRT）；,良好的生活方式,健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量总摄入能量的30%，总胆固醇300mg/天鱼，瘦肉减少盐的摄入控制体重减少总能量的摄入规律运动,围绝经期及绝经后药物治疗,一般治疗：心理安慰 镇静 抗抑郁药植物神经系统调节剂 谷维素肾上腺能受体激动剂 可乐定钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类激素补充治疗 （HT）,仅为对症治疗,针对根源解决问题,因此，围绝经期女性真正需要的是,原则及早开始补充（围绝经期开始）高品质的激素科学剂量,激素补充！,激素治疗,（Hormone replacement therapy，HRT）,激素治疗应用历史,上世纪60年代激素治疗(ET)的第一个高潮 70年代进入低谷：ET导致子宫内膜癌80年代第二个高潮：雌孕序贯治疗,激素治疗应用历史,2002年再次进入低谷：雌孕激素治疗可使心血管疾病、侵润性乳腺癌的风险增加“雌激素应用窗口”的理论逐渐形成,继续推荐临床使用HRT没有新的理由对HRT期限做强行限制没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用做出决策(个体化）老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一 (健康策略）,国际绝经学会的指南,Climacteric 2004; 7:333-7；Maturitas 2005；51：15-20,激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要 组成部分 对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道 问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施 有效预防绝经引起的骨丢失和各种骨质疏松症相 关骨折 个体化的激素治疗能改善性功能和生活质量,国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐 (2011),IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,围绝经期治疗方案选择原则,治疗方案选择原 则,围绝经期首选治疗 周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题,治疗方案选择原则,戊酸雌二醇片(补佳乐) 12mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d 连续应用,适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗,孕激素在激素治疗中的重要性,保护子宫内膜：绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予1014天,周期用药方案,周期复方制剂克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg芬吗通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期应用：戊酸雌二醇12mg或结合雌激素0.30.625mg/日，连续2128天，其中后1014天加用地屈孕酮1020mg或微粒化黄体酮200mg或安宫黄体酮4mg,治疗方案选择原则,适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者注意口服避孕药的禁忌症,激素治疗的药物选择,克龄蒙：独特的周期序贯,2mg 戊酸雌二醇：自然雌激素，安全可靠微粒化工艺，快速溶解，完全吸收酯化工艺，在体内平缓转变成 17- 雌二醇1mg 醋酸环丙孕酮保护子宫内膜，使月经周期规则CPA是有较强抗雄作用的孕激素,克龄蒙在围绝经期的应用,减少远期危害,预防骨质疏松症提供有益的脂代谢,克龄蒙提供规律的可预知的月经周期,Pharma research report 7927(Date on file at Schering AG).,克龄蒙提供有益的脂代谢,Maturitas. 1989;11:117-128.,* HDL-C ：high-density lipoprotein cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇,65例绝经后女性采用克龄蒙或安慰剂治疗2年并停药3个月的HDL-C *浓度变化情况,克龄蒙降低舒张压,Reproduction humatine et hormanes. 1994:7:3-8.,177例围绝经期及绝经后女性采用克龄蒙治疗12个月后的血压变化情况,替勃龙（ 7甲基-异炔诺酮）,绝经后期（停经1年）的女性方可使用； 代谢还需要更深入的研究； 含雌、孕、雄激素活性的甾体化合物 对乳腺的机理和临床表现还需更多的试验来证明； 对心血管的负面影响：降低HDL的能力高于LDL； 服用后较普遍的副作用：发胖？乳房胀痛？阴道分泌物大量增多？,安今益 全新连续联合HT产品,用法：每日1片，治疗应连续进行，中间不要间隔。每个包装含28天的治疗，一盒药服完后立即开始服用下一盒。 用药时间不受饮食影响，最好在每日同一时间服药。,含屈螺酮的安今益对有高血压的绝经妇女治疗后对血压的影响,Archer et al. Menopause 2005; 12: 716-727,收缩压,舒张压,雌二醇 1 mg (n = 15),安今益 (n = 15),Archer et al. Menopause 2005; 12: 716-727,*p 0.05 与基线期比较*p 0.001 与基线期比较对正常血压妇女不降低血压,平稳血压(安今益） 可显著降低心脑血管疾病的发生率,Collins R. Lancet 1990; 335:827,卒中发生率40 冠心病风险25,治疗剂量下的屈螺酮不刺激乳腺增生,（倍数）,刺激乳腺上皮增生的剂量,倍,Otto C et al. Endocrinology 2008;149: 3952-3959,不同孕激素和乳腺癌：P4和屈螺酮对T47Dco细胞中碱性磷酸酶酶活性的作用,Bray JD et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97 (4): 328-341,碱性磷酸酶活性 孕激素对T47D细胞活性的标记物 显示屈螺酮是最不可能与乳腺癌细胞形成配体的,配体浓度,屈螺酮,P4屈螺酮3-Keto左炔诺酮安宫黄体酮炔诺酮TMG,P4屈螺酮3-Keto左炔诺酮安宫黄体酮炔诺酮TMG,碱性磷酸酶活性（mOD/min）,新一代孕激素的出现如屈螺酮，其 抗盐皮质激素作用将孕激素的不良反应 最小化,随访,时间半年一年内容乳腺B超妇科检查、盆腔B超血糖、血脂骨密度血压肝肾功能体重、身高心理评估,安全性,发胖激素治疗不会增加体重子宫内膜癌激素治疗不会增加子宫内膜癌的风险乳腺癌激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌心血管病早期启动（绝经10年，60岁以前）激素治疗对于心血管疾病有益,安全性,国内外最新的激素补充治疗临床应用指南指出，HRT的安全性在很大程度上取决于年龄，小于60岁者安全性较高。就大多数妇女而言，如果在围绝经期开始HRT，在有明确指征的情况下，则潜在益处很多，风险很小。因此，围绝经期是女性补充激素最好的“时间窗”。,安全性,HRT应用时应遵循个体化原则，严格掌握适应证和禁忌证，注意用药前和用药过程中的定期监测，就可以把可能的风